I. Compreensão da isquemia de circulação posterior e sua definição e significado
A circulação posterior, também conhecida como sistema vertebrobasilar, consiste na artéria vertebral, artéria basilar e artéria cerebral posterior, que fornece principalmente sangue ao tronco cerebral, cerebelo, tálamo, lobo occipital, parte do lobo facial e a crista superior. A seca isquémica de circulação posterior, uma doença cerebrovascular isquémica comum, é responsável por cerca de 20% dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos.
1. História de reconhecimento da isquemia na circulação posterior.
Nos anos 50, verificou-se que alguns pacientes com ataque isquémico transitório (AIT) do sistema carotídeo tinham estenose grave ou oclusão do segmento extracraniano da artéria carótida, que se presumia ser causado pela isquemia relativa do tecido na área de distribuição vascular fornecida apenas pela circulação colateral. Ao alargar este conceito à circulação posterior, foi desenvolvido o conceito de “insuficiência vertebrobasilar” (VBI). O conceito clássico de VBI tem dois significados: clinicamente, refere-se à TIA na circulação posterior, e etiologicamente, refere-se à hipoperfusão hemodinâmica devido a estenose grave ou oclusão das grandes artérias.
Após os anos 70, tornou-se claro que as únicas duas formas de isquemia no sistema carotídeo eram a AIT e o enfarte, e o conceito de “insuficiência carotídea” já não era utilizado. Contudo, devido ao atraso na compreensão da isquemia de circulação posterior, o conceito de VBI ainda é amplamente utilizado e deu origem a algumas percepções imprecisas: por exemplo, as tonturas/vertigens são frequentemente atribuídas à VBI; os osteófitos da coluna cervical são considerados como uma causa importante de VBI; e o conceito de VBI foi generalizado a um estado que não é normal nem isquémico. Estas situações são especialmente graves na China, levando a conceitos pouco claros, critérios de diagnóstico pouco claros e disposição irregular da VBI.
2. Estado actual de consciência da isquemia de circulação posterior.
Após os anos 80, com o aprofundamento da investigação clínica e o desenvolvimento de técnicas de investigação, foram feitos vários entendimentos importantes sobre a clínica e a etiologia da isquemia de circulação posterior.
(1) A principal etiologia da isquemia da circulação posterior é a aterosclerose, enquanto os osteófitos da coluna cervical são apenas um caso raro;
(2) O mecanismo predominante da isquemia da circulação posterior é a embolia;
(3) Nem os exames clínicos nem de imagem podem definir com fiabilidade um estado que não seja normal nem isquémico;
(4) Embora as tonturas/vertigens sejam um sintoma comum da isquemia da circulação posterior, a causa comum das tonturas/vertigens não é a isquemia da circulação posterior.
Com base no entendimento acima referido, o conceito de VBI foi substituído pelo conceito de isquemia de circulação posterior a nível internacional, e o VBI já não é utilizado na Classificação Internacional de Doenças.
3. Definição de isquémia de circulação posterior: Refere-se à TIA e ao enfarte cerebral na circulação posterior.
Os seus sinónimos incluem isquemia do sistema vertebrobasilar, mastigatório A e enfarte cerebral da circulação posterior, doença da artéria vertebrobasilar, e doença tromboembólica da artéria vertebrobasilar. Dado que a ressonância magnética por difusão (DWI) descobre que cerca de metade da circulação posterior πA tem alterações definitivas de enfarte e a fronteira entre a AIT e o enfarte cerebral está a tornar-se cada vez mais ambígua, o uso da isquemia da circulação posterior para cobrir a AIT da circulação posterior e o enfarte cerebral é benéfico para a operação clínica.
II. Patogénese e factores de risco da isquemia da circulação posterior
1. A principal etiologia e patogénese da isquemia de circulação posterior.
(1) A aterosclerose é a manifestação patológica vascular mais comum da isquemia da circulação posterior. Os mecanismos que levam à isquemia da circulação posterior incluem: baixa perfusão devido à estenose e oclusão de grandes artérias, trombose e embolia derivada de artérias. A aterosclerose ocorre nos segmentos iniciais e intracranianos das artérias vertebrais.
(2) A calazion é a patogénese mais comum da isquemia de circulação posterior, sendo responsável por cerca de 40% da embolia, que tem origem principalmente no coração, aorta e artéria basilar vertebral. Os locais mais comuns de embolia são o segmento intracraniano da artéria vertebral e a artéria basilar distal.
(3) Lesões penetrantes de pequenas artérias, incluindo lesões vítreas, microaneurismas e lesões ateroscleróticas no início de pequenas artérias, que ocorrem no cérebro pontino, cérebro médio e tálamo.
2. Principais factores de risco para isquemia da circulação posterior.
Semelhante à isquemia do sistema carotídeo, para além da idade, sexo, raça, antecedentes genéticos, história familiar e história pessoal não-ajustáveis, os principais factores são o estilo de vida (dieta, tabagismo, falta de actividade, etc.), obesidade e múltiplos factores de risco vascular, estes últimos incluindo hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, doença cardíaca, história de acidente vascular cerebral ITIA, doença da artéria carótida e doença vascular periférica.
3. A espondilolistese cervical não é uma das principais causas de isquemia da circulação posterior.
Pensava-se anteriormente que rodar a cabeça/ pescoço poderia causar compressão da artéria vertebral pelos osteófitos, resultando em isquemia e tonturas/vertigens da circulação posterior, porque o núcleo vestibular é sensível à isquemia. Este modelo de hipótese, em vez de evidência, é uma causa importante de confusão no diagnóstico de VBI. Em contraste, estudos clínicos demonstraram que os osteófitos cervicais nunca são um factor de risco importante para a isquemia da circulação posterior, pois não há diferença significativa no grau de osteófitos cervicais entre adultos de meia-idade e adultos mais velhos com ou sem isquemia da circulação posterior, mas apenas em factores de risco vascular; os arteriogramas vertebrais dinâmicos em série mostram apenas compressão arterial isolada devido aos osteófitos; a ecografia Doppler após rotação cervical não é observada entre aqueles com ou sem sintomas de circulação posterior A taxa de compressão do segmento extracraniano da artéria vertebral foi diferente.
III. Manifestações clínicas e diagnóstico de isquemia da circulação posterior
1.Main manifestações clínicas de isquemia de circulação posterior.
Sintomas comuns de isquemia da circulação posterior: tonturas/vertigens, dormência dos membros/cabeça e face, fraqueza dos membros, dores de cabeça, vómitos, diplopia, perda transitória de consciência, perturbações visuais, marcha instável, ou queda. Sinais comuns de isquemia da circulação posterior: distúrbios oculomotores, paralisia dos membros, anomalias sensoriais, ataxia da marcha/limbre, disartria/engolpe, defeitos do campo visual, rouquidão, e síndrome de Homero. A presença de danos neurológicos cruzados de um lado do cérebro e de danos motores-sensoriais do outro lado é uma manifestação característica de isquemia da circulação posterior.
Sindromes comuns de isquemia da circulação posterior: mastigação da circulação posterior A, enfarte cerebelar, síndrome do cérebro atrasado lateral, síndrome acinar da artéria basilar, síndrome de Weber, síndrome de atresia, enfarte da artéria cerebral posterior, enfarte lacunar (hemiparesia leve motora, hemiparesia leve ataxial, síndrome da mão disartria, acidente vascular cerebral sensorial puro, etc.) .
2. Manifestações clínicas que são frequentemente confundidas com isquemia de circulação posterior.
A estrutura densa do tronco cerebral e a correspondência não individual entre a inervação vascular e a estrutura neural determinam que a maioria da isquemia da circulação posterior se apresenta como uma variedade de manifestações clínicas sobrepostas, raramente como um único sintoma ou sinal. Simples tonturas/vertigens, síncope, episódios de queda ou perda transitória de consciência são raramente causados por isquemia da circulação posterior.
Avaliação e diagnóstico da isquemia da circulação posterior: Uma história detalhada, exame físico e exame neurológico são a base para o diagnóstico.
É importante compreender cuidadosamente a história, especialmente a ocorrência, forma, duração, sintomas concomitantes, evolução e possíveis factores precipitantes dos sintomas; prestar atenção a vários factores de risco vascular; concentrar-se no exame dos nervos cerebrais (visão, oculomotor, sensação facial, sensação Xin, função vestibular) e ataxia. Para os que têm como queixa principal as tonturas/vertigens, não se esqueça de realizar o exame Dix-Hallpike para excluir a vertigem posicional episódica benigna.
A neuroimagem, principalmente a RM, deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de isquemia de circulação posterior, sendo a DWI o mais diagnóstico para lesões agudas. O exame CT cranial é susceptível a artefactos ósseos e tem pouco valor diagnóstico, sendo apenas aplicável para excluir hemorragias e doentes que não podem ser submetidos a exame de RM.
Vários exames vasculares devem ser realizados activamente. A angiografia de subtracção digital, a angiografia por TC, a angiografia por ressonância magnética e a ecografia por Doppler vascular podem ajudar a detectar e clarificar grandes lesões vasculares intracranianas e extracranianas. Cada exame tem as suas próprias características, e há uma falta de estudos de correlação entre diferentes exames. A ecografia por Doppler Transcraniano (Doppler) pode revelar estenose ou oclusão da artéria vertebral: no entanto, não pode ser a única base para o diagnóstico de isquemia da circulação posterior. Vários exames cardíacos podem ajudar a identificar embolias do coração ou do arco aórtico. A imagem da coluna cervical não é o teste preferido ou importante.
IV. Prevenção e tratamento da isquémia da circulação posterior
1.Acute tratamento de fase.
Há ainda falta de resultados de grandes estudos randomizados controlados especificamente sobre isquemia de circulação posterior, pelo que a gestão da fase aguda da isquemia de circulação posterior é a mesma que a do AVC isquémico de circulação anterior. Um modelo de tratamento organizado para unidades de AVC deve ser activamente prosseguido. A trombólise intravenosa com activador de fibrinogénio tipo tecido recombinante (este-PA) pode ser realizada em doentes apropriados dentro de 3 h após o início. A janela de tempo do tratamento pode ser relaxada para aqueles que são elegíveis para a trombólise intravenosa. Para todos aqueles que não são adequados para a terapia trombolítica e não têm contra-indicação, devem ser tratados com aspirina 100-300 mg/d. Outras medidas terapêuticas podem referir-se às directrizes de tratamento relevantes no país e no estrangeiro.
2. Prevenção.
Consultar as directrizes de prevenção e tratamento nacionais e estrangeiros relevantes para controlar vários factores de risco vascular. Tendo em conta a prevalência de embolia, o exame etiológico deve ser realizado activamente. A terapia antitrombótica deve ser levada a cabo para aqueles com um diagnóstico claro. A utilização de agentes antiplaquetários isoladamente ou em combinação tem um importante papel preventivo. A eficácia do stent de angioplastia deve ser explorada.
3. Educação missionária.
A reeducação contínua da isquemia de circulação posterior, especialmente para os médicos, é realizada activamente para actualizar o conceito e os conhecimentos, e o conceito de VBI já não é utilizado. A propaganda deve ser reforçada para apreender correctamente as manifestações precoces da isquemia de circulação posterior para se conseguir uma detecção e diagnóstico precoces. Os factores de risco da isquemia de circulação posterior devem ser correctamente compreendidos, e deve ser estabelecida uma visão científica da prevenção.
V. Investigação clínica da isquemia da circulação posterior
A investigação clínica neste campo deve ser activamente promovida na China, e deve ser estabelecido um sistema de registo nacional ou regional e uma base de dados. Os critérios de diagnóstico e as medidas de prevenção da isquemia de circulação posterior devem ser padronizados.
VI. Vários entendimentos importantes sobre a isquemia de circulação posterior
1, a isquemia da circulação posterior inclui o A branco e o enfarte cerebral na circulação posterior.
2. A etiologia principal da isquemia da circulação posterior é a mesma que a da isquemia da circulação anterior, e a espondilose cervical não é a etiologia principal.
3.Dizziness/vertigo é uma manifestação comum da isquemia da circulação posterior, mas a causa comum das tonturas/vertigens não é a isquemia da circulação posterior.
4. O diagnóstico, tratamento e prevenção da isquemia de circulação posterior deve ser consistente com o da isquemia de circulação anterior.