As novas directrizes da American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) para a prevenção secundária de AVC e ataque isquémico transitório (AIT) foram desenvolvidas pelo Dr. Furie, director do Massachusetts General Hospital Stroke Service, e por uma comissão de redacção de 18 peritos para fornecer aos clínicos as mais recentes recomendações baseadas em provas para a prevenção de AVC isquémico e recidiva de AVC nos sobreviventes da AIT. O objectivo é fornecer aos clínicos as mais recentes recomendações baseadas em provas para a prevenção de AVC isquémico e de recorrência de AVC nos sobreviventes do TIA.
As directrizes abrangem todos os aspectos da prevenção secundária de AVC e AIT, incluindo a definição e o estadiamento da AIT, o controlo dos factores de risco, o tratamento intervencional da doença aterosclerótica, a terapia antitrombótica para AVC cardíaco, os agentes antiplaquetários para AVC não cardíaco, a prevenção da recorrência de AVC em circunstâncias especiais, e métodos específicos de implementação e aplicação das directrizes em grupos de alto risco. A maior melhoria em relação às directrizes anteriores é a promoção de tratamento individualizado, com todas as recomendações a enfatizar a selecção de tratamento preventivo adequado para pacientes individuais.
1. Definição de TIA e encenação de AVC isquémico
As novas directrizes definem a AIT como défices neurológicos transitórios causados por isquemia focal da medula cerebrospinal ou retina sem enfarte agudo. A duração dos sintomas da AIT não é mencionada.
As novas directrizes ainda utilizam a tipagem tradicional TOAST, que classifica o AVC isquémico em 5 tipos de acordo com manifestações clínicas, dados de imagem, e exames vasculares relevantes: aterosclerótico, cardiogénico, oclusivo de pequena artéria, e outras causas e etiologia desconhecidas.
2. Controlo dos factores de risco
2. 1 O tratamento anti-hipertensivo de hipertensão precisa de seguir o princípio da individualização, e recomenda-se a selecção do regime de tratamento adequado de acordo com as propriedades do medicamento, mecanismo de acção, e características do paciente (Classe IIa; evidência de Nível B), que é uma nova opinião da directriz. A nova directriz, baseada numa análise conjunta do Estudo de Avaliação da Prevenção do Viragem do Coração (HOPE), do Estudo de Prevenção do AVC Recorrente de Perindopril (PROGRESS), e da Associação de Estudo de Prevenção do AVC Anti-hipertensivo e Secundário, recomenda que o tratamento anti-hipertensivo reduz a taxa de recorrência de todos os tipos de AVC, independentemente da hipertensão anterior (Classe IIa; evidência de Nível B) e recomenda o tratamento anti-hipertensivo 24 h após o início do AVC (Classe I; evidência de Nível A). Evidência).
Uma redução média da pressão arterial de 10/5 mmHg reduz o risco de AVC (Classe IIa; Nível B). As novas directrizes recomendam a aplicação dos critérios e recomendações do Comité Conjunto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão, 7º Relatório (JNC-7), que estabelecem um valor de tensão arterial normal de <120/80 mmHg (Classe IIa; evidência de Nível B) e enfatizam a importância das mudanças de estilo de vida para o controlo da tensão arterial, recomendando a redução da massa corporal, aumento da actividade, consumo limitado de álcool, e uma dieta adequada (Classe IIa; evidência de Nível C).
Além disso, as novas directrizes resumem os resultados do ensaio TIA holandês, o ensaio de Tratamento Anti-hipertensivo pós AVC (PATS), e os ensaios HOPE e PROGRESS, que concluíram que os diuréticos ou diuréticos em combinação com inibidores de enzimas conversoras de angiotensina podem prevenir a recorrência de AVC (Classe I; evidência de Nível A).
2. 2. 2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus é um factor de risco independente de AVC. As novas directrizes continuam a seguir as actuais directrizes para a gestão da glicemia e tensão arterial, recomendando níveis de hemoglobina glicosilada ≤7% e tensão arterial alvo <130/80 mmHg (Classe I; evidência de Nível B).
2. 3 Os resultados do Estudo sobre a Prevenção do AVC com Abaixamento Lipídico Intensivo (SPARCL) mostraram que as estatinas têm um duplo efeito preventivo sobre o AVC e a doença arterial coronária. Portanto, as novas directrizes recomendam que os pacientes com acidente vascular cerebral aterosclerótico sem historial de doença arterial coronária ou LDL-C ≥100 mg/dl (2. 6 mmol/L) recebam estatinas conforme apropriado (Classe I; evidência de Nível B), com o maior benefício de reduzir o LDL-C em 50% ou atingir um objectivo LDL-C <70 mg/dl (1. 8 mmol/L) (Classe IIa; evidência de Nível B).
Os doentes com AVC isquémico ou TIA com antecedentes de doença arterial coronária com colesterol elevado são recomendados para serem tratados pelo Terceiro Relatório do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol do Painel de Peritos em Detecção, Avaliação e Tratamento do Colesterol Elevado em Adultos: Alterações no estilo de vida, Alterações na dieta, e Medicamentos (Classe I; Evidência de Nível A)
Além disso, o Ensaio de Intervenção de Proteína de Alta Densidade dos Veteranos demonstrou que o tratamento com niacina ou gemfibezil em pacientes com colesterol HDL < 40 mg/dl reduziu a recorrência de eventos cerebrovasculares, pelo que as novas directrizes afirmam que os pacientes com colesterol HDL baixo podem ser tratados com niacina ou gemfibezil (Classe IIb; Evidência de Nível B).
2.4 Fumar ou fumar passivo pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares. As novas directrizes recomendam que os pacientes com antecedentes de AVC ou AIT que fumem deixem de fumar (Classe I; Evidência de Nível C), incluindo através de persuasão, substituição de produtos de nicotina, e medicação de cessação do tabagismo oral (Classe I; Evidência de Nível A). O tabagismo passivo (Classe IIa; Nível C) deve ser evitado o mais possível.
2. 5 Estudos descobriram que o consumo pesado de álcool aumenta o risco de AVC e pode levar a hipertensão induzida pelo álcool, hipercoagulabilidade do sangue, fibrilação atrial pós-infarto, resistência à insulina e síndrome metabólica. As novas directrizes têm em conta os conselhos da US Preventive Services Task Force, que recomenda a eliminação ou redução do consumo de álcool em bebedores pesados (Classe I; evidência de Nível C) e que o consumo leve a moderado (não mais de 1 bebida em homens) pode não ser perigoso mas não é recomendado para não bebedores (Classe IIb; evidência de Nível B).
2. 6 Estudos de actividade física constataram que a manutenção de exercício moderado reduz a incidência de AVC em 20% e níveis de actividade elevados reduzem a incidência de AVC em 27%. As novas directrizes promovem o exercício físico (Classe IIb; evidência de Nível C).
As novas directrizes incluem a síndrome metabólica como factor de risco a controlar para a prevenção secundária do AVC pela primeira vez, e 40% a 50% dos pacientes com enfarte cerebral têm síndrome metabólica. A Warfarin e a Aspirina no Ensaio de Doenças Intracranianas (WASID) confirmaram que a síndrome metabólica aumenta o risco de morte por diabetes, doença cardiovascular, e outras causas.
As melhorias no estilo de vida para reduzir a massa corporal podem melhorar a sensibilidade à insulina e melhorar várias anomalias na síndrome metabólica (classe I; evidência de nível C). Não existem estudos sobre a prevenção primária e secundária de AVC em pacientes com síndrome metabólica, e até estes estudos estarem concluídos, os critérios de prevenção secundária em pacientes com síndrome metabólica precisam de se referir às directrizes apropriadas para pacientes sem síndrome metabólica (Classe I; evidência de Nível A).
3. Recomendações para o tratamento intervencionista de doentes com AVC de grande dimensão aterosclerótica
De acordo com o European Carotid Surgery Trial (ECST), o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), e o Veterans Administration Cooperative Study (VACS), a CEA plus drug therapy é superior à terapia medicamentosa isolada em pacientes sintomáticos com >70% de imagem não invasiva da estenose da artéria carótida interna (Classe I; evidência de Nível A). Evidência).
A escolha de tratamento para pacientes sintomáticos com 50% a 69% de estenose é debatida. É debatida a duração óptima da CEA, sendo a duração aceite de 2 a 6 semanas, e as descobertas mais recentes sugerem o maior benefício para a CEA em homens com >75 anos de idade dentro de 2 semanas após o início (Classe IIa; Evidência de Nível B). Em comparação com a CEA, o CAS é menos invasivo, menos doloroso, e tem uma recuperação mais rápida, mas a sua durabilidade não foi provada.
A CAS é principalmente utilizada em pacientes de alto risco para endarterectomia aberta (Classe I; evidência de Nível B). Não há estudos que demonstrem que a cirurgia de bypass CE/IC possa beneficiar pacientes com oclusão carotídea ou estenose de ramo distal. Por conseguinte, as novas directrizes não recomendam a cirurgia de bypass CE/IC (Classe III; evidência de Nível A). As novas directrizes consideram a terapia farmacológica óptima apropriada para todos os pacientes com estenose carotídea e recomendam uma combinação de opções cirúrgicas e farmacológicas (Classe I; evidência de Nível B).
3. 2 Uma revisão sistemática das lesões da artéria vertebro-basilar extracraniana mostrou que os pacientes com estenose vertebral sintomática tinham um risco mais elevado de acidente vascular cerebral recorrente aos 7 d após o início dos sintomas do que os pacientes com estenose carotídea sintomática. Devido à elevada morbilidade e mortalidade associadas ao tratamento cirúrgico, a terapia farmacológica tem sido a modalidade de tratamento primário para esta doença (Classe I; evidência de Nível B). A revascularização pode ser considerada quando a terapia farmacológica não é eficaz (Classe IIb; evidência de Nível C).
3. 3. O ensaio WASID de aterosclerose intracraniana encontrou um risco aumentado de hemorragia com warfarina para aterosclerose intracraniana sintomática, pelo que as directrizes recomendam aspirina (Classe I; evidência de Nível B). Com base na segurança e eficácia, a dose recomendada de aspirina na nova directriz é de 50 a 325 mg/d (Classe I; evidência de Nível B). A nova directriz sugere que a manutenção a longo prazo da PA < 140/90 mmHg e dos níveis de colesterol total < 200 mg/d pode reduzir a taxa de recorrência de AVC com base nos resultados da análise dos dados do ensaio WASID (Classe IIb; evidência de Nível B).
Para a revascularização intracraniana e stenting, os ensaios ainda estão em curso, e as novas directrizes não fornecem recomendações claras para a utilização destes procedimentos (Classe IIb; evidência de Nível C). A análise dos estudos sobre cirurgia de bypass confirmou que a sua eficácia é muito pior do que a da terapia medicamentosa, e a nova directriz descarta estes procedimentos (Classe III; evidência de Nível B).
As novas directrizes não alteram as recomendações para o tratamento da embolia cerebral cardiogénica, excepto que estudos recentes demonstraram que a combinação de aspirina e clopidogrel aumenta o risco de hemorragia, pelo que as novas directrizes não recomendam a combinação de aspirina e clopidogrel em pacientes com contra-indicações à warfarina. Numerosos ensaios demonstraram o benefício esmagador da warfarina na prevenção de AVC cardiogénico.
A dosagem ideal de anticoagulantes orais para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial é manter uma INR de 2 a 3 (classe I; evidência de nível A), e o efeito dos anticoagulantes diminui significativamente com uma INR < 2, com o correspondente aumento do risco de hemorragia. Por conseguinte, as novas directrizes não recomendam a combinação de ambos os fármacos (Classe III; evidência de Nível B).
Os doentes com AVC cardiogénico estão em risco aumentado de recorrência de AVC quando a anticoagulação oral é suspensa, e a nova directriz recomenda a terapia de transição com heparina subcutânea de baixo peso molecular (Classe IIa; evidência de Nível C). A anticoagulação também deve ser utilizada em casos de enfarte agudo do miocárdio e trombose apensa pós-infarto, cardiomiopatia dilatada, doença mitral reumática, e uso de prótese valvar, com um alvo de INR de 2,5 (Classe I; evidência de Nível B). A aspirina é recomendada para pacientes com prolapso da válvula mitral, calcificação, ou doença da válvula aórtica que não podem ser tratados com anticoagulação (Classe IIb; evidência de Nível C).
3. 5 Para terapia antitrombótica de acidente vascular cerebral embólico não cardiogénico ou TIA, as antigas directrizes recomendavam aspirina e clopidogrel em paralelo, e as novas directrizes recomendam aspirina apenas na Classe I/A. As novas directrizes não recomendam aspirina em combinação com clopidogrel (Classe III; evidência de Nível A).
Os resultados do estudo ESPRIT mostraram que a combinação de aspirina e disopirâmide reduziu a incidência do parâmetro primário em 20% e o risco absoluto em 1% por ano. Os resultados deste estudo elevaram a recomendação de aspirina em combinação com a disopiramida de libertação prolongada da Classe II/A para a Classe I/B.
4. Outros casos especiais de AVC
4. 1 A doença de Fabry é mencionada pela primeira vez na nova directriz. Para pacientes com AVC isquémico ou AIT devido a esta doença, a directriz declara que todas as medidas de prevenção de AVC secundários são apropriadas e recomenda a administração de terapia de substituição da alfa-galactosidase (Classe I; evidência de Nível B).
4. 2 Os doentes com AVC isquémico ou TIA durante a gravidez que estejam em alto risco de tromboembolismo de AVC podem ser tratados com injecções subcutâneas de heparina normal ou baixa molecular durante a gravidez, mas os factores APTT e anti-Xa devem ser monitorizados e a dosagem de heparina ajustada conforme apropriado. O tratamento com heparina normal/baixa molecular pode ser dado até à semana 13, seguido de warfarina até ao final do terceiro trimestre, e depois de volta à heparina normal/baixa molecular até ao parto. Na ausência de um risco elevado de tromboembolismo, a heparina normal/baixa heparina molecular pode ser considerada para o primeiro trimestre de gravidez, seguida de aspirina de baixa dose (Heparina) para o resto da gravidez.
Além disso, as novas directrizes ainda não recomendam a terapia de reposição hormonal pós-menopausa para pacientes do sexo feminino (Classe III; evidência de Nível A).
4. 3 Uso de anticoagulantes após hemorragia intracraniana As novas directrizes fornecem recomendações mais claras sobre o uso de anticoagulantes após hemorragia intracraniana. Os agentes antiplaquetários podem ser considerados em doentes com um risco relativamente baixo de enfarte cerebral e um risco elevado de angiopatia amilóide ou em doentes com uma função neurológica geral muito deficiente.
Para pacientes com elevado risco de tromboembolismo, deve ser considerada a reintrodução de warfarina, e é razoável reiniciar a terapia com warfarina dentro de 7 a 10 d após o início da hemorragia cerebral (Classe IIb; evidência de Nível B). Para a hemorragia cerebral pós-choque relacionada com a heparina, a nova directriz recomenda a utilização de sulfato de arginina numa dose que depende do momento da cessação da heparina (Classe I; evidência de Nível B).
As novas directrizes também prestam especial atenção às questões da prática na vida real e recomendam estratégias específicas de implementação. As novas directrizes recomendam o desenvolvimento de medidas padronizadas para melhorar a prevenção e tratamento de AVC nos idosos, grupos socioeconómicos desfavorecidos e grupos étnicos de alto risco, que não só correm um risco elevado de AVC, como também são pouco adeptos das directrizes. As novas directrizes recomendam o desenvolvimento de medidas padronizadas de prevenção e tratamento e maiores esforços para melhorar a prevenção e tratamento de AVC.