21. que sinais de lesão serão vistos nas radiografias de pacientes com hérnia de disco lombar? Os sinais de lesão comuns são aproximadamente os seguintes: (1) Prolongamento do disco lombar: um círculo de sombra de tecido mole de baixa densidade para além da borda do corpo vertebral. A borda posterior é medialmente direita ou ligeiramente convexa posteriormente, mas não comprime o saco dural da raiz do nervo. (2) Protrusão posterior ou postero-medial do núcleo pulposo: uma massa de sombra moderadamente densa com uma morfologia irregular na borda posterior do corpo vertebral medialmente ou postero-lateralmente, cuja base é contínua com o disco intervertebral; por vezes vê-se a calcificação da protrusão. (3) Corpo livre do canal intravertebral: por vezes pode ser encontrada uma massa de sombra de densidade média no canal vertebral e não é contínua com o disco intervertebral. Esta massa pode ser o resultado de uma hérnia de disco quebrado, que formou um corpo livre no canal vertebral. (4) Compressão ou deslocamento do saco dural e das raízes nervosas: a camada gorda entre o disco e o saco dural desaparece, o saco dural é comprimido e achatado, e as raízes nervosas desaparecem ou são deslocadas. (5) Outros sinais: estreitamento do canal lombar espinal, hipertrofia do ligamentum flavum, estreitamento da fossa safena lateral, degeneração da eminência articular e muitos outros sinais podem ser observados. 22 Quais são as características das imagens de RM em doentes com hérnia discal lombar? Em doentes com hérnia de disco lombar, o sinal de RM é diminuído devido à desidratação e degeneração do núcleo pulposo. Nos filmes sagitais, o tamanho e a forma do núcleo pulposus, bem como a força do sinal, são claramente reflectidos. Em condições normais, a borda posterior do núcleo pulposus não deve exceder a borda do núcleo pulposus correspondente e a intensidade do sinal deve ser uniforme. Quando o disco se degenera e herniar, o sinal de MR é enfraquecido. Quanto menor for a intensidade do sinal, mais degenerativo é o disco. Em degeneração ligeira, o núcleo pulposus mostra intensidade reduzida do sinal de RM, com abaulamento uniforme do disco para a frente ou para trás, mas geralmente não para além da borda posterior do corpo vertebral, e com margens suaves. À medida que a degeneração aumenta, o sinal de RM do núcleo pulposus é ainda mais reduzido na visão sagital, o espaço intervertebral estreita-se e o disco sobressai posteriormente para além da borda posterior do corpo vertebral. Nas imagens sagitais em alguns pacientes, a linha branca gorda na parte posterior da coluna vertebral pode ser vista como interrompida por compressão. A alta resolução de imagem com tecnologia de ressonância magnética aumentou grandemente a taxa de confirmação de imagens de hérnia de disco lombar. Actualmente, em alguns hospitais, médicos experientes podem confiar no exame clínico e nas imagens de ressonância magnética para determinar com precisão o plano cirúrgico de pacientes com hérnia de disco lombar, evitando a dor do paciente de ter de se submeter a outra imagem do canal raquidiano antes da cirurgia. Contudo, em alguns casos em que o ângulo lombossacral não é óbvio, ou em que há sacralização da coluna lombar ou lombarização sacral da coluna sacral, há alguma dificuldade na localização, e ainda é necessário efectuar uma análise cuidadosa em conjunto com películas simples da coluna lombar ou com películas de TAC. 23 Quais são os métodos especiais de imagem para a hérnia de disco lombar? A imagiologia especial é um método a ser utilizado com cautela quando o diagnóstico por raios X ainda não é claro. Quando a TC e a RM ainda não estavam disponíveis, eram o principal método para um diagnóstico definitivo da doença. Mesmo agora, em alguns hospitais de cuidados primários, a TC e a RM ainda são os principais métodos de imagem para o diagnóstico da doença antes de estarem amplamente disponíveis. Os testes de imagem especiais têm uma elevada precisão de diagnóstico e são semelhantes à TC. São comummente utilizados a mielografia, a mielografia de disco, a venografia e a imagiologia epidural. 24 Quais são as características da mielografia em doentes com hérnia discal lombar? A mielografia tem uma elevada taxa de exactidão, geralmente superior a 90%, e é o método de escolha quando se suspeita do diagnóstico de hérnia discal lombar. Os métodos de mielografia incluem imagens de óleo de iodo, imagens de água com iodo e imagens de ar (oxigénio). (1) Imagiologia do óleo de iodo: A imagiologia do óleo de iodo da medula espinal é geralmente utilizada para pacientes com hérnia de disco lombar que requerem tratamento cirúrgico, com o objectivo de identificar o local da hérnia de disco e o tipo de patologia, e a sua taxa de precisão é bastante elevada. Isto é feito deitando o paciente de lado sobre uma mesa de raio-X com o lado afectado por baixo e as mãos sobre os joelhos. Após desinfecção de rotina e colocação de toalhas, é realizada uma punção lombar no espaço lombar 3 a 4 ou lombar 4 a 5 do espaço intervertebral para o espaço subaracnoideo e injectam-se aproximadamente 6 ml de agente de contraste à base de óleo de iodo, depois retira-se a agulha e cobre-se a ferida com um penso esterilizado. O paciente é colocado numa posição supina e é realizada a fluoroscopia. Se for encontrado um defeito de enchimento na fluoroscopia, deve ser prontamente retirado um filme. A película deve ser tirada em posição frontal e lateral, sendo a posição lateral a horizontal. Note-se que o paciente deve ser rodado o menos possível durante o procedimento de imagem, uma vez que o meio de contraste pode fluir e causar resultados imprecisos. Os padrões de meios de contraste frequentemente vistos durante a imagiologia incluem: pressão no saco dural, na sua maioria semi-arcógrado, que indica uma hérnia de disco para um lado; pressão no meio do saco dural, com os meios de contraste estagnando num segmento (ou um fluxo filamentoso de meios de contraste para um lado), que indica uma hérnia de disco lombar central; desvanecimento dos meios de contraste num segmento, com baixa densidade, que se deve provavelmente a um disco saliente Isto é provavelmente devido a um disco saliente. Em conclusão, os resultados das imagens variam de pessoa para pessoa e devem ser cuidadosamente analisados no contexto da situação específica, tendo ao mesmo tempo em mente certas regras. Existem quatro tipos comuns de padrões de imagem: ① No caso de hérnia de disco lombar lateral, o saco dural é côncavo e indentado, e a manga da raiz é elevada ou ausente. (ii) Na hérnia mediana, o saco dural é comprimido medialmente e existem linhas finas de contraste que fluem distalmente de ambos os lados ou para um lado quando o canal espinal está completamente obstruído. O agente de contraste está estagnado num plano. (iii) Hérnia de disco com ruptura incompleta do anel fibroso: a imagem local é semelhante a um véu ou a um grânulo. (iv) Hérnia que causa congestão da raiz nervosa e edema, com sombra de cauda equina filamentosa. Avaliação: fácil de executar, repetível e barata. Nenhuma outra reacção para além da dor de cabeça. Além disso, não é facilmente absorvido e pode ser utilizado para observação a longo prazo após tratamento. (2) Contraste de água de iodo: Como as principais complicações do contraste de óleo de iodo espinhal não foram completamente eliminadas, a água de iodo é actualmente utilizada como agente de contraste para a maioria dos mielogramas do segmento lombar. As principais vantagens são: ① Contraste satisfatório: a gravidade específica do agente de contraste de iodo hidrossolúvel é semelhante à do líquido cefalorraquidiano, que pode encher as raízes nervosas e algemas radiculares no espaço subaracnoideo e mostrar claramente a morfologia e curso da medula espinhal, cauda equina, raízes nervosas e algemas radiculares, o que pode melhorar a correcção do diagnóstico. (ii) Localização precisa: Devido à baixa viscosidade do contraste iodo, é possível passar através da estenose e revelar uma visão panorâmica do canal espinal, permitindo assim uma localização precisa e a detecção de lesões multi-segmentares e facilitando a selecção de opções de tratamento clínico. (iii) Absorção rápida: como o contraste de iodo é completamente absorvido, não há necessidade de retirar o contraste, evitando o potencial de aracnoidite que pode ocorrer após a imagem do óleo de iodo. A maior desvantagem do contraste aquoso de iodo é que é irritante tanto para a medula espinal como para os nervos. Nas fases iniciais, este teste pode ser realizado sob anestesia lombar para prevenir a dor. Um pequeno número de doentes sofreu efeitos adversos, tais como dores de cabeça, náuseas e aumento da dor ciática após o contraste. Com a constante actualização dos agentes de contraste à base de iodo, estas complicações continuam a diminuir. Padrões de contraste: ① Protrusão de tipo central: compressão do saco dural. (ii) Protrusão lateral: compressão da bainha do nervo ou compressão do saco dural. Avaliação: a imagem é mais clara do que a imagem do óleo de iodo e o preenchimento da medula espinal e das raízes nervosas é completo, uma vez que o agente de contraste mostra mais claramente a área de compressão. No entanto, tem mais efeitos secundários, menor tempo de imagem e é mais caro. (3) Contraste de ar; o contraste de ar é a utilização de ar filtrado ou oxigénio como agente de contraste, que é injectado no espaço subaracnoideo após perfuração da coluna lombar para mostrar o estado do canal espinal com a ajuda da sombra de baixa densidade do gás. É também conhecido como um contraste negativo. Embora o contraste aéreo tenha as vantagens de ser menos irritante, facilmente absorvido e barato, já não é o método de contraste preferido devido à sua fraca clareza e dificuldade em identificar o local da lesão quando o canal espinhal não está totalmente obstruído. O procedimento envolve a libertação de aproximadamente 10 ml de líquido cefalorraquidiano após uma punção lombar bem sucedida e a injecção de igual quantidade de ar. O procedimento é então repetido, elevando o volume de ar injectado para aproximadamente 40 ml, de modo a que o paciente esteja numa posição cabeça para baixo e o espaço subaracnoideo na região lombossacral seja preenchido com ar devido à leveza do ar. As radiografias são tiradas neste ponto e depois observadas nas vistas frontal e lateral. Em ortopantomografias de pacientes com hérnia de disco lombar, pode ser frequentemente observado um defeito no aspecto anterior da coluna de ar. Padrão de imagem: no local da hérnia de disco lombar, pode ser observado um defeito de enchimento na coluna de ar com densidade reduzida e a coluna de ar manifesta-se com deslocamento ou interrupção posterior significativa. Avaliação: as vantagens são a baixa reacção, ausência de alergia, de sequelas e de utilização de medicamentos; a desvantagem é que o contraste não é tão claro como com o iodo e não deve ser utilizado em casos de hipertensão intracraniana. Actualmente, é menos comummente utilizado na China. 25 Quais são as características da venografia espinal em pacientes com hérnia de disco lombar? Como ferramenta de diagnóstico, a venografia espinal tem uma precisão comparável à da mielografia e é superior a outros métodos de imagem, tornando-a um método mais desejável de exame intravertebral. O sistema vertebral está dividido num grupo interno de veias dentro do canal vertebral e num grupo externo de veias fora do canal vertebral. Os dois grupos de veias estão ligados por um tráfego colateral múltiplo. As veias intradurais estão localizadas entre o canal espinhal e a dura-máter e formam o plexo epidural venoso. Existem quatro grupos de veias longitudinais. Dois grupos estão localizados antes da dura-máter e são conhecidos como veias vertebrais internas anteriores. Dois grupos localizam-se depois da dura-máter e são conhecidos como as veias vertebrais internas posteriores. As veias intravertebrais estão ligadas às veias extravertebrais por veias intervertebrais. As veias intervertebrais acompanham as raízes nervosas para fora do forame intervertebral e terminam nas veias ascendentes lombares. O sangue no plexo venoso pode comunicar entre si porque não há válvulas (não há válvulas nas veias vertebrais) para o bloquear. Normalmente o sangue na veia vertebral flui para a veia cava inferior, de modo que quando é aplicada pressão na região lombar, o sangue pode fluir para trás para o plexo sacral. Isto preenche a veia vertebral e proporciona as condições para a visualização da veia vertebral. O doente é colocado numa posição supina, uma agulha é inserida na veia femoral e um cateter é inserido na veia ilíaca comum, geralmente do lado afectado, mas se o doente não tiver a certeza de que lado, a veia femoral esquerda é inserida, uma vez que a veia lombar superior esquerda é maior e pode muitas vezes ser vista a encher em ambos os lados após a injecção do meio de contraste. Após a inserção do cateter, o abdómen é pressurizado com um balão para comprimir a veia cava inferior a fim de reduzir o refluxo sanguíneo. Aproximadamente 30 ml de 60% de Conray são tomados e injectados a uma taxa de 2 a 5 ml por segundo e são tiradas radiografias para observação. Na radiografia de um paciente com hérnia de disco lombar, a veia intervertebral da veia vertebral interna anterior no canal vertebral pode ser deslocada postero-lateralmente ou postero-internamente devido à compressão da hérnia. A obstrução completa da veia intervertebral e da veia vertebral interna anterior pode mesmo ser vista. As imagens comuns incluem interrupção unilateral ou bilateral da veia vertebral interna anterior; não revelada, interrompida ou diluição do segmento medial da veia intervertebral; diluição e diluição da veia vertebral interna anterior; e circulação colateral abundante. A venografia vertebral tem as vantagens de ser um procedimento simples, fácil de realizar, com reacções pós-operatórias mínimas e sem sequelas graves. Como a droga não é injectada directamente no canal vertebral durante o procedimento, não há efeitos secundários na medula espinal e não pode ocorrer qualquer aracnoidite. Também é possível realizar um angiograma intravenoso do canal raquidiano mesmo na presença de um foco infectado no canal raquidiano, o que é uma vantagem em relação a outros métodos angiográficos. Ao contrário da mielografia, a imagem intravenosa não irrita a membrana aracnóide, não danifica a medula espinal ou as raízes nervosas, e não causa sequelas como a aracnoidite ou dores de cabeça pós-perfuração. Em comparação com a mielografia, as imagens intravenosas são menos dolorosas para o doente e não causam irritação do revestimento do canal raquidiano devido ao derrame do meio de contraste. O âmbito da visualização é mais amplo e não se limita a apenas um ou dois discos intervertebrais. É também mais seguro, uma vez que o cirurgião não tem de operar sob radiografia e é exposto a uma menor quantidade de radiação. A angiografia intravenosa vertebral é um teste menos invasivo com uma maior gama de comprimentos de canal espinal e menos efeitos secundários. É pouco dispendiosa. A qualidade da imagem é elevada e existem certos requisitos para as máquinas de radiografia. 26. O que é a mielografia? A mielografia é um método de diagnóstico de alterações patológicas tais como ruptura e hérnia do disco intervertebral, injectando um agente de contraste directamente no núcleo pulposus. É realizada através da realização de uma punção medular. A punção transdural e a punção epidural transdural são geralmente utilizadas. A punção transdural tem a vantagem de ser menos prejudicial, uma vez que a agulha entra no disco intervertebral através da cavidade epidural e, portanto, não danifica a membrana aracnóide, mas é mais difícil de executar do que o método transdural. Um dos pontos de acesso acima é escolhido e uma agulha de calibre 22 (aproximadamente 12 cm) é utilizada para perfurar o anel fibroso. Note-se que existe uma sensação de borracha quando a ponta da agulha penetra no anel fibroso, e que a resistência diminui quando a agulha é reintroduzida. Depois de se certificar de que a posição da punção está correcta, retirar o núcleo da agulha e substituí-lo por uma agulha de calibre 27 e perfurar o anel fibroso com uma agulha de calibre 22 no cano, depois tirar uma radiografia para determinar a posição da agulha de punção. Se a posição for satisfatória, injectar 50% do agente de contraste (normalmente pantopamina ou vinblastina de sódio) 0,5 a 1,5 ml. O disco intervertebral pode conter cerca de 0,5 ml de agente de contraste quando o anel fibroso não é rompido, pelo que a quantidade de agente de contraste que pode ser injectado num disco normal muitas vezes não pode exceder 1 ml e a resistência é muito elevada. Ainda não é significativa. Contudo, deve-se ter o cuidado de não injectar demasiado agente de contraste, uma vez que este pode derramar no canal espinal e causar dor e confusão na visualização. Um núcleo pulposus normal tem uma forma oval e não vaza para fora do canal da agulha perfurada quando a coluna lombar é movida no final da imagem. Em casos de hérnia de disco, são observadas anomalias. (1) Degeneração de forma completa combinada com protrusão posterior, degeneração dividida com ramos múltiplos lobulados, etc. em imagens degenerativas. A imagem do núcleo pulposo ocupa todo o espaço intervertebral e pode mesmo estender-se para além da margem do corpo vertebral. O espaço intervertebral é estreito e há vários graus de alterações semelhantes à hiperplasia nas margens anterior e posterior do corpo vertebral. No entanto, a imagem de contraste é apenas ligeiramente maior do que o normal. Isto indica degeneração degenerativa do disco intervertebral, mas o anel fibroso ainda está intacto. (2) Imagem de ruptura póstero-lateral: o espaço vertebral é essencialmente normal ou ligeiramente estreito, e pode haver alterações semelhantes a hiperplasias nas bordas anterior e posterior do corpo vertebral. A imagem do núcleo pulposo estende-se posteriormente para além do anel fibroso até à borda posterior do corpo vertebral e pode vazar para o espaço epidural, formando uma imagem epidural. Isto indica que o anel fibroso do disco se rompeu posterior e externamente. (3) Ruptura anterior: o mielograma pode mostrar fluxo de material de contraste abaixo do ligamento longitudinal anterior. Esta imagem é menos comum na prática clínica. Indica uma rotura anterior do anel fibroso. (4) Ruptura da placa de cartilagem: o mielograma mostra o fluxo de contraste para o interior do corpo vertebral, formando uma área translúcida oval. Isto indica que o núcleo pulposo atravessou a placa cartilaginosa e entrou no corpo vertebral, formando um nó de Hume. Este é o tipo mais comum de hérnia de disco. Neste ponto, o anel fibroso está intacto. Nos anos 70 e anteriores, a mielografia era o método de imagem especial mais utilizado, juntamente com a mielografia, a venografia e a epidurografia, todas elas com uma precisão aproximadamente igual. Contudo, hoje em dia, com o rápido desenvolvimento da tecnologia e o impacto de exames avançados, como a tecnologia CT e MRI, o âmbito da mielografia foi grandemente reduzido. As suas principais deficiências são as seguintes: (1) Operação complicada. Em comparação com a mielografia, a mielografia é obviamente muito mais exigente, o que aumenta a possibilidade de falha. (2) A possibilidade de infecção. Como o disco é um tecido sem sangue, tem uma fraca capacidade de resistir à infecção e é difícil de controlar se uma infecção do espaço intervertebral ocorrer devido a condições assépticas impuras no momento da punção. (3) Agravamento de sintomas dolorosos. Quando o contraste é injectado, pode causar e agravar os sintomas da hérnia discal original. Se o contraste for injectado no anel fibroso, pode estimular os nervos sensoriais dentro do anel fibroso e causar dor na zona mediana da região lombar. 27. o que é uma imagem epidural? A epidurografia é um método de imagem em que um meio de contraste é injectado no espaço epidural para mostrar alterações no ambiente epidural. Como o espaço epidural é preenchido com contraste, a imagem revela a extensão dos defeitos de preenchimento no espaço intervertebral após a hérnia discal e a extensão das lesões ocupantes no espaço intra-aracnoideo. Como o contraste está fora da dura-máter, não afecta a membrana aracnóide e não existem sequelas pós-contraste como a aracnoidite, o que o torna um método de imagem relativamente seguro. (1) Punção de fissura trans-sacral: o paciente é colocado numa posição de decúbito, a pele é rotineiramente desinfectada, e após anestesia local, é utilizada uma agulha epidural de calibre 16 para perfurar o ligamento sacrococcígeo a 45 graus para o tronco, e depois penetrar lentamente 25 graus no canal sacral. Como o espaço subaracnoideo termina no segundo plano sacral, a agulha de punção não deve ser inserida para além deste plano para assegurar que não penetra no espaço subaracnoideo. O núcleo da agulha é retirado e observado para derrame de líquido cerebrospinal, e o cateter anestésico epidural é inserido no espaço epidural interlombossacral e a agulha de punção é então retirada. Pode-se injectar 80-120 ml de procaína a 0,5% antes de injectar o agente de contraste e observar a presença de anestesia espinal para excluir uma lesão por penetração dural. O agente de contraste só deve ser injectado após confirmação de que não há lesão dural. (2) Punção trans-lombar para imagem retrodural: o paciente é colocado numa posição lateral com o lado afectado por baixo e a cabeça ligeiramente elevada. O método é o mesmo que para a anestesia epidural e a punção é feita através do espaço lombar 3 e 4. Depois de confirmar que a ponta da agulha está no espaço peridural, o contraste é injectado lentamente, depois a agulha é retirada e é feito um raio-X. (3) Método de punção trans-lombar pré-dural: O paciente é colocado na posição lateral e uma agulha de punção de calibre 22 é utilizada para perfurar através do espaço interespinhoso entre a lombar 4 e a lombar 5. Quando a ponta da agulha rompe a parede posterior do aracnóide e entra no espaço subaracnóide, há fluxo de líquido cefalorraquidiano, continua a perfurar para a frente e quando a ponta da agulha penetra no espaço dural anterior, não há mais fluxo de líquido cefalorraquidiano. É feita uma radiografia para confirmar que a ponta da agulha está na extremidade posterior do corpo vertebral. São injectados 2 ml de procaína a 0,5%, e se não houver resistência, podem ser injectados 2 ml de contraste. A imagem epidural pode mostrar o tamanho do canal raquidiano e discos hérnia fora do alcance do saco epidural. É altamente preciso no diagnóstico de hérnia de disco lombar, mas a cavidade epidural do canal raquidiano tem uma quantidade não constante de gordura, tecido conjuntivo solto e plexo venoso, o que afecta a visualização dos contornos do canal raquidiano. Ao ler o filme, é necessária uma combinação de análise frontal e lateral. Epidurografia: Pode ser utilizada para diagnosticar a hérnia de disco lombar, estenose espinal, tumores epidurais, etc., e também pode ser utilizada como base objectiva para avaliar a eficácia do tratamento posterior. É relatado que tem uma taxa de diagnóstico 100% correcta. (1) Orthopantomograma: defeito de enchimento central; defeito de enchimento periférico; interrupção do perfil da raiz do nervo. (ii) As vistas laterais mostram: aspecto posterior do disco com uma grande indentação dural posterior; defeito de enchimento no contraste anterior; estenose foveal no contraste posterior. Avaliação: operação simples e segura, poucos efeitos secundários, alta precisão de diagnóstico, sem sequelas, visualização grande e clara. 28 Qual é o significado da angiografia de raiz nervosa? A angiografia da raiz do nervo é um método directo de examinar a raiz do nervo injectando um agente de contraste na bainha da raiz do nervo danificado para mostrar o estado da lesão da raiz do nervo. É realizado colocando o paciente numa posição de decúbito, preparando a pele rotineiramente e colocando uma almofada macia na região lombar. A angiografia da raiz do nervo lombar 5 é utilizada como exemplo. O ponto de entrada é 5 cm lateralmente à borda superior do processo lombar e espinhoso, e após a esterilização é inserida uma agulha de calibre 20 num ângulo de 45 graus em relação à linha média, de modo a que a ponta da agulha passe através da borda inferior do processo transverso para o forame intervertebral. Quando a agulha de punção toca na raiz do nervo doente, causa uma dor repentina e aguda. Se o local da dor corresponder ao local habitual da dor do doente, a punção é posicionada com precisão. Injecta-se 1ml de xilocaína a 1% e quando a dor diminui, pode-se injectar 1 a 2ml de contraste. São tiradas radiografias e se o contraste for bem sucedido, o contraste viaja linearmente ao longo da raiz nervosa que aparece como uma sombra estriada. Em pacientes com hérnia de disco, as raízes nervosas produzem alterações tais como flexão e interrupção. Ou o contraste pode ser visto a estagnar no arco ou na altura lateral da safena. 29. Qual é o significado clínico do exame do líquido cefalorraquidiano em doentes com hérnia discal lombar? O exame do líquido cefalorraquidiano e o seu teste cinético, o teste Quaker, pode estimar a presença ou ausência de inflamação e o grau de obstrução no espaço subaracnoideo da medula espinal. Isto é necessário em doentes com hérnia discal lombar que têm sintomas neurológicos significativos, uma vez que certos tumores intravertebrais têm uma apresentação clínica muito semelhante à da hérnia discal. Isto é feito deitando o paciente de lado na mesa de exames, com os joelhos e as ancas flexionados de modo a que a coluna lombar fique posteriormente convexa, enquanto que um manómetro de pressão sanguínea é enrolado à volta do pescoço. Os espaços lombares 3, lombares 4 ou lombares 4 e lombares 5 podem ser seleccionados como pontos de punção. Após esterilização e aplicação de uma toalha, o espaço subaracnoideo é puncionado com uma agulha de punção de calibre 20-22 sob anestesia local, e após confirmação da entrada no espaço subaracnoideo, o núcleo da agulha é retirado e o líquido cefalorraquidiano é observado para maior clareza e ligado a um tubo de vidro de medição da pressão. A pressão inicial do líquido cefalorraquidiano é de 0,6 a 1,5 kPa no adulto normal na posição lateral e de 0,4 a 0,8 kPa na população pediátrica, com a coluna de água a flutuar com o batimento cardíaco quando o líquido cerebral está claro. Neste ponto, se a pressão abdominal for aumentada, a pressão do líquido cefalorraquidiano pode aumentar; após descompressão, a pressão do líquido cefalorraquidiano cai rapidamente. O manómetro é inflado a 2,6kPa e esta pressão é mantida. A cada 5 segundos, a altura da coluna de água é registada e o tempo necessário para a coluna de água subir até ao seu ápice é registado. Manter a condição actual durante 15 segundos e depois libertar a pressão, observar a taxa de descida da coluna de água e registar o seu nível e tempo finais. Liberte aproximadamente 3 ml de líquido cefalorraquidiano, envie-o para exame bioquímico e depois determine a sua pressão como a pressão final. 30. que tipos de hérnia de disco lombar podem ser classificados? Dependendo da localização, grau e direcção da hérnia de núcleo pulposo do disco lombar, da relação entre o grau de degeneração e as raízes nervosas e diferentes exames de imagem, existem vários métodos de dactilografia, e até agora não existe um padrão uniforme. Alguns classificam a hérnia de disco lombar como intacta, ruptura subperiosteal e ruptura intradiscal, alguns como juvenil, migratória e madura, outros como reversível e irreversível, e outros como protuberante, hérnia isolada e isolada. O conhecimento da tipologia da hérnia discal lombar é crucial para a escolha do tratamento, especialmente no tratamento não cirúrgico, e a aplicação correcta da tipologia pode melhorar a eficácia do tratamento e prevenir lesões acidentais. (1) Tipo de corpo vertebral: Uma hérnia de núcleo pulposo que degenerou através do anel fibroso inferior (mais frequentemente) ou superior (menos frequentemente) e depois através da placa cartilaginosa em direcção vertical ou oblíqua até ao meio do corpo vertebral ou à borda do corpo vertebral. (1) Tipo de margem anterior: o núcleo pulposo penetra no bordo do corpo vertebral (mais frequentemente o bordo anterior-superior do corpo vertebral seguinte), causando uma mudança triangular do tipo bloco ósseo nesse bordo (clinicamente mal diagnosticada como uma fractura da margem vertebral). Qu Jincheng (1982) encontrou 32 casos (31,3%) em 102 ginastas. Este tipo é onde o núcleo pulposo é deslocado para a frente e se projeta para dentro do corpo vertebral. (2) Tamanho médio inferior: é onde o núcleo pulposus pulposus passa verticalmente ou sub-vertical para cima ou para baixo através da placa de cartilagem para dentro do corpo vertebral e forma as alterações do tipo nódulo de Schmorl. Os resultados da autópsia variam de 15% a 38%. (2) Tipo de canal vertebral posterior (tipo posterior): o núcleo pulposus pulposus sobressai através do anel fibroso em direcção ao canal vertebral. Se a hérnia do núcleo pulposus pára em frente do ligamento longitudinal posterior, chama-se “prolapso de disco”; se atravessa o ligamento longitudinal posterior e atinge o canal vertebral, chama-se “protrusão de disco”. (1) Tipo central: a manifestação principal é a irritação e compressão da cauda equina, representando 2% a 4%. (2) Tipo paracentral: os sintomas clínicos são principalmente sintomas do nervo caudal equino e podem ser acompanhados de irritação radicular. A incidência é ligeiramente mais elevada do que a do tipo central. Os principais sintomas são irritação e compressão das raízes nervosas, representando 80% dos casos. Os principais sintomas são irritação e compressão da raiz nervosa, representando 80% dos casos. ④Lateral: a protrusão localiza-se lateralmente ao nervo espinhal e é frequentemente vista como um “prolapso”, comprimindo não só a mesma raiz nervosa (interna e inferior), mas também a raiz nervosa superior. Isto representa cerca de 2% a 5% dos casos. (5) O tipo mais lateral: o núcleo pulposo desloca-se para o aspecto anterolateral do canal raquidiano ou mesmo para o canal raquidiano ou parede lateral do canal raquidiano, sendo responsável por cerca de 1% dos casos.