Visão geral
A ptose é a incapacidade parcial ou total de levantar a pálpebra superior para obscurecer parte ou a totalidade da pupila, devido a função incompleta ou perdida do músculo elevador, ou outras causas.
Classificação da ptose
1. a ptose congénita, que representa cerca de 80% de todas as classificações, é causada por anomalias no desenvolvimento do músculo aponeurose do elevador, resultando no seu enfraquecimento ou mesmo perda de função;
2. ptosis adquirida, que é causada pela paralisia do nervo motoneurotico ou miasténia gravis;
3. a ptose pseudopelvica é uma condição em que a pálpebra superior está com aparência de queda, mas a função do músculo elevador é normal num exame objectivo e a verdadeira posição da pálpebra superior é normal, normalmente devido à frouxidão da pele da pálpebra superior, falta de suporte da pálpebra superior e blefaroespasmo idiopático.
Sintomas de ptose
(i) Congénito: frequentemente bilateral, mas nem sempre simétrico de ambos os lados.
②Acquired: na maioria das vezes há um historial de doença associada ou outros sintomas, por exemplo paralisia do nervo actínico pode estar associada a outra paralisia muscular extra-ocular; historial de trauma do músculo elevador; lesão do nervo simpático com síndrome de Horner; a ptose devida à miastenia gravis caracteriza-se pela leveza matinal e peso nocturno, que é significativamente reduzido após a injecção de neostigmina.
É frequentemente devido à fraqueza do baço e qi e incapacidade de levantar as pálpebras, ou à fraqueza do baço e estômago, falta de transformação da água e do grão, deficiência de essência e sangue, perda de harmonia nas veias e colaterais, abertura da pele e dos casais, e perda de calor nas pálpebras devido à falta de dotação, falha do fogo vital, deficiência do baço e do yang, ou perda de nutrição das pálpebras devido a traumatismos nas pálpebras e perda de harmonia entre o Ying e o Wei. É caracterizada pela ptose da pálpebra superior em um ou ambos os olhos. Em casos ligeiros, a metade superior da pálpebra cobre o olho negro e a pupila, enquanto que em casos graves, a pálpebra superior cobre o olho negro e não pode ser aberta. Em casos graves, isto pode levar à dificuldade de engolir, ver um ou dois olhos, estar acamado e em estado crítico.
Causas e sintomas da ptose
(i) Congénito. A maioria dos casos deve-se a hipoplasia ou deficiência do músculo elevador, ou a um defeito no nervo que inerva o músculo elevador. É uma malformação congénita do desenvolvimento, na sua maioria bilateral, por vezes unilateral, e pode ser autossomal dominante ou recessiva. Está muitas vezes associado a movimento ocular ascendente deficiente. Em pacientes com ptose bilateral mais pronunciada, a pele da pálpebra é lisa, fina e sem rugas. Se a pupila é obscurecida pela pálpebra, o paciente tenta ultrapassar a deficiência visual apertando o músculo frontal, criando rugas horizontais profundas da pele que puxam as sobrancelhas para cima numa projecção em forma de arco, elevando assim a margem superior da pálpebra, ou o paciente inclina a cabeça para ver.
(ii) Adquirido. As quatro causas são traumáticas, neurogénicas, miogénicas e mecânicas. As causas miogénicas são mais frequentemente causadas pela miastenia gravis.
1. ptose paraolítica: É causada pela paralisia do nervo oculomotor. É sobretudo unilateral e é frequentemente combinado com a paralisia de outros músculos extra-oculares ou intra-oculares inervados pelo nervo motoneurotico.
2. ptose simpática: É causada por disfunção do músculo Müller ou por lesão do nervo simpático cervical; neste último caso, é acompanhada por estreitamento pupilar ipsilateral, inversão do olho, ruborização do rosto e ausência de transpiração.
3. ptose miogénica: É mais frequentemente observada na miastenia gravis e está frequentemente associada à fadiga generalizada dos músculos aleatórios. Contudo, há também casos em que a ptose aparece apenas nos músculos extraoculares e não progride para outros músculos ao longo do tempo. Este tipo de ptose caracteriza-se por melhoria com repouso, agravamento imediato com olhos transitórios contínuos, leve pela manhã e pesado pela tarde, e alívio temporário após injecção subcutânea ou intramuscular de neostigmina 0,3-1,5mg durante 15-30 minutos.
4.Other
(1) Lesão traumática ao nervo motoneurotico ou músculo elevador, músculo Müller, pode causar ptose traumática.
(2) Distúrbios da própria pálpebra, tais como tracoma grave e tumores na pálpebra, que aumentam o peso da pálpebra e provocam a ptose mecânica.
(3) Pseudo-epicanthalmoplegia pode ser causada por anoftemia, microftalmia, atrofia do globo ocular e várias causas de redução da gordura orbital ou do conteúdo orbital.
(c) ptose histérica. Isto é causado por histeria, com súbita queda de ambas as tampas superiores ou com dilatação pupilar histérica, e por vezes a compressão do nervo supraorbital pode provocar o desaparecimento repentino da queda.
(iv) movimentos combinados das pálpebras inusitados: refere-se aos movimentos das pálpebras associados aos movimentos da mandíbula, facial e ocular
1. Marcus Gunn – mandíbula: Uma associação anormal congénita entre o núcleo acumbente e o núcleo motor do nervo trigémeo, resultando num movimento articular do músculo pterigóides externo e do músculo elevador.
2. fenómeno Martin Amat, outrora conhecido como fenómeno anti-Marcus Gunn: movimentos articulares anormais ocorrem após a recuperação regenerativa dos danos do nervo facial, com contracção do orbicularis oculi durante o movimento dos músculos faciais inferiores e fecho das pálpebras.
3. movimentos combinados da pálpebra superior ocorrem com danos no nervo ocular dinâmico.
Exame pré-operatório para a ptose
Num indivíduo normal, a margem superior da tampa cobre 2 mm da córnea superior e a largura média da fissura da tampa é de aproximadamente 7,5 mm. Para estimar a função do músculo elevador, a posição da margem superior da tampa pode ser determinada quando o olho está a olhar extremamente para cima e para baixo, respectivamente, desde que a contracção do músculo frontalis seja contrariada. Em indivíduos normais, a diferença deve ser superior a 8 mm. Se a diferença for inferior a 4mm anterior a posterior, isto indica uma insuficiência grave do músculo elevador.
Tratamento da ptose
O principal objectivo é evitar a perda de visão e melhorar a aparência e deve ser tratado para a causa. A ptose congénita deve ser corrigida com cirurgia precoce. Em particular, deve procurar-se a cirurgia precoce se o aluno estiver obscurecido por uma ptose unilateral para evitar o desenvolvimento da ambliopia. Para a ptose miogénica ou paralítica, trifosfato de adenosina, vitamina B1 ou neostigmina podem ser utilizados para melhorar a função muscular. A cirurgia deve então ser cuidadosamente considerada quando o tratamento prolongado tiver falhado.
As opções cirúrgicas para a ptose incluem.
(i) Fortalecimento do músculo elevador, por exemplo, encurtando ou migrando o músculo anterior.
(2) Aumentar a fissura da tampa com a ajuda de tracção a partir do músculo frontalis ou músculo recto superior. A escolha da cirurgia pode ser baseada na condição e na força de cada músculo.
Destaques da correcção da ptose da tampa superior
Comparação da cirurgia de correcção da ptose da tampa superior
1. escolher um bom procedimento cirúrgico: uma suspensão frontalis flap stop down é adequada para qualquer tipo de ptose, especialmente para pacientes com ptose grave, mas o músculo frontalis do paciente deve estar funcionalmente presente. Na ptose ligeira a moderada, a elevação da tampa superior pode ser corrigida através do encurtamento do músculo elevador.
2. ajustar a altura da fissura da tampa: Independentemente do método utilizado para corrigir a ptose, a altura da fissura da tampa deve ser ajustada. Se for demasiado larga, a exposição pós-operatória à ceratite será grave, e se for demasiado estreita, a correcção será insatisfatória.
Ao utilizar o batente frontalis para suspensão de transferência para baixo, todo o batente frontalis que é descascado e moldado (incluindo a parte que é transferida para a tampa superior) retém uma boa contracção, que é a base para uma cirurgia bem sucedida.
4. a posição da placa da tampa deve ser apropriada: independentemente do método utilizado, os três pontos de fixação na placa da tampa devem estar no lugar certo, uma vez que um ponto demasiado baixo da linha média resultará num levantamento excessivo da tampa superior e a formação de um “olho triangular”, demasiado alto resultará num levantamento insuficiente da tampa superior e numa correcção insatisfatória da ptose.
5. após a correcção da ptose unilateral, o lado saudável deve ser transformado numa pálpebra dupla de modo a que ambos os lados sejam basicamente simétricos.
6. antes da cirurgia, o paciente deve ser cuidadosamente examinado para se fazer um bom diagnóstico diferencial. Escolher o método cirúrgico apropriado.
Finalidade da cirurgia da ptose
Os objectivos fundamentais da cirurgia da ptose são levantar a tampa superior inclinada, restaurar a altura normal da fissura da tampa, expor a pupila, alargar o campo de visão, prevenir a ambliopia, corrigir a forma anormal e melhorar a aparência facial. Em suma, é importante alcançar tanto a restauração funcional como os objectivos cosméticos.
Resultados pós-operatórios necessários para a ptose
O resultado correctivo pós-operatório ideal e perfeito deve ter o seguinte.
(1) Morfologicamente: a ptose é corrigida, com coordenação simétrica da prega pesada da tampa em ambos os lados, a altura e largura da fissura da tampa, a forma da margem da tampa e a distância entre as margens das sobrancelhas.
②Functionally: os movimentos normais de abertura e fecho das pálpebras e movimentos transitórios são mantidos, os movimentos das pálpebras são coordenados quando o olho se move para todos os lados, e a fissura da pálpebra fecha bem durante o sono.
(iii) Complicações: na medida do possível, sem complicações tais como estrabismo, diplopia ou olhos de coelho.
ptose da pálpebra superior – avaliação do resultado
1. cura: A ferida cicatriza e a margem superior da pálpebra não cobre o bordo superior da córnea em mais de 3mm em casos bilaterais; em casos unilaterais a posição da pálpebra superior é basicamente simétrica entre o olho operado e o olho saudável ou a diferença não excede 2mm.
2. melhorado: a ferida cicatrizou e a ptose foi parcialmente corrigida, mas não satisfaz os critérios acima referidos.
3. incapacidade de sarar: A ferida não sarou com infecção secundária, a correcção da ptose falhou, ou a ptose não foi corrigida.
Dica.
Uma pessoa normal pode abrir as pálpebras fácil e confortavelmente e ver o que está à sua frente. Como a ptose bloqueia a vista, a tampa superior é levantada pela contracção do músculo frontalis e a cabeça é mantida alta, vulgarmente conhecida como “olhar de antena”, o que afecta a aparência do rosto. A ptose congénita pode geralmente ser corrigida cirurgicamente para remover a obstrução visual, prevenir a ambliopia e melhorar a aparência do rosto. Na ptose adquirida, o tratamento é dirigido à causa, e é utilizado um diagnóstico conjunto e medicação com neurologia. Pode esperar-se um tratamento precoce para curar ou melhorar a condição. Em alternativa, a cirurgia só pode ser considerada após seis meses ou mais de tratamento sem melhoria.