Resumo Objectivo Investigar a utilização da hibridação cirúrgica no tratamento de doenças da aorta torácica envolvendo ramos supra-arquivais. Métodos Quarenta e três casos de hibridização cirúrgica foram analisados retrospectivamente de 1998 a 2008. Foi realizada uma angiografia pré-operatória do arco aórtico, e as lesões foram divididas em três grupos de acordo com o grau de envolvimento das artérias do ramo supra-aórtico, e foram aplicadas técnicas cirúrgicas para reconstruir as artérias supra-aórticas seguidas de reparação endoluminal da aorta torácica. Resultados O procedimento foi concluído com sucesso em todos os casos, com libertação bem sucedida do stented e uma incidência de 18,6% (8/43) de endoleaks do tipo I proximal após reparação endoluminal, sem sintomas de isquemia cerebral ou isquemia grave do membro superior. A taxa de patência de 5 anos de envolvimento dos enxertos vasculares foi de 82%. Conclusão A hibridização cirúrgica é actualmente um procedimento seguro e eficaz para lesões da aorta torácica envolvendo ramos supra-arquivais, com resultados a longo prazo a serem ainda mais observados.
Palavras-chave: aorta; cirurgia; stenting
Operação híbrida para tratar doenças da aorta torácica envolvendo o arco aórtico
JIA Xin, GUO Wei, LIU Xiao-ping, YIN Tai, XIONG Jiang, ZHANG Hong-peng, ZHANG Guo-hua, LIANG Fa-qi Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Geral PLA Pequim 100853, China
Autor correspondente: GUO Wei Email:[email protected]
Resumo Objectivo Investigar os tratamentos híbridos de doenças da aorta torácica envolvendo grandes vasos supraaórticos. Todos os casos foram divididos em três grupos, de acordo com o grau de envolvimento do arco aórtico. Os diferentes tipos de reconstrução cirúrgica de vasos supraaróticos foram primeiro submetidos em todos os casos e depois a reparação endovascular foi concluída. Os procedimentos híbridos foram bem sucedidos em todos os casos e a patência do bypass perioperacional foi de 100%. A taxa de endoleak tipo I a curto prazo foi de 18,6% (8/43). A patência acumulativa de 5 anos de enxerto de bypass foi de 82%. Conclusão Até agora, a operação híbrida é um procedimento seguro e eficaz para tratar complexos O resultado a longo prazo ainda precisa de mais provas.
Palavras-chave aorta; procedimentos cirúrgicos; stents
As doenças da aorta torácica, principalmente o aneurisma da aorta torácica (TAA) e a dissecção da aorta torácica (DTT), são doenças catastróficas que representam um grave risco para a saúde. Neste documento, analisámos retrospectivamente 43 casos de dissecção da aorta torácica envolvendo o arco aórtico que foram admitidos e operados no nosso centro de Dezembro de 1998 a Dezembro de 2008, na esperança de orientar o tratamento futuro.
Dados e métodos
Dados
O número total de casos neste grupo foi de 43, 33 homens e 10 mulheres, com uma idade média de 57,3 anos (30-81 anos). Houve 29 casos de TAD, incluindo 5 casos de Standford tipo A e 24 casos de coarctação de tipo B, e 14 casos de TAA. Doenças concomitantes incluídas: hipertensão em 37 casos, doença arterial coronária em 26 casos, enfarte do miocárdio em 9 casos, enfarte cerebral em 11 casos, insuficiência cardíaca crónica em 9 casos, doença pulmonar obstrutiva crónica em 13 casos e insuficiência renal crónica em 19 casos.
De acordo com a extensão do envolvimento das lesões no arco aórtico, estas podem ser divididas em três grupos: grupo A, lesões proximais ou inferiores a 15 mm da artéria subclávia esquerda, 20 casos; grupo B, lesões proximais ou inferiores a 15 mm da artéria carótida comum esquerda, 19 casos; grupo C, lesões proximais ou inferiores a 15 mm da artéria do tronco cefalobraquial, 4 casos.
Métodos
Avaliação pré-operatória e intra-operatória da perfusão cerebral: em todos os casos, a TC ou a RM do cérebro foi realizada pré-operatoriamente para compreender inicialmente se havia uma lesão intracraniana primária; foi realizada a imagem intra-operatória da aorta e dos ramos superiores do arco, seguida pela imagem selectiva das artérias carótidas e vertebrais bilaterais para avaliar a perfusão de toda a circulação cerebral. Foi também realizado um teste Matas para determinar o estado do tráfego de laço de Willis e para orientar o plano cirúrgico.
Reconstrução cirúrgica das artérias do ramo superior do arco.
Grupo A: Na maioria dos casos envolvendo a artéria subclávia esquerda, pode ser realizada uma reparação intraluminal directa sem reconstrução da artéria subclávia esquerda. Neste grupo, verificou-se que a artéria vertebral direita era delgada ou hipoplásica na avaliação arteriográfica cerebral. Para evitar possível isquemia cerebral, a artéria subclávia esquerda foi reconstruída cirurgicamente, seguida de reparação intraluminal da aorta torácica para cobrir a abertura da artéria subclávia esquerda. A artéria subclávia esquerda é reconstruída da seguinte forma: 1) bypass bilateral da artéria subclávia com ligadura proximal da artéria subclávia esquerda; 2) bypass lateral da artéria carótida comum esquerda – vaso artificial da artéria subclávia esquerda com ligadura proximal da artéria subclávia esquerda; 3) se a artéria subclávia esquerda for encontrada com comprimento suficiente intra-operatoriamente, a artéria subclávia esquerda directa… anastomose de ponta a ponta da artéria carótida comum esquerda.
Grupo B: A reconstrução cirúrgica da artéria carótida comum esquerda é realizada da seguinte forma: carótida comum direita – bypass artificial de vasos da artéria carótida comum esquerda; ou subclávia direita – bypass artificial de vasos da artéria carótida comum esquerda com ligadura da extremidade proximal da artéria carótida comum esquerda. A artéria subclávia esquerda foi tratada da mesma forma que o grupo A. A revascularização é concluída, seguida de reparação endoluminal da aorta torácica, cobrindo a abertura da artéria carótida comum esquerda.
Grupo C: A artéria do tronco cefalobraquial foi reconstruída ou preservada usando técnicas endoluminais, e a artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda foram reconstruídas usando técnicas cirúrgicas.
Todos os enxertos artificiais de vasos deste grupo foram seleccionados a partir de vasos com anel de apoio interno de PTFE de 8 mm de diâmetro GORETEX.
1.2.3 Exposição arterial e selecção de incisão: a artéria carótida comum foi exposta por uma incisão longitudinal ou transversal na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo do mesmo lado, ou a artéria subclávia foi exposta por uma incisão transversal na clavícula do mesmo lado.
1.2.4 Reparação endoluminal da aorta torácica: após a conclusão da revascularização arterial dos ramos do arco superior, realiza-se a reparação endoluminal da aorta torácica, ver literatura 1, 2.
1.2.5 Seguimento: Seguimento pela AIC aos 3, 6, 12 meses e anualmente a seguir, varrimento do arco supra-aórtico até à artéria iliofemoral para observar a morfologia do stent, trombose pseudoluminal, patência do enxerto artificial de vasos e endoleaks, bem como a ocorrência de complicações como a isquemia cerebral e a isquemia do membro superior.
Resultados
Todos os 20 pacientes do grupo A tiveram uma reconstrução bem sucedida da artéria subclávia esquerda, incluindo 9 pacientes que se submeteram a um bypass bypass bilateral de vasos artificiais laterais da artéria subclávia esquerda, 7 pacientes que se submeteram a uma artéria subclávia esquerda directa – artéria carótida comum esquerda e 4 pacientes que se submeteram a um bypass bilateral de vasos artificiais da artéria subclávia esquerda. 19 pacientes do grupo B tiveram uma reconstrução bem sucedida da artéria carótida comum esquerda. A artéria carótida comum esquerda foi reconstruída em todos os 19 pacientes do grupo B. A artéria carótida comum direita – bypass de vasos artificiais da carótida comum esquerda foi utilizada em todos os casos. 4 pacientes do grupo C tiveram a sua artéria do tronco cefalobraquial preservada ou reconstruída utilizando uma técnica endoluminal, seguida de reconstrução cirúrgica da artéria do ramo superior do arco. Todos os stents foram libertados com sucesso com um posicionamento preciso e uma taxa de sucesso técnico de 100%, sem mortes perioperatórias. A imagem DSA da aorta torácica foi realizada imediatamente após a operação. 8 casos de endoleaks de tipo I na área de ancoragem proximal do stent, com uma incidência de 18,6% (8/43), não foram tratados devido à pequena quantidade de endoleaks e foram acompanhados após a operação. Não ocorreu isquemia cerebral pós-operatória ou isquemia grave dos membros superiores.
Resultados do seguimento: 38 casos neste grupo foram seguidos, 5 casos foram perdidos, a taxa de seguimento foi de 11,6%, o tempo de seguimento variou de 1 mês a 84 meses, a média de 39,3 meses. 2 casos morreram subitamente durante o período de seguimento (14 meses e 34 meses), excluindo a ruptura do tumor; 3 casos morreram de ataque cardíaco agudo e 1 caso morreu de metástase do cancro gástrico. A taxa de patência acumulada de 5 anos de enxertos vasculares reconstruídos foi de 82%. Dos oito casos de endoleaks pós-operatórios precoces do tipo I, um caso foi perdido para seguimento, cinco casos desapareceram após 3 meses de seguimento, e dois casos tiveram uma segunda operação para endoleaks persistentes e crescimento contínuo de tumores no seguimento.
Discussão
A coarctação da aorta torácica e o aneurisma da aorta torácica são doenças muito agressivas da aorta com uma elevada taxa de mortalidade. O recente aparecimento da reparação aórtica endoluminal está a tornar-se a opção de tratamento preferida para esta doença devido à sua mínima invasividade e resultados recentes comprovados. A chave técnica para a reparação endoluminal é assegurar que existe uma zona de ancoragem adequada proximal ao vaso do stent, mas quando a lesão da aorta torácica envolve o arco aórtico, é um problema difícil preservar as artérias ramificadas acima do arco e assim evitar afectar o fornecimento normal de sangue ao cérebro e aos membros superiores.
A hibridação cirúrgica, ou seja, primeiro reconstruir a artéria supra-arco utilizando técnicas cirúrgicas para aumentar a zona de ancoragem proximal, e depois aplicar técnicas endoluminais para reparar a lesão da aorta torácica, pode bem resolver a contradição acima mencionada.3-5 O método de reconstrução da artéria subclávia esquerda no grupo A é preferível ao bypass artificial da artéria subclávia esquerda comum, seguido de auto A artéria vertebral é então ligada medialmente à artéria subclávia proximal esquerda. Se se verificar que a artéria subclávia proximal esquerda é suficientemente comprida, a artéria subclávia também pode ser transectada a partir da artéria vertebral e da extremidade proximal da artéria torácica interna esquerda, ligada proximalmente e invertida distalmente para realizar uma anastomose terminal com a artéria carótida comum esquerda. No grupo B, todos os casos foram tratados com um bypass de artéria carótida comum direita-esquerda, com a artéria carótida comum esquerda ligada proximalmente e o vaso artificial anastomosado de ponta a ponta com ambas as artérias carótidas comuns. O túnel artificial do vaso é normalmente utilizado como um túnel subcutâneo anterior do pescoço, que tem a vantagem de ser menos invasivo e mais fácil de aplicar, mas pode comprimir a traqueia e, devido à localização superficial do enxerto, afectar o aspecto do pescoço naqueles com pouca gordura subcutânea. Para ultrapassar estas desvantagens, pode também ser utilizado um túnel do espaço traqueal posterior, que é mais hemodinâmico mas mais invasivo do que o método anterior. no grupo C, a lesão era proximal ou inferior a 15 mm da artéria do tronco cefalobraquial. neste grupo, a artéria do tronco cefalobraquial foi preservada utilizando a técnica endoluminal e a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda foram reconstruídas utilizando técnicas cirúrgicas. Além disso, é também possível a reconstrução cirúrgica dos ramos superiores do arco da artéria do tronco cefalobraquial a partir da aorta ascendente. No entanto, esta abordagem requer uma incisão torácica mediana, com o consequente aumento do trauma cirúrgico e do risco perioperatório.
Neste grupo de casos houve uma incidência de 18,6% de fugas de endoleaks tipo I proximais, apesar da adição de uma zona de ancoragem proximal por hibridização cirúrgica. A principal causa foi a calcificação aórtica e tortuosidade na região do colo aneurismático proximal, resultando numa má aposição proximal do stent na aorta e consequentes vazamentos internos do tipo I. Na nossa opinião, a solução para este problema é aumentar a flexibilidade do corpo do stent, concebendo-o com vista a reduzir a incidência de fugas de endoleaks do tipo I proximal quanto mais flexível for. Além disso, o corpo do stent deve atravessar o mais possível o istmo do arco aórtico e libertar proximalmente, uma vez que o istmo aórtico é a área onde é mais provável que ocorram fugas de endoleaks do tipo I proximal. Se os endoleaks proximais não forem significativos, podem ser revistos no acompanhamento regular. Se se verificar que os endoleaks persistem e que o lúmen do aneurisma está a crescer, a reoperação deve ser considerada.