A visão tradicional do ataque isquémico transitório (AIT) é que se trata de uma “síndrome isquémica benigna e reversível” com um risco de recidiva inferior ao de enfarte cerebral. Contudo, estudos recentes descobriram que o risco de AVC em doentes com AIT é de cerca de 8% em 7 d, 10% em 30 d, e 10% a 20% em 90 d. O risco de AVC recorrente em 90 d em AVC agudo é de apenas 2% a 7%, e o risco total de AIT recorrente, enfarte do miocárdio e morte em 90 d é tão elevado como 25%.
Actualmente, o diagnóstico e tratamento da AIT na China são seriamente subestimados e mal diagnosticados, e os problemas de tratamento inoportuno e não regulamentado são proeminentes. Tendo isto em conta, o conselho editorial do Jornal Chinês de Medicina Interna convidou os neurologistas domésticos a discutirem exaustivamente e finalmente chegarem a um consenso especializado sobre o conceito, patogénese, avaliação de estratificação etiológica e decisão de tratamento da AIT.
I. Conceito
1. Revisão histórica: O conceito tradicional “baseado no tempo” de ataque isquémico transitório (AIT) teve origem nas décadas de 1950 e 1960. Em 1964, Acheson e Hutchinson apoiaram a utilização de um limite de tempo de 1-h; Marshel sugeriu a utilização do conceito de 24-h; em 1965, a Quarta Conferência de Princeton sobre Doenças Cerebrovasculares definiu a AIT como “início súbito de défices neurológicos focais ou cerebrais inteiros com duração não superior a 24-h e excluindo causas não vasculares”.
A classificação dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) de doença cerebrovascular adoptou esta definição em 1975 e tem sido utilizada desde então.
No entanto, com os avanços modernos na imagiologia, a definição tradicional baseada no “tempo e clínica” tem sido questionada. Estudos demonstraram que a maioria dos doentes com AIT têm sintomas que duram menos de 1 h. Os doentes com sintomas que duram mais de 1 h têm poucas hipóteses de recuperação dentro de 24 h, e alguns doentes com recuperação clínica completa têm estudos de imagem que sugerem enfarte.
O Grupo de Trabalho Americano sobre a AIT propôs um novo conceito de AIT em 2002: “um episódio de défice neurológico transitório também devido a isquemia cerebral ou retiniana local, com sintomas clínicos típicos que não duram mais de 1 h e sem evidência de enfarte cerebral agudo por imagem”. O novo conceito encurta o tempo limite da AIT para 1h e melhora a definição de AIT e AVC dos critérios tradicionais de “tempo e sintomas clínicos” para “dano histológico” (Quadro 1).
2. Recomendação: AIT e enfarte cerebral são fases diferentes na evolução dinâmica do dano cerebral isquémico. Recomenda-se que os critérios de “lesão histológica” sejam adoptados, tanto quanto possível, nos hospitais, sempre que possível, e aqueles com sintomas com duração superior a 1 h devem ser tratados com urgência, de acordo com o processo de AVC agudo. Se os sintomas persistirem por mais de 1 h e houver evidência de “lesão histológica”, a AIT não deve continuar a ser diagnosticada.
II. Patogénese
1. Revisão literária: É geralmente aceite que a principal etiologia e patogénese da AIT são frequentemente divididas em tipos hemodinâmicos e microembólicos. O tipo hemodinâmico de AIT é causado por isquemia cerebral transitória distal devido a flutuações da pressão arterial com base na estenose arterial grave. A TIA microembólica é subdividida em origem arterial-arterial e origem cardíaca. A sua patogénese baseia-se principalmente na embolia de origem arterial ou cardíaca que entra no sistema arterial cerebral causando obstrução vascular, e a AIT microembólica é formada se a embolia for autolisada.
2.Recommendation: A TIA é uma síndrome. Diferentes etiologias determinam diferentes decisões clínicas e têm diferentes prognósticos. Por conseguinte, deve prestar-se atenção à etiologia da AIT, e recomenda-se que o diagnóstico clínico da AIT inclua a sua patogénese, tanto quanto possível.
III. Avaliação clínica e decisão de tratamento
(I) Recomendações de avaliação clínica
1. Avaliação activa da estratificação do risco e admissão precoce de doentes de alto risco: os resultados dos estudos de prognóstico sugerem [1] que quanto mais precoce for a gestão dos doentes com AIT, melhor. Os doentes com AIT inicial ou frequente, duração dos sintomas >1h, estenose sintomática da carótida interna >50%, embolia clara de origem cardíaca (por exemplo, fibrilação atrial), estado hipercoagulável conhecido, e os doentes de alto risco com pontuação Califórnia ou pontuação ABCD devem ser admitidos no hospital o mais cedo possível (dentro de 48h) para avaliação e tratamento posterior.
2. Os novos AIT devem ser tratados como “emergência”: O novo AIT (dentro de 48 h) indica um risco elevado de AVC a curto prazo e deve ser tratado como uma emergência importante.
3. Melhorar todos os exames relevantes o mais cedo possível: Os doentes com suspeita de AIT devem primeiro ser submetidos a imagens de difusão de ressonância magnética, tanto quanto possível, para esclarecer se se trata de AIT. Os doentes com AIT devem ser avaliados e examinados urgentemente através de um acesso de emergência rápido (dentro das 12 h). Se um TAC de cabeça, ECG ou Doppler carotídeo não for concluído na emergência, então a avaliação inicial deve ser concluída no prazo de 48h. Se concluída no departamento de emergência com resultados negativos, o tempo de avaliação global pode ser prolongado de forma apropriada para esclarecer o mecanismo de ocorrência de isquemia e subsequente tratamento preventivo.
4.Comprehensive exame e avaliação.
(1) Exame geral: A avaliação inclui electrocardiograma, hemograma completo, electrólitos sanguíneos, função renal e medições rápidas de glicose e lípidos.
(2) Exame vascular: Aplicação de angiografia (CTA), angiografia por ressonância magnética (MRA), e ultra-som vascular podem detectar lesões vasculares intra e extracranianas importantes. A angiografia cerebral completa (DSA) é o padrão de ouro para avaliação pré-operatória da endarterectomia carotídea (CEA) e do stent de artéria carótida (CAS).
(3) Avaliação da compensação da circulação colateral e reserva de fluxo sanguíneo cerebral: A aplicação de DSA, imagem de perfusão cerebral e/ou ultra-sonografia transcraniana por Doppler a cores (TCD) para avaliar a compensação da circulação colateral e a reserva de fluxo sanguíneo cerebral é necessária para identificar a TIA hemodinâmica e orientar o tratamento.
(4) Exame da placa vulnerável: a placa vulnerável é uma importante fonte de embolias arteriais. A ecografia vascular carótida, a ecografia intravascular, a ressonância magnética e a monitorização do microembolismo do TCD são úteis para a avaliação das placas vulneráveis na aterosclerose.
(5) Avaliação cardíaca: Nos casos de suspeita de embolia cardiogénica, ou naqueles com menos de 45 anos de idade em que o exame vascular cervical e cerebral e o rastreio hematológico não esclarecem a etiologia, recomenda-se a ecocardiografia transtorácica (ETT) e/ou a ecocardiografia transesofágica (ETE), podendo revelar trombos de apêndices cardíacos, anomalias do septo atrial (aneurisma da parede atrial, forame oval patente, defeito do septo atrial), redundância da válvula mitral, e arco aórtico múltiplas fontes de embolias, tais como aterosclerose.
(6) Outros testes relevantes baseados na história médica.
(II) Recomendações para decisões de tratamento
Recomenda-se estratificar as diferentes etiologias e utilizar diferentes decisões de tratamento (Figura 2).
1. Tratamento interno.
(1) AIT cardiogénica embólica: Em doentes com AIT com fibrilação atrial persistente ou paroxística, recomenda-se a anticoagulação oral a longo prazo da varfarina (excepto em doentes com endocardite infecciosa) com um rácio normalizado internacional (INR) alvo de 2,5 (intervalo 2,0 a 3,0). Para pacientes com contra-indicações a anticoagulantes, recomenda-se a aspirina (75-150 mg/d), e se a aspirina não for tolerada, aplica-se clopidogrel (75 mg/d). Na ausência de um risco elevado de outras embolias cardiogénicas, os anticoagulantes não devem ser utilizados em doentes com AIT em ritmo sinusal.
(2) AIT embólicos não cardiogénicos: os anticoagulantes orais não são recomendados [9-10]. São recomendados para a terapia antiplaquetária a longo prazo. O medicamento comummente utilizado é a aspirina (75-150 mg/d), e existem também dados de que o clopidogrel (75 mg/d) é mais eficaz do que a aspirina. Nas pessoas com embolicidade arterial-arterial definida, o tratamento inclui agregação antiplaquetária, estabilização da placa e terapia intensiva com estatina (valor alvo do LDL-C de 2,1 mmol/L ou menos). Alguns dados sugerem que a combinação de aspirina (75-150 mg/d) e clopidogrel (75 mg/d) pode ser mais eficaz.
(3) AIT hemodinâmica: Para além da agregação de antiplaquetários e da terapia de redução de lipídios, devem ser descontinuados medicamentos anti-hipertensivos e vasodilatadores e, se necessário, deve ser administrada terapia de expansão de volume, e pode ser considerado tratamento endovascular ou cirúrgico em hospitais com condições. No caso de a estenose aórtica ter sido libertada, pode ser considerado o controlo da tensão arterial abaixo do valor alvo.
(4) Controlo dos factores de risco: O controlo de vários factores de risco de AIT deve ser reforçado, ver as directrizes dos EUA para recomendações específicas.
2.Surgical e tratamento endovascular.
(1) Estenose aterosclerótica carotídea extracraniana: De acordo com os critérios de medição do NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), a estenose carotídea sintomática grave é de 70% a 99% em doentes com nova AIT (dentro de 6 meses), se o doente tiver entre 40 e 75 anos de idade (esperança de vida de pelo menos 5 anos), a CEA ou CAS pode ser realizada em hospitais onde disponível (taxa de acidentes vasculares cerebrais perioperatórios e taxa de eventos de morte < 6%).
Os pacientes com novo AVC isquémico ou AIT e estenose carotídea sintomática moderada (50% a 69%) são recomendados a submeter-se à CEA ou CAS dependendo da sua condição específica (idade, sexo, co-morbilidades e gravidade dos sintomas no momento do ataque ou se o melhor tratamento médico tiver falhado); a CEA ou CAS não é indicada em casos de estenose <50%. Recomenda-se que o tratamento seja realizado no prazo de 2 semanas em doentes com AIT que tenham indicações de CEA ou CAS. Para pacientes com oclusão carotídea sintomática, não é recomendada a cirurgia de bypass vascular intracraniano e extracraniano.
(2) Estenose aterosclerótica das artérias vertebrobasilares/intracranianas: Para pacientes com AIT aterosclerótica das artérias vertebro-basilares ou intracranianas, o tratamento endovascular pode ser considerado nos hospitais, quando disponível, se o tratamento médico (medicamentos antitrombóticos, estatinas e outros tratamentos de controlo de factores de risco) falhar.