Visão geral
肺癌中一种相对少见的混合组织亚型
早期缺乏特异性表现，可有咳嗽、痰中带血或咯血、喘鸣、胸痛等症状
病因不明，与重度吸烟可能相关
手术是肺腺鳞癌的首选治疗方法，多采取综合治疗与个性化治疗相结合的方法
Definição
O carcinoma adenoescamoso do pulmão é um subtipo histológico de cancro do pulmão de células não pequenas, assim designado devido aos dois componentes de adenocarcinoma e carcinoma escamoso que podem ser observados ao microscópio.
De acordo com a classificação da OMS, o carcinoma adenoescamoso só pode ser diagnosticado se tiver componentes escamosos e adenocarcinomatosos, sendo que cada componente representa pelo menos 10% do tumor.
O carcinoma adenoescamoso do pulmão é um tumor agressivo e é geralmente considerado como tendo um pior prognóstico do que o adenocarcinoma e o carcinoma escamoso do pulmão. Recomenda-se a realização de testes genéticos devido à presença de alguns componentes do adenocarcinoma e à melhoria do prognóstico.
Estadiamento
Uma vez que o adenocarcinoma está presente no cancro do pulmão escamoso, este pode ser ainda mais tipificado de acordo com o estado dos genes controladores, etc. Isto pode ajudar no planeamento do tratamento e na avaliação do prognóstico.
Tipagem molecular
Os genes importantes relacionados com o desenvolvimento do cancro são designados por genes controladores. Atualmente, os principais genes controladores estudados no cancro do pulmão incluem EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK, MET, RET, KRAS, HER-2, etc.
A terapia dirigida contra as variantes dos genes controladores tornou-se gradualmente o principal tratamento do cancro do pulmão, tendo alcançado uma eficácia significativa.
常见分子分型
Carcinoma adenocarcinoma de pulmão EGFR-positivo: Este tipo pode geralmente ser tratado com medicamentos com alvo molecular, como os EGFR-TKIs (inibidores da tirosinase), incluindo gefitinib, erlotinib, erlotinib, ectinib, afatinib, daclatinib e ositinib, etc. A diretriz NCCN sublinha especialmente a importância do teste EGFR no carcinoma adenocarcinoma.
Carcinoma adenescamoso do pulmão ALK-positivo: estão geralmente disponíveis para este tipo de carcinoma fármacos com alvo molecular, como o alectinib, o crizotinib e o ceritinib.
Carcinoma adenoma adenoma de pulmão ROS1-positivo: para este tipo de carcinoma adenoma adenoma de pulmão estão geralmente disponíveis medicamentos com alvo molecular, como o crizotinib.
其他分子分型
Com os grandes avanços na investigação clínica sobre alvos genéticos de condutores raros, para além dos fenótipos moleculares comuns acima referidos, foram gradualmente propostos alguns fenótipos moleculares raros, como BRAF, NTRK, MET, RET, KRAS, HER-2 e outros genes.
Os doentes com carcinoma adenescamoso do pulmão avançado com mutação de salto do exão MET14 que não toleram a quimioterapia podem utilizar sevortinib.
Os doentes com cancro do pulmão escamoso avançado com mutação BRAF V600E positiva podem utilizar darafenib em combinação com trametinib.
A maioria dos medicamentos direccionados para os outros genes acima mencionados ainda está a ser explorada terapeuticamente e não foi aprovada para comercialização na China, ou não foi aprovada para indicações relativas ao adenocarcinoma escamoso do pulmão.
Estadiamento por local de ocorrência
O carcinoma adenoescamoso do pulmão pode ser classificado nos dois tipos seguintes, de acordo com o local de ocorrência do carcinoma adenoescamoso do pulmão.
Carcinoma adenoescamoso do pulmão do tipo central: o tumor ocorre no brônquio acima da abertura do brônquio segmentar, que é menos comum. Tem mais sintomas clínicos e a precisão da fibrobroncoscopia e da citologia da expetoração é maior, mas a dificuldade da cirurgia é frequentemente maior do que a do tipo periférico.
Carcinoma adenoescamoso do pulmão de tipo periférico: o tumor desenvolve-se no brônquio abaixo da abertura do brônquio segmentar, ou seja, desde o brônquio subsegmentar até aos alvéolos.
Incidência
O carcinoma adenoescamoso do pulmão é relativamente raro, pelo que há falta de dados epidemiológicos fidedignos, o estudo atual baseia-se num pequeno número de amostras e os seus resultados variam um pouco, sendo os dados seguintes apenas para referência científica.
O carcinoma adenoescamoso do pulmão é relativamente raro e representa apenas 0,6% a 2,3% de todos os cancros do pulmão.
Alguns estudos mostram que os doentes com carcinoma adenoescamoso do pulmão ocorrem preferencialmente em adultos, com uma idade média de 69 anos, uma proporção ligeiramente superior de homens (53,8%) do que de mulheres (46,2%), e a localização preferencial é o lobo superior do pulmão direito e o lobo superior do pulmão esquerdo, com uma proporção de 34,1% e 28,7%, respetivamente.
Foco em
Acerca do diagnóstico
O carcinoma adenoescamoso do pulmão é diagnosticado principalmente por exame patológico citológico ou histológico. O diagnóstico pré-operatório é extremamente difícil; o exame patológico de espécimes brutos ressecados cirurgicamente é o meio mais eficaz de diagnóstico do carcinoma adenoescamoso.
Sobre o tratamento e o prognóstico
O tratamento do carcinoma adenoescamoso do pulmão deve ser decidido de acordo com a condição física do doente, a tipagem molecular, o estadiamento e outros factores, adoptando geralmente um modelo de tratamento integrado multidisciplinar.
Ⅰ期和Ⅱ期
A ressecção cirúrgica radical é o principal método de tratamento, e alguns doentes necessitam de quimioterapia adjuvante pós-operatória ou de terapia dirigida. Para os doentes que não podem ser submetidos a cirurgia, a radioterapia radical ± quimioterapia é a opção de tratamento.
Os estádios I e II pertencem à fase inicial e, após tratamento ativo e normalizado, a maioria dos doentes pode obter uma esperança de vida natural normal.
Ⅲ期和Ⅳ期
O carcinoma adenoescamoso do pulmão em estádio III pertence ao estádio localmente avançado, alguns doentes ainda têm a oportunidade de tratamento cirúrgico e, após a cirurgia, complementada com quimioterapia, radioterapia, terapia direccionada e outros tratamentos abrangentes, podem ainda obter um melhor efeito de tratamento, prolongar ainda mais o período de sobrevivência dos doentes e melhorar a qualidade de vida.
Os doentes inoperáveis em fase III, bem como os doentes em fase IV, através de terapia orientada, radioterapia e imunoterapia e outros tratamentos integrados, podem também conseguir obter uma longa sobrevivência e melhorar a qualidade de vida.
Causas
Causas
A etiologia do carcinoma adenoescamoso do pulmão não é diferente da do cancro do pulmão, que ainda não é completamente clara. Do ponto de vista do cancro do pulmão, pode estar relacionada com os seguintes factores
Tabagismo e tabagismo passivo
O tabagismo pesado a longo prazo é o fator causal mais importante do cancro do pulmão. Quanto maior for a quantidade de tabaco, maior for a duração do tabagismo e mais jovem for a idade em que se começa a fumar, maior é o risco de cancro do pulmão.
O tabagismo passivo é também um fator de risco para o cancro do pulmão e ocorre principalmente nas mulheres.
A prevalência do cancro do pulmão pode ser reduzida quando os fumadores deixam de fumar.
Exposição profissional
As substâncias cancerígenas, como o amianto, o crómio, o níquel, o cobre, o estanho, o arsénio e as substâncias radioactivas, estão presentes no ambiente de trabalho.
A exposição a longo prazo às substâncias cancerígenas acima referidas pode levar a um aumento do risco de cancro do pulmão.
Poluição atmosférica
Poluição exterior: gases de escape industriais, gases de escape de automóveis, nevoeiro, etc., que contêm substâncias cancerígenas identificadas pela Organização Mundial de Saúde como substâncias cancerígenas de classe A.
Poluição do microambiente interior: fuligem da queima de carvão em interiores, fumo de óleo de cozinha, carcinogéneos libertados por materiais de decoração de interiores, etc.
Dieta e atividade física
Alguns estudos mostram que a baixa ingestão de frutas e legumes na idade adulta está associada a um risco elevado de cancro do pulmão.
As pessoas com baixos níveis séricos de beta-caroteno têm um risco elevado de cancro do pulmão.
Alguns estudos demonstraram que a atividade física prolongada, moderada a vigorosa, reduz o risco de cancro do pulmão em 13 a 30 por cento.
Factores radioactivos
Pedras naturais que contêm elementos radioactivos como o rádon, como o granito, a areia dos tijolos, o cimento e o gesso. As partículas radioactivas que se decompõem a partir do rádon podem causar danos por radiação no sistema respiratório humano, conduzindo ao cancro do pulmão.
A radiação ionizante em doses elevadas é também um fator causal do cancro do pulmão.
Hereditariedade e genes
Agregação familiar: existe agregação familiar entre os doentes com cancro do pulmão. Se houver doentes com cancro do pulmão ou outros tumores malignos na família, os seus familiares têm um risco acrescido de desenvolver cancro do pulmão.
Mutação genética: as anomalias na estrutura e na função dos genes, como o gene de mutação EGFR e o gene de fusão ALK, estão intimamente relacionadas com o desenvolvimento do cancro do pulmão.
Outros factores
A American Cancer Society enumera a tuberculose como um dos factores de desenvolvimento do cancro do pulmão. O risco de cancro do pulmão em doentes com tuberculose é 10 vezes superior ao da população normal e o principal tipo histológico é o adenocarcinoma.
Certas doenças pulmonares crónicas, como a doença pulmonar obstrutiva crónica, a tuberculose, a fibrose pulmonar idiopática, a esclerodermia, as infecções virais e as toxinas fúngicas (aflatoxinas), podem também estar associadas ao desenvolvimento de cancro do pulmão.
Patogénese
A etiologia do carcinoma adenoescamoso do pulmão ainda não está completamente esclarecida.
Ao nível dos transcritos, o carcinoma adenescamoso do pulmão não é apenas uma simples mistura de dois componentes tecidulares, o carcinoma escamoso e o adenocarcinoma, mas tem características moleculares únicas, como a diferenciação neuroendócrina e a abertura preferencial das vias de proliferação da quinase regulada por sinal extracelular.
Este pode ser o mecanismo molecular do carcinoma adenoescamoso, que é clinicamente agressivo e propenso a metástases precoces.
Sintomas
Os sintomas do carcinoma adenoescamoso do pulmão não são significativamente diferentes dos de outros tipos de cancro do pulmão, e não é possível determinar o tipo específico de cancro do pulmão pelos sintomas.
A fase inicial geralmente não apresenta sintomas óbvios, e os sintomas só aparecem depois de a doença ter evoluído para uma determinada fase, e os sintomas estão relacionados com o local do tumor, tamanho, tipo, se invade ou comprime os órgãos adjacentes e se tem metástases.
Lembrete especial: O carcinoma adenoescamoso do pulmão é um tipo de cancro do pulmão que só pode ser confirmado por exame patológico, sendo geralmente difícil identificá-lo pelos sintomas, pelo que se seguem os sintomas que aparecem frequentemente em doentes com cancro do pulmão. Para obter sintomas mais detalhados, consulte a leitura de Cancro do pulmão.
Sintomas primários
Os principais sintomas são tosse, expetoração, hemoptise, dispneia, febre, e alguns doentes podem apresentar perda de peso, fadiga e pieira.
Sintomas de compressão invasiva
Os sintomas de invasão externa e de compressão referem-se aos sintomas causados pela invasão do tumor primário e pela compressão dos órgãos e estruturas adjacentes. Manifesta-se principalmente como rouquidão, disfagia e outros sintomas, e alguns pacientes podem causar síndromes clínicas, como síndrome de obstrução da veia cava superior, síndrome de Horner, síndrome de Pancoast e outras síndromes clínicas.
Sintomas metastáticos à distância
Os sintomas metastáticos referem-se aos sintomas causados por metástases do tumor à distância. O mais comum é a metástase cerebral, seguida de metástase óssea, metástase hepática, etc.
Síndrome paraneoplásico
Cerca de 10% a 20% dos doentes com cancro do pulmão podem apresentar alguns sintomas e sinais raros não causados por invasão direta ou metástases do tumor, mas uma série de manifestações causadas por anomalias endócrinas ectópicas, anomalias metabólicas ósseas e articulares, perturbações da condução neuromuscular, etc., que são designadas por síndrome paraneoplásica ou síndrome paraneoplásica.
A ocorrência da síndrome paraneoplásica não se correlaciona necessariamente de forma positiva com a extensão das lesões tumorais e, por vezes, pode preceder o diagnóstico clínico de cancro do pulmão.
Consulta
A consulta médica para o carcinoma adenoescamoso do pulmão não é significativamente diferente da consulta médica para outros tipos de cancro do pulmão.
Departamento de Medicina
Cirurgia torácica
Consulte o Departamento de Cirurgia Torácica se forem detectados nódulos ou lesões que ocupam espaço nos pulmões em exames imagiológicos do tórax (raio X, TAC do tórax, etc.) durante um exame físico de rotina ou outros testes.
Oncologia médica
Os doentes diagnosticados com carcinoma adenoescamoso do pulmão podem optar por um tratamento medicamentoso, como quimioterapia, terapia dirigida e imunoterapia, no Departamento de Oncologia Médica.
Preparação para o tratamento médico
Consulta: Registo, preparação de documentos, perguntas frequentes
Dicas para a consulta
Pode ser necessário efetuar uma radiografia do tórax ou uma TAC. Evite usar vestuário metálico, como camisas com botões, blusas com lantejoulas e vestidos com fecho de correr.
Lista de controlo de preparação
症状清单
Preste especial atenção à altura do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Tem tosse com expetoração e há quanto tempo?
Há sangue na expetoração?
Sente aperto no peito e falta de ar há muito tempo?
Tem fadiga e perda de peso inexplicável?
病史清单
Fuma, há quanto tempo e quantos cigarros por dia?
Há antecedentes familiares de cancro do pulmão ou de outros tumores malignos?
Existem outras doenças, como hipertensão arterial, diabetes, doenças cardíacas, tuberculose, etc.?
Tem alergia a medicamentos ou alimentos?
检查清单
Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser levados ao médico
Exames especializados: relatório patológico da biópsia pulmonar, relatório de radiografia ou TAC do tórax, marcadores tumorais.
Exames laboratoriais: análise de sangue de rotina, análise de urina de rotina, análise de fezes de rotina, análise bioquímica do sangue.
Outros exames: ressonância magnética (MRI), PET-CT.
Diagnóstico
O diagnóstico do carcinoma adenoescamoso do pulmão pode ser dividido em diagnóstico qualitativo e diagnóstico de estadiamento.
Diagnóstico qualitativo: geralmente, é necessário obter amostras citológicas ou histológicas e, em seguida, realizar o exame patológico, que é o “padrão ouro” para confirmar o diagnóstico.
Diagnóstico de estadiamento: com a ajuda de TAC, ultra-sons, ressonância magnética, cintilografia óssea, PET-CT e outros exames imagiológicos, a fase clínica do doente pode ser avaliada de forma abrangente, de modo a julgar preliminarmente a gravidade do estado do doente e fornecer uma base para a formulação de planos de tratamento subsequentes.
Exame patológico
O exame patológico é o “padrão de ouro” para determinar o diagnóstico do cancro do pulmão escamoso, enquanto o exame imuno-histoquímico e o exame de biologia molecular podem ajudar a determinar o estadiamento molecular do cancro do pulmão escamoso.
Exame citológico
As fontes de amostras citológicas incluem principalmente a broncoscopia, o líquido da cavidade plasmática, a aspiração com agulha fina, a expetoração e a lavagem brônquica.
De acordo com as características morfológicas das amostras citológicas e os resultados da coloração imunocitoquímica (ICC), as amostras citológicas podem ser diagnosticadas com precisão, tipificadas e a origem das células pode ser determinada.
Exame histológico
A morfologia (coloração HE de rotina) e a histomorfologia esclarecem o cancro do pulmão de células pequenas e o cancro do pulmão de células não pequenas.
O cancro do pulmão de células não pequenas requer uma clarificação adicional do adenocarcinoma do pulmão, do cancro do pulmão escamoso e do cancro do pulmão adenoescamoso, sendo necessário recorrer à imuno-histoquímica para auxiliar o diagnóstico, quando necessário.
免疫组化标记
Os marcadores imuno-histoquímicos são importantes métodos de diagnóstico adjuvantes para o cancro do pulmão adenoescamoso.
Os marcadores P63 e TTF1 podem ser utilizados para distinguir entre os componentes escamoso (P63-positivo) e adenocarcinoma (TTF1-positivo). No caso de TTF1-negativo, o NapsinA ajuda no diagnóstico do componente de adenocarcinoma.
Lembrete especial] No relatório patológico, a expressão de um determinado índice imuno-histoquímico (positivo) é geralmente representada por “+”, quanto mais “+”, maior o grau de expressão, o que pode ser mais útil para ajudar no diagnóstico, e o número máximo de “+” é três. “.
特殊染色检查
Quando o patologista suspeita que o tumor envolve a pleura, pode ser necessária uma coloração especial das fibras elásticas para auxiliar o diagnóstico.
Testes biológicos moleculares
Os testes de mutações genéticas podem determinar a tipagem molecular dos genes condutores do adenocarcinoma escamoso do pulmão e fornecer uma base para a tomada de decisões para o planeamento subsequente do tratamento.
常规检测
Os testes de biologia molecular para EGFR, ALK e ROS1 são recomendados por rotina para doentes com adenocarcinoma escamoso do pulmão, independentemente do estádio do diagnóstico.
Para os doentes com carcinoma adenoescamoso do pulmão avançado, recomenda-se o teste dos genes EGFR, ALK, ROS1, c-MET, BRAFV600E, KRAS, HER-2, RET, NTRK, etc.
耐药监测
No caso de doentes resistentes ao inibidor da tirosina quinase do EGFR (EGFR-TKI), recomenda-se a realização de uma biópsia secundária para o teste EGFR T790M de resistência secundária.
Nos doentes em que o tecido não está disponível, o ADN tumoral circulante no plasma (ctDNA) pode ser utilizado para o teste EGFR T790M.
Quando as análises ao sangue são negativas, os doentes devem ser aconselhados a efetuar análises aos tecidos para esclarecer o estado da mutação EGFR T790M e orientar a escolha da aplicação da terapêutica EGFR-TKI de terceira geração.
Exames imagiológicos
Os métodos de imagiologia habitualmente utilizados para o carcinoma adenoescamoso do pulmão incluem a radiografia do tórax, a tomografia computorizada (TC), a ecografia, a ressonância magnética (RM), a imagiologia óssea (também conhecida como cintilografia óssea), a tomografia por emissão de positrões (PET), etc.
A imagiologia permite um estadiamento exato do tumor, para que possa ser administrado um tratamento preciso.
Exame radiológico
As radiografias frontais e laterais do tórax, que não podem fornecer pormenores como a extensão da invasão tumoral e o aumento dos gânglios linfáticos, são frequentemente utilizadas como exame físico geral.
Exame de TC
Este é o método de imagiologia mais utilizado para o diagnóstico, estadiamento clínico e observação do seguimento do carcinoma adenescamoso do pulmão.
A TC do tórax e do abdómen pode determinar com precisão a amplitude de invasão do tumor primário, as metástases nos gânglios linfáticos mediastínicos e a existência de metástases tumorais em órgãos abdominais importantes (por exemplo, glândulas supra-renais, fígado, gânglios linfáticos retroperitoneais, etc.).
Na ausência de contra-indicações, os médicos podem recomendar a realização de um exame melhorado para um melhor diagnóstico.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A RMN melhorada do cérebro é utilizada como um importante teste de estadiamento antes do estadiamento pré-operatório ou primário dos tumores do pulmão.
É importante na identificação do adenocarcinoma microinvasivo dos gânglios linfáticos, do adenocarcinoma in situ e do adenocarcinoma infiltrante; é também habitualmente utilizada para avaliar a eficácia da quimioterapia e dos fármacos dirigidos.
Em circunstâncias especiais, pode ser utilizada para determinar a invasão da parede torácica ou do mediastino e mostrar a relação entre o tumor do sulco suprapulmonar e o nervo do plexo braquial e os vasos sanguíneos.
Exame PET-CT
O exame PET-CT de corpo inteiro pode melhorar ainda mais a precisão do diagnóstico de estadiamento do carcinoma adenoescamoso do pulmão. No entanto, é relativamente dispendioso.
Exame ósseo
A imagiologia óssea de corpo inteiro é um exame de rotina para excluir metástases ósseas, com elevada sensibilidade mas baixa especificidade.
Quando são detectadas metástases ósseas suspeitas na imagiologia óssea de corpo inteiro, recomenda-se geralmente a adição de um exame de RMN para um diagnóstico claro.
Ultrassonografia
A ultrassonografia dos gânglios linfáticos cervicais e supraclaviculares bilaterais pode compensar a insuficiência do exame físico e do exame de TC na determinação de metástases linfonodais nesta área.
A biópsia por punção dos gânglios linfáticos suspeitos de metástases pode ser realizada e pode ser feito um diagnóstico patológico adicional.
Exame laboratorial
O carcinoma adenoescamoso do pulmão geralmente não possui testes laboratoriais específicos, semelhantes a outros tipos de câncer de pulmão, e é usado principalmente para diagnóstico auxiliar preliminar e diagnóstico diferencial.
O exame serológico, especialmente a deteção de marcadores tumorais, é útil para o diagnóstico auxiliar do cancro do pulmão, a determinação da eficácia terapêutica e a monitorização do seguimento.
O antigénio carcinoembrionário sérico (CEA) é geralmente utilizado como o principal marcador do cancro do pulmão (principalmente adenocarcinoma do pulmão e cancro do pulmão escamoso), e o nível sérico está correlacionado com o grau de infiltração do cancro do pulmão e a presença de metástases pleurais, e quanto mais elevado for o nível de CEA, mais tardio é o estádio clínico.
Estadiamento
O estadiamento do cancro do pulmão escamoso segue os critérios de estadiamento do cancro do pulmão, e o estadiamento do cancro do pulmão escamoso é útil para a formulação do plano de tratamento, a avaliação da eficácia terapêutica e o julgamento do prognóstico.
Estadiamento TNM
Atualmente, o estadiamento TNM do cancro do pulmão é um sistema de estadiamento desenvolvido conjuntamente pela União Internacional contra o Cancro (UICC) e pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC), que se baseia principalmente nos três elementos T, N e M. O sistema de estadiamento TNM baseia-se nos três elementos seguintes
T: representa a extensão do tumor primário, referindo-se principalmente ao tamanho dos focos do tumor primário e ao grau de extravasamento.
N: representa a situação das metástases linfonodais regionais, incluindo o número de metástases e a extensão regional.
M: representa a situação de metástases à distância, o que significa principalmente que as células cancerosas também estão presentes noutros órgãos.
Lembrete: o TNM é seguido de números árabes; quanto maior for o número, mais grave é a doença.
Estadiamento geral
De acordo com os diferentes estadios TNM, é finalmente determinado o estadio global total (agrupamento de prognóstico) do doente, que é indicado pelas letras romanas I, II, III e IV.
Estadiamento geral Estadiamento TNM
Estadio 0 TisN0M0
Estadio 0
TisN0M0
Estádio IA TisN0M0
Estádio ⅠA
T1N0M0
ⅠB período T2aN0M0
ⅠB período
T2aN0M0
ⅡA fase T2bN0M0
ⅡA fase
T2bN0M0
ⅡB fase T1a~cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0
Fase IIB
T1a～cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0
Fase IIIA T1a～cN2M0T2a～bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0
Estádio IIIA
T1a～cN2M0T2a～bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0
Fase IIIB T1a～cN3M0T2a～bN3M0T3N2M0T4N2M0
Fase IIIB
T1a～cN3M0T2a～bN3M0T3N2M0T4N2M0
Estádio IIICT3N3M0T4N3M0
Fase IIIC
肺腺鳞癌的治疗一般采取多学科综合治疗（MDT）与个体化治疗相结合的原则。
根据患者的身体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向，采取多学科综合治疗的模式。
T3N3M0T4N3M0
Fase IVAQualquer T, qualquer N, M1a～b
Fase IVA
Qualquer T, qualquer N, M1a～b
手术治疗
Fase IVB Qualquer T, qualquer N, M1c
Fase IVB
Qualquer T, qualquer N, M1c
Diagnóstico diferencial
术后治疗
O carcinoma adenoescamoso do pulmão é o diagnóstico final após confirmação patológica, mas pode por vezes ser confundido com outras doenças pulmonares antes da confirmação do diagnóstico, sendo necessária a diferenciação.
Diferenciação de outros subtipos de cancro do pulmão
Semelhanças: No exame anatomopatológico, quando o carcinoma adenoescamoso de pulmão é pouco diferenciado, as características histológicas são semelhantes às do carcinoma escamoso pouco diferenciado de pulmão ou adenocarcinoma ou carcinoma sarcomatóide.
Diferenças: Alguns carcinomas adenoescamosos pouco diferenciados têm de ser distinguidos dos carcinomas escamosos pouco diferenciados, dos adenocarcinomas e dos carcinomas sarcomatóides com a ajuda da imunohistoquímica.
完全切除的ⅠB期肺腺鳞癌患者，不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗。
但有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、气腔内播散、姑息性切除］推荐进行术后辅助化疗。
EGFR突变阳性的患者，可考虑应用奥希替尼辅助治疗。
Diferenciação entre primário e metastático
Embora o mesmo componente de adenocarcinoma ou de carcinoma escamoso esteja presente, o carcinoma adenoescamoso metastático também pode ser formado a partir de adenocarcinomas do esófago, da tiroide, da próstata e gastrointestinais que tenham metastizado para os pulmões.
Semelhanças: Todos os tumores dos pulmões apresentam a morfologia do carcinoma adenoescamoso.
Diferenças: O cancro primário do pulmão e o cancro metastático têm de ser identificados através da combinação de índices imuno-histoquímicos como TTF1, NapsinA, TG, PSA, PAP e vilina.
Tratamento
Objetivo do tratamento
辅助化疗
Através da aplicação planeada de cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia molecular orientada e imunoterapia, etc., com vista a prolongar ao máximo o tempo de sobrevivência dos doentes, aumentar a taxa de sobrevivência, controlar a progressão do tumor e melhorar a qualidade de vida dos doentes.
Princípios de tratamento
辅助靶向治疗
Lembrete especial] O carcinoma adenoescamoso do pulmão é raro, não existe um plano de tratamento autorizado e unificado, referindo-se geralmente à estratégia global de tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas, mas o efeito da radioterapia e da quimioterapia é mais fraco.
辅助免疫治疗
Estádio I
O carcinoma adenoescamoso do pulmão no estádio I, que pode ser dividido em estádio IA e estádio IB, deve ser ressecado preferencialmente por cirurgia radical e, se os doentes não forem adequados para cirurgia, pode optar-se pela radioterapia.
Doentes adequados para cirurgia
Existem principalmente as seguintes opções de tratamento cirúrgico, que devem ser determinadas de acordo com as condições específicas dos doentes.
Lobectomia anatómica + dissecção dos gânglios linfáticos mediastínicos hilares.
Lobectomia anatómica + dissecção dos gânglios linfáticos mediastínicos hilares com técnicas minimamente invasivas (toracoscópica, assistida por robô).
A reoperação é recomendada para os doentes em estádio I com margens positivas e a radioterapia combinada pós-operatória é recomendada para os doentes que não podem ser reabertos por qualquer motivo.
No caso de ressecção cirúrgica incompleta, como nos doentes no estádio I com margens positivas, recomenda-se geralmente a reoperação e, nos doentes que não podem ser reabertos por qualquer motivo, recomenda-se a radioterapia combinada pós-operatória.
Se for conseguida uma ressecção cirúrgica completa, estão disponíveis as seguintes opções de tratamento de seguimento, dependendo das circunstâncias:
N0～1的情况
Estadio IA: Os doentes com carcinoma adenoescamoso do pulmão no estadio IA completamente ressecado não são recomendados para aplicar rotineiramente quimioterapia adjuvante pós-operatória, radioterapia e terapia com fármacos direcionados.
Estádio ⅠB
Pacientes que não são adequados para cirurgia
N2的情况
Para doentes com comorbilidades médicas graves, idade avançada, recusa de cirurgia e outras contra-indicações à cirurgia, pode ser realizada radioterapia estereotáxica (SBRT/SABR).
手术切除+辅助化疗±术后放疗。
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
Estadio II
新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。
靶向治疗
Para o carcinoma adenoescamoso do pulmão no estádio II, é preferível a ressecção cirúrgica radical ou a radioterapia radical se o doente não for adequado para cirurgia.
免疫治疗
Doentes adequados para cirurgia
A escolha da operação é a mesma que no estádio I. No entanto, recomenda-se a reoperação para os doentes no estádio II com margens positivas e recomenda-se a radioterapia pós-operatória para os doentes que não podem ser submetidos a reoperação por qualquer motivo.
定义
Para os doentes com cancro do pulmão adenoescamoso em estádio II completamente ressecado, recomenda-se 4 ciclos de quimioterapia adjuvante pós-operatória com um regime de dois fármacos contendo platina.
Recomenda-se que a quimioterapia adjuvante seja iniciada quando o estado físico do doente voltar basicamente ao normal após a cirurgia, normalmente 4-6 semanas após a cirurgia, e a última recomendação é de não mais de 3 meses após a cirurgia.
Os doentes com carcinoma adenescamoso do pulmão em estádio II com teste positivo para EGFR após a cirurgia podem considerar a aplicação de oxitinib ou ectinib após a quimioterapia adjuvante.
Os doentes com carcinoma adenescamoso do pulmão em estádio II com teste negativo para genes controladores após a cirurgia, como a expressão positiva de PD-L1 (≥1%), podem ser tratados com atirizumab adjuvante após quimioterapia à base de platina.
治疗方案
Doentes que não são adequados para cirurgia
若患者身体素质较好，如PS 0～1分，则推荐首选治疗为根治性同步化放疗。
若同步放化疗后无疾病进展，可考虑加用度伐利尤单抗维持治疗。
同步化疗方案：依托泊苷+顺铂；长春瑞滨+顺铂；培美曲塞+顺铂或卡铂；紫杉醇类+顺铂或卡铂
Para os doentes com comorbilidades médicas graves, idade avançada, recusa de cirurgia e outras contra-indicações à cirurgia, existem várias opções de tratamento principais, que têm de ser adaptadas à situação específica do doente.
若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗。
序贯化疗方案：长春瑞滨+顺铂；紫杉醇+顺铂或卡铂；培美曲塞+顺铂或卡铂。
建议行化疗2～4个周期评估后再行放疗。
Radioterapia seguida de quimioterapia com um regime de dois fármacos contendo platina.
Radioterapia simultânea: radioterapia conformada tridimensional ou radioterapia conformada de intensidade modulada + quimioterapia.
Estádio III
O carcinoma adenoescamoso do pulmão em estádio III, incluindo os estádios IIIA, IIIB e IIIC, divide-se em duas categorias, ressecável e irressecável, consoante o tumor tenha ou não possibilidade de ressecção cirúrgica.
Tratamento de doentes com categoria ressecável
A categoria ressecável do estádio III refere-se a alguns doentes com estádio IIIA e IIIC. De acordo com os gânglios linfáticos regionais (N), podem ser divididos em dois casos, N0 a 1 e N2.
免疫药物
Para os doentes com T3 a 4N1 ou T4N0 no estádio III, estão disponíveis as seguintes opções de tratamento:
PD-L1检测
Cirurgia + quimioterapia adjuvante.
Terapia neoadjuvante ± radioterapia + cirurgia.
Para o estádio N2 com um único grupo de gânglios linfáticos mediastínicos aumentados e <3 cm de diâmetro, ou dois grupos de gânglios linfáticos mediastínicos aumentados sem fusão e que se espera que sejam completamente ressecados, estão disponíveis as seguintes opções de tratamento:
Para os doentes com metástases linfonodais N2 em vários locais que também prevêem uma possível ressecção completa, estão disponíveis as seguintes opções de tratamento:
EGFR敏感基因突变
Os doentes com carcinoma adenescamoso do pulmão em estádio III, após cirurgia radical, podem ser tratados com terapêutica adjuvante com ositinib ou ecliptinib após a cirurgia se o teste patológico for positivo para a mutação EGFR.
Doentes com carcinoma adenoescamoso do pulmão em estádio III, após cirurgia radical, se o gene condutor for negativo. Se a expressão de PD-L1 for positiva (≥1%), o tratamento adjuvante com atirizumab pode ser administrado após quimioterapia à base de platina.
Tratamento de doentes na categoria irressecável
Os estadios IIIA, IIIB e IIIC irressecáveis são definidos principalmente como tendo as seguintes evidências de patologia imagiológica ou linfonodal.
Múltiplas metástases nos gânglios linfáticos mediastínicos ipsilaterais numa grande massa ou metástases em várias estações (IIIA: T1-2N2 ou IIIB: T3-4N2).
ALK 融合基因阳性
Metástases nos gânglios linfáticos hilares e mediastinais contralaterais, ou metástases nos gânglios linfáticos diagonais ou supraclaviculares ipsilaterais e contralaterais (IIIB: T1-2N3; IIIC: T3-4N3).
A lesão invadiu o coração, a aorta e o esófago (IIIA: T4N0-1).
Radioterapia radical síncrona
ROS1融合基因阳性
Radioterapia sequencial
Se o doente estiver em mau estado físico, como PS 0-2, pode ser considerada a radioterapia isolada (radioterapia conformada 3D) ou a radioterapia sequencial + quimioterapia.
其他基因阳性
Estadio IV
Antes de iniciar o tratamento para os doentes com carcinoma adenescamoso do pulmão em estádio IV, devem ser obtidos tecidos tumorais para o teste de mutações genéticas, tais como EGFR, ALK e ROS1, etc., e a estratégia de tratamento correspondente deve ser decidida de acordo com o estado do gene condutor acima referido.
Gene condutor negativo
Para os doentes com genes controladores negativos, os regimes de dois fármacos contendo platina são o regime padrão de quimioterapia de primeira linha e podem ser combinados com terapia anti-vascular, como o bevacizumab ou a proteína inibidora do endotélio vascular, para além da quimioterapia.
A quimioterapia com dois fármacos contendo platina baseada em inibidores do ponto de controlo imunitário em combinação com pemetrexedo é recomendada para doentes com condições adequadas.
Os inibidores do ponto de controlo imunitário habitualmente utilizados incluem o pembrolizumab, o karelizumab, o sindilizumab, o tirilizumab, o atelizumab e o sugilizumab.
O teste de expressão de PD-L1 é geralmente necessário quando se utilizam inibidores do ponto de controlo imunitário.
Para doentes com expressão PD-L1 positiva (≥1%), o pembrolizumab, por exemplo, pode ser utilizado como agente único, mas o benefício é mais pronunciado em doentes com expressão PD-L1 elevada (≥50%).
寡转移
Para os doentes com expressão elevada de PD-L1 (≥ 50%), o atelizumab pode ser utilizado como agente único.
Gene condutor positivo
[Sugestão] Para mais informações, ver o termo cancro do pulmão EGFR-positivo.
广泛转移
Os EGFR-TKIs são recomendados e estão disponíveis ositinib, gefitinib, erlotinib, ectinib, afatinib e amitinib.
O ositinib é preferencialmente recomendado para doentes com metástases cerebrais.
Para os doentes com mutações não clássicas, como G719X, L861Q, S768I, o afatinib é recomendado em primeiro lugar.
Para os doentes com mutações do gene sensível ao EGFR detetadas no decurso da quimioterapia já iniciada na primeira linha, recomenda-se a mudança para EGFR-TKIs após a conclusão da quimioterapia convencional (incluindo a terapia de manutenção), ou o início da terapia direcionada após a interrupção da quimioterapia.
【Dicas】 Para mais informações, consulte o termo cancro do pulmão ALK-positivo.
Escolha entre alectinib, ceritinib, enzatinib, crizotinib e buxtitinib.
Nos doentes com gene de fusão ALK positivo durante o curso da quimioterapia já iniciada na primeira linha, recomenda-se que a quimioterapia convencional possa ser completada, incluindo a mudança para a terapia-alvo após a terapia de manutenção ou o início da terapia-alvo após a interrupção da quimioterapia.
Para mais informações, ver o termo ROS1 fusion lung cancer (cancro do pulmão com fusão ROS1).
Recomenda-se o crizotinib e pode também ser administrada quimioterapia com dois agentes contendo platina ou quimioterapia com dois agentes contendo platina + bevacizumab.
Medicamentos relacionados com o gene
MET14 Sevortinib
MET14
Sevortinib
BRAF V600 Darafenib em associação com trametinib
BRAF V600
Darafenib em associação com trametinib
NTRK Entrectinib larotrectinib
NTRK
Entrectinib (Entrectinib) larotrectinib
RET Selpercatinib (Selpercatinib)
RET
Selpercatinib (Selpercatinib)
A maioria dos fármacos dirigidos contra os genes acima referidos não está aprovada para comercialização na China ou não está aprovada para as indicações do carcinoma adenescamoso do pulmão, pelo que os doentes podem optar por participar em ensaios clínicos ou adotar um regime de tratamento com gene condutor negativo.
Tratamento de metástases à distância
A maioria dos doentes com cancro do pulmão adenoescamoso em estádio IV tem metástases à distância, que podem ser divididas em oligometástases (apenas algumas lesões metastáticas à distância) e metástases extensas (várias lesões metastáticas à distância ao mesmo tempo).
Para os doentes com oligometástases, após um tratamento sistémico eficaz, a utilização de radioterapia, cirurgia e outros tratamentos locais pode prolongar ainda mais a sobrevivência dos doentes.
Para metástases cerebrais ou supra-renais: tratamento local agressivo, incluindo a ressecção cirúrgica de metástases cerebrais ou supra-renais, ou radioterapia convencional/SBRT para metástases cerebrais ou supra-renais, combinada com terapêutica sistémica, conforme adequado.
Metástases ósseas: receber radioterapia em combinação com bifosfonatos. Recomenda-se a cirurgia das metástases mais radioterapia para doentes com metástases ósseas que suportam peso, combinada com terapêutica sistémica, conforme indicado.
Para os doentes com metástases extensas de carcinoma adenoescamoso do pulmão, o tratamento das oligometástases é geralmente referido e complementado por um tratamento paliativo, com o objetivo de aliviar os sintomas, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida.
O tratamento paliativo inclui a realização de cirurgia paliativa, quimioterapia, radioterapia, terapia endócrina, terapia dirigida, imunoterapia e outros meios que possam aliviar os sintomas do doente, como o tratamento para o alívio da dor.
Prognóstico
Cura
Atualmente, o carcinoma adenoescamoso do pulmão não pode ser completamente curado e, para avaliar a sobrevivência dos doentes, são geralmente utilizadas estatísticas como a taxa de sobrevivência a 5 anos.
Taxa de sobrevivência
Devido ao pequeno número de casos de cancro do pulmão escamoso, não existem dados oficiais sobre a sobrevivência, mas, em geral, o cancro do pulmão escamoso é mais maligno e tem um pior prognóstico.
Alguns estudos demonstraram que as taxas de sobrevivência a 5 anos dos doentes com adenocarcinoma escamoso do pulmão, adenocarcinoma e carcinoma escamoso são de 6%-22%, 38%-49% e 39%-46%, respetivamente, e que o prognóstico dos doentes com adenocarcinoma escamoso do pulmão é significativamente pior do que o do adenocarcinoma e do carcinoma escamoso.
Um estudo de dados nacionais[5] mostrou que as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos dos doentes com adenocarcinoma escamoso do pulmão eram de 72,9%, 23,3% e 9,0%, respetivamente.
Lembrete especial.
O tempo de sobrevivência global dos doentes com cancro pode ser aproximadamente previsto pela taxa de sobrevivência a 5 anos, que se refere à proporção de doentes que sobrevivem durante mais de 5 anos após o tumor ter sido submetido a vários tratamentos abrangentes.
As estatísticas das taxas de sobrevivência de 1, 3 e 5 anos destinam-se apenas à investigação clínica e não representam o período de sobrevivência específico de um indivíduo. O período de sobrevivência individual de um doente tem de ser determinado por uma combinação de factores, pelo que se recomenda a consulta do médico consultor.
Factores de prognóstico
Os factores de prognóstico são factores que têm um impacto na sobrevivência global e na qualidade de vida do doente.
Foi demonstrado que as metástases à distância, a infiltração neurológica e o estadiamento tardio são factores que estão associados a um pior prognóstico em doentes com doença adenoescamosa pulmonar [13]. A dissecção sistemática dos gânglios linfáticos melhora significativamente o tempo de sobrevivência dos doentes com adenocarcinoma escamoso do pulmão.
Rotina diária
A rotina diária do adenocarcinoma escamoso do pulmão não é significativamente diferente da de outros tipos de cancro do pulmão. Ter sido submetido a tratamentos como a cirurgia, a radioterapia ou a quimioterapia não significa que se possa baixar a guarda, e uma gestão diária ativa e rigorosa pode ajudar os doentes a ultrapassar melhor o cancro.
Gestão diária
Adaptação mental e emocional
A boa disposição e a boa mentalidade não podem ser substituídas por medicamentos.
Após o diagnóstico, os doentes podem desenvolver um sentimento de medo, receando a dor, o abandono e a morte. Com o encorajamento e a ajuda dos médicos, da família e dos amigos, os doentes devem libertar-se do medo o mais rapidamente possível, encarar a doença com frontalidade, seguir ativamente os conselhos médicos e ter uma atitude otimista em relação ao prognóstico.
Os familiares devem prestar atenção à escuta do coração do doente, melhorar a tolerância psicológica do doente e aliviar os sintomas de ansiedade.
Recomenda-se que a família do doente dê apoio para que o doente possa enfrentar a cirurgia e outros tratamentos de forma positiva e com uma boa mentalidade.
Durante o período entre tratamentos e após o tratamento, os familiares são aconselhados a encorajar o doente a fazer trabalhos e tarefas domésticas que estejam dentro das suas capacidades para se reintegrar no seu papel social.
Estilo de vida saudável
参考文献
[1]
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肺癌诊疗指南（2022年版）.
[2]
中国临床肿瘤学会（CSCO）. 非小细胞肺癌诊疗指南2022[M]. 北京：人民卫生出版社，2022.
[3]
中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版） [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(23) : 1706-1740.
[4]
杨天宇, 盛仁明, 娄晓莉, 等. 老年人肺腺鳞癌临床病理特征分析 [J] . 中华老年医学杂志, 2022, 41(5) : 555-559.
[5]
周生余, 薛奇, 应建明, 等. 肺腺鳞癌的临床病理和分子生物学特征及其预后影响因素分析 [J] . 中华肿瘤杂志,2019,41 (1): 50-55.
[6]
吴熙, 李峻岭, 陈舒兰,等. 72例肺腺鳞癌临床病理特点和预后因素分析[J]. 中国肺癌杂志, 2016, 19(10):6.
[7]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[8]
李乐之，路潜. 外科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[9]
Wang T, Zhou J, Wang Y, et al. Clinicopathological characteristics and prognosis of resectable lung adenosquamous carcinoma: a population-based study of the SEER database [published correction appears in Jpn J Clin Oncol. 2022 Sep 20;:]. Jpn J Clin Oncol. 2022;52(10):1191-1200. doi:10.1093/jjco/hyac096
[10]
Maeda H, Matsumura A, Kawabata T, et al. Adenosquamous carcinoma of the lung: surgical results as compared with squamous cell and adenocarcinoma cases. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(2):357–361.
[11]
赵文君, 王旭, 马克威. 肺腺鳞癌研究进展 [J] . 中华肿瘤杂志,2017,39 (4): 241-244.
[12]
于甬华，陈延条，孙菊杰，等. 23例肺腺鳞癌姑息术后放化疗的价值[J]. 中国肿瘤临床与康复，1999, 6(1):50-51.
[13]
刘智华，潘纯国，徐建华，等. 139例肺腺鳞癌的预后因素分析[J]. 中国实用医药，2012, 7(35):7-10.