Resumo Objectivo Investigar o papel do exame CT na prevenção do diagnóstico falhado de fracturas periarticulares e na assistência ao tratamento cirúrgico. Métodos Foi realizada uma revisão retrospectiva da gestão de pacientes com fracturas periarticulares internados no nosso hospital entre 2000 e 2008, comparando o diagnóstico das fracturas por radiografia com o por exame CT, e agrupando as operações pré-operatórias utilizando a reconstrução CT e a não reconstrução. Resultados A taxa de fuga do exame CT foi significativamente inferior à da radiografia; a excelente taxa de cirurgia reconstrutiva CT 3D foi superior à do grupo não reconstrutivo. Conclusão O exame CT tem vantagens significativas na prevenção de fracturas periarticulares perdidas e na orientação cirúrgica. A fim de evitar as consequências adversas da falta de diagnóstico, revimos o diagnóstico e tratamento de pacientes com fracturas periarticulares no nosso hospital de 2000 a 2008, revimos as radiografias do período e as imagens de TAC, e analisámo-las como se segue. Dados e métodos 1.1. Dados gerais Havia 326 casos neste grupo, dos quais 21 eram homens e 11 eram mulheres, sendo os mais velhos de 54 anos e os mais novos de 21 anos. Os locais de fractura foram seleccionados como joelho, fractura, fractura acetabular, fractura do calcanhar, articulação do cotovelo e outras fracturas periarticulares. Todos os pacientes foram radiografados no momento da admissão. À admissão, 204 casos foram diagnosticados por radiografias e 122 casos por TC. Vinte e oito casos falharam na admissão inicial, representando 8,5% dos doentes deste grupo. O local mais falhado foi a articulação do joelho, com 17 casos, representando 42% de todos os pacientes, seguido pela articulação da anca com 6 casos, e depois a articulação do tornozelo e do cotovelo. Todos os pacientes foram submetidos a cirurgia e 118 casos foram submetidos a reconstrução CT 3D antes do tratamento, enquanto os restantes não foram submetidos a reconstrução CT. 1.2, Métodos As áreas em torno do osso e articulação que facilmente falharam foram seleccionadas para o estudo, envolvendo principalmente o joelho, anca, tornozelo, cotovelo e calcanhar e articulações de garra. As fracturas que não foram detectadas desde o momento da admissão até ao final do tratamento inicial foram definidas como falhadas. Um total de 28 casos elegíveis foram divididos em dois grupos de pacientes que tinham radiografias e exames de TAC na admissão, e todos os pacientes tiveram confirmação pós-operatória de quaisquer falhas pré-operatórias. Os pacientes com fracturas periarticulares comuns do joelho e da anca foram seleccionados e divididos em dois grupos de acordo com a reconstrução pré-operatória de imagens de TC em 3D ou não, e o impacto da reconstrução em 3D na cirurgia foi comparado. Este grupo observou principalmente o grau de conformidade entre o plano pré-mão e a cirurgia propriamente dita, complicações, etc., e os dados relevantes foram processados estatisticamente. 1.3 Acompanhamento pós-operatório Todos os pacientes foram acompanhados após a cirurgia. O período de acompanhamento foi de 12-18 meses, com uma média de 14 meses. O acompanhamento centrou-se principalmente na taxa de detecção intra-operatória e complicações pós-operatórias, no grau de reposicionamento e no grau de fixação firme em pacientes que não tinham sido submetidos a um exame CT antes da cirurgia. 1.4 Avaliação da eficácia e métodos estatísticos A presença ou ausência de exames CT para além dos exames de raios X e a influência destes exames no diagnóstico de ambos os grupos. Os pacientes foram avaliados com base no tempo operatório, sangramento, complicações e recuperação funcional, e o diagnóstico e o resultado pós-operatório foram avaliados com ou sem TC. Os dados foram analisados através da verificação dos dados num desenho de grupo, e os dados foram analisados através da verificação X2 e da verificação da classificação dos dados, com um valor de 0,05. Resultados Dos 28 casos em falta, 24 casos (85,7%) foram diagnosticados por raio-X e 4 casos (14,3%) não foram detectados por TC. Houve uma diferença significativa de P < 0,05 entre os dois, ou seja, houve uma diferença no diagnóstico de fracturas periosteais entre o raio-X e a TC. O primeiro teve uma taxa de diagnósticos falhados muito mais elevada do que o segundo; 118 casos tiveram reconstrução pré-operatória de TC 3D, enquanto os restantes não tiveram reconstrução pré-operatória de TC 3D, e o planeamento pré-operatório e a taxa real de conformidade cirúrgica foi de 95% para o primeiro e 83% para o segundo. p > 0,05, indicando que não houve diferença significativa entre os dois em termos de tratamento cirúrgico adjuvante. Portanto, para além de um exame físico cuidadoso e radiografias de alta qualidade, deve procurar-se um exame mais profundo para fracturas complexas da região osteoarticular, e a TC pode basicamente satisfazer este requisito. A estrutura complexa da região osteoarticular, combinada com pequenas linhas de fractura ou blocos de fractura obscurecidos, facilita a não realização de um diagnóstico nas radiografias. As fracturas falhadas mais frequentemente são as fracturas coronais dos côndilos femorais (fracturas de Hoffa), fracturas da coluna posterior do planalto tibial, fracturas de POLIT do tornozelo, fracturas do acetábulo e fracturas do calcanhar. Macarini et al. realizaram radiografias e reconstruções multi-camadas de TC e 3D em 25 pacientes e mostraram uma concordância de 48% entre as radiografias e a TC. Outros estudiosos, analisando a imagem da pélvis, concluíram que a precisão diagnóstica das radiografias era de 66%, o que não era suficiente para fornecer uma base diagnóstica completamente fiável. No nosso grupo, falharam 28 casos. Dos 204 casos admitidos no hospital apenas por raio-X, 24 casos não foram detectados, uma taxa de 11,8%, o que está geralmente de acordo com as estatísticas habituais. A análise estatística deste grupo também mostrou uma diferença significativa entre os dois (p < 0,05 II. O papel da TC no diagnóstico das fracturas periarticulares As imagens de TC cortam as extremidades das fracturas em planos diferentes e depois mostram-nas localmente. Por conseguinte, não há problema de os fragmentos de fractura se esconderem uns aos outros. Se necessário, as imagens de TC podem também reconstruir o plano de corte em três dimensões e depois ver a fractura de diferentes ângulos, o que não só é claramente visível mas também realista, permitindo ao cirurgião ter uma compreensão abrangente do fim da fractura e fornecendo um bom plano pré-operatório para o tratamento cirúrgico da fractura. Chen Fangqing, Luo Congfeng et al. utilizaram o raio-X e a TC para diagnosticar as fracturas da coluna posterior do planalto tibial e confirmaram-nas por cirurgia, tendo verificado que as taxas de diagnóstico das fracturas foram de 89,6% e 100% para o raio-X e a TC, respectivamente. Neste grupo, a taxa de fracturas falhadas utilizando a TC foi de 3,3%, o que foi significativamente inferior às diagnosticadas apenas pelas radiografias. Liu Jun, Shao Ying et al. realizaram radiografias e exames CTA de rotina em 66 pacientes com lesões ósseas e articulares e demonstraram claramente a presença de fracturas aprisionadas, fracturas incompletas, fracturas lineares, pequenas fracturas de avulsão e o seu deslocamento em diferentes locais por técnicas 2D MPR e 3D VR em vistas transversais, coronais, sagitais, ou oblíquas arbitrárias. Com o rápido desenvolvimento da tecnologia informática, o advento da CT digital multicamadas e as suas poderosas vantagens e capacidades de pós-processamento abriram uma ampla perspectiva para o diagnóstico e tratamento de lesões ósseas e articulares. III. Vantagens da reconstrução por TC 3D na ajuda à cirurgia periarticular da fractura por TC seguida de reconstrução 3D permite ao operador ter uma compreensão mais abrangente da fractura e fornece orientações para o tratamento cirúrgico. A colocação da placa, a direcção dos parafusos e o reposicionamento do bloco fracturado podem ser todos simulados antes da cirurgia, estabelecendo as bases para todas as operações intra-operatórias. Wicky et al. efectuaram a reconstrução 3D com raios X e TAC em espiral em 42 pacientes com fracturas do planalto tibial e desenvolveram planos cirúrgicos para 22 deles. Na China, Hu Yanling e Jin Dan et al. realizaram o desenho cirúrgico virtual em oito casos de fractura acetabular, importaram os dados da fractura acetabular e da TC em formato dicom para o software Mimics, realizaram a segmentação da imagem, estabeleceram um modelo tridimensional da fractura, realizaram o reposicionamento virtual, construíram uma placa adequada, e seleccionaram a placa de comprimento adequado de acordo com a colocação da placa. Como resultado, o desenho cirúrgico virtual do método de fixação interna para as fracturas acetabulares coincidiu basicamente com a situação intra-operatória real. Neste grupo, houve duas fracturas acetabulares com fracturas graves. Para o desenho pré-operatório, realizámos a reconstrução CT 3D, seleccionámos a placa apropriada de acordo com os gráficos 3D, e realizámos um reposicionamento virtual do bloco de fracturas pré-operatórias, e a situação intra-operatória foi basicamente a mesma que a simulada. Contudo, as estatísticas não mostraram qualquer diferença significativa entre a reconstrução 3D pré-operatória do local da fractura e a operação cirúrgica simulada e aqueles sem a operação modelada (p > 0,05). Isto pode estar relacionado com o tamanho da pequena amostra. A verdadeira relação ainda precisa de ser mais estudada. IV. Diagnóstico e tratamento inadequado das fracturas periarticulares por TC Embora a TC tenha muitas vantagens sobre as radiografias no diagnóstico das fracturas periarticulares, porque a imagem apresentada pela TC é uma figura bidimensional, especialmente com a TC simples, também pode ocorrer um diagnóstico falhado se o plano da fractura estiver no plano digitalizado, e este estudo mostrou que ainda havia um diagnóstico falhado de 3,3% após o exame da TC, provavelmente porque o espaçamento das fatias durante o exame da TC Isto pode ser devido ao grande espaçamento entre as fatias e a pequena linha de fractura na tomografia computorizada. No nosso grupo, havia um paciente com uma facada lombar que já tinha sintomas neurológicos nos membros inferiores, mas não foi encontrada qualquer fractura no exame de raio-X e TAC, e subsequentemente, foi encontrada uma linha de fractura transversal na tuberosidade vertebral em exames posteriores de ressonância magnética. Portanto, a RM é viável para pacientes com uma elevada suspeita de fractura após a TC para reduzir a incidência de diagnósticos falhados. Em conclusão, as fracturas periarticulares, devido à especificidade do local da fractura e às limitações das radiografias, são frequentemente perdidas, enquanto que a TC não só reduz a incidência de falhas, como também fornece um bom guia para o planeamento pré-operatório da fractura. Portanto, a utilização adequada da TC nestas fracturas pode melhorar a taxa de diagnóstico e desempenhar um papel importante na melhoria da qualidade da cirurgia. No entanto, embora enfatizando a importância da TC no exame das fracturas periarticulares, é também importante compreender as limitações da TC na abordagem destes problemas, para que estas fracturas possam ser diagnosticadas e tratadas de forma mais completa.