11 Quais são os testes especiais para a hérnia de disco lombar? Os métodos especiais de exame para a hérnia de disco lombar são: (1) O teste de elevação rectilínea da perna é positivo. O método específico é o seguinte: o paciente deita-se de costas com ambos os membros inferiores direitos, o examinador segura o joelho do paciente com uma mão para endireitar a articulação do joelho, e segura o tornozelo com a outra mão e levanta-o lentamente até o paciente ter dor radiante nos membros inferiores, e regista o ângulo entre os membros inferiores e a cama neste momento, que é o ângulo de elevação das pernas rectas. O ângulo de elevação das pernas rectas é normalmente de cerca de 80 graus em pessoas normais e não há dor radiante. Nesta base, o teste de elevação das pernas rectas pode ser realizado, ou seja, o examinador eleva o membro inferior do paciente ao máximo e depois baixa-o cerca de 10 graus e, quando o paciente não está a prestar atenção, de repente dorsiflexos do pé. O princípio deste teste é que quando o membro inferior é elevado, o nervo ciático é esticado, aumentando a irritação das raízes nervosas pela hérnia de disco lombar. No teste de elevação da perna direita, a elevação do membro inferior a 0-20 graus não causa movimento das raízes nervosas no canal espinhal, pelo que a restrição nesta faixa é mais frequentemente devida a espasmo do músculo da medula N. Quando o membro inferior é elevado acima dos 30 graus, as raízes nervosas podem ser estiradas ou movidas para baixo, sendo a mais estirada as raízes nervosas lombares 5, seguidas pelas raízes nervosas lombares 4. A um ângulo de elevação superior a 60 graus, a raiz nervosa lombar 5 é esticada ao máximo e pode mover-se para baixo no canal espinhal. Devido à maior força de tracção nas raízes nervosas lombares 5 e lombares 4, o teste de elevação da perna direita é maioritariamente positivo em doentes com hérnias discais lombares 5 a sacral 1 e lombares 4 a 5. Em casos mais graves de hérnia discal lombar, o teste de levantamento da perna direita pode ser positivo não só no lado afectado, mas também no lado saudável. Isto porque a elevação do membro inferior no lado saudável pode fazer com que as raízes nervosas puxem no saco dural, alterando assim a posição relativa da raiz nervosa contralateral para a hérnia e induzindo dor em conformidade. O teste de fortalecimento da perna direita pode ser utilizado para diferenciar entre causas neurogénicas ou musculares de aumento limitado da perna direita. Uma restrição da elevação da perna direita devido à tensão no feixe iliotibial, músculo N do cordão umbilical ou cápsula posterior do joelho é normalmente negativa no teste de fortalecimento. Um teste positivo de elevação da perna direita bilateralmente sugere a possibilidade de uma protrusão central; a maioria dos pacientes tem um teste positivo de fortalecimento da elevação da perna direita. Vários aspectos devem ser observados: ① O lado saudável deve ser examinado primeiro e utilizado como padrão de comparação; a dor num ângulo de elevação inferior ao do lado saudável é positiva. O intervalo normal de elevação dos membros inferiores é de 60 a 120 graus. Alguns atletas e mulheres podem ter uma elevação de perna direita superior a 90 graus mesmo que tenham uma hérnia de disco lombar, e a presença de dor deve ser o critério para estas pessoas. (2) Este teste também pode ser positivo para lesões lombossacrais e lesões da articulação sacroilíaca. (2) Teste positivo para o teste de punção supina (também conhecido como teste de punção e de retenção da respiração). O doente pode ser colocado numa posição supina, ambas as mãos colocadas no lado do corpo, com o occipital e ambos os calcanhares como ponto de pressão, levantando o abdómen para cima, se sentir dor lombar e dor radiante dos membros inferiores afectados, o teste é positivo. Se a dor não puder ser desencadeada, pode-se inalar profundamente durante 30 segundos, mantendo a posição acima até a face ser enxaguada e o membro afectado irradiar dor, ou tossir com força enquanto se segura o abdómen para cima e o membro afectado irradiar dor. Se nenhum destes métodos provocar dor no membro afectado, a veia jugular também pode ser comprimida com ambas as mãos enquanto o paciente segura o abdómen para cima, e se houver dor no membro afectado, isto ainda é um sinal positivo. O princípio deste teste é aumentar a pressão no canal raquidiano, aumentando a pressão intra-abdominal para estimular as raízes nervosas doentes, causando dor nas costas e dor no membro inferior afectado. (3) Teste de flexão do pescoço (sinal de Linder). O doente é colocado de costas com os membros naturalmente achatados, e o examinador repousa de um lado sobre o occipital do doente e do outro sobre o peito do doente. O pescoço do paciente é flexionado lentamente e o teste é positivo se desencadear dor lombar e dor radiante nos membros inferiores. O princípio deste teste é que a flexão do pescoço para tirar o occipital da superfície do leito eleva a medula espinal em cerca de 2cm e estica a dura-máter e as raízes nervosas, aumentando a tensão sobre as raízes nervosas já doentes. (4) O teste do tendão pode ser positivo. O paciente é colocado na posição supina, a anca e o joelho são flexionados a 90 graus e depois o joelho é gradualmente endireitado até ao desenvolvimento da ciática. Se o joelho for então ligeiramente flexionado, a ciática é significativamente reduzida ou desaparece. Este teste pode ser utilizado para diferenciar entre dores lombares causadas por uma hérnia discal e dores lombares baixas causadas por factores musculares. É também conhecido como o teste do tendão reclinado. (5) Um teste positivo de elevação da perna direita no lado saudável é positivo quando há dor na área de distribuição do nervo ciático do membro afectado quando o membro saudável é levantado passivamente na perna direita. Isto pode ser uma hérnia central ou quando a hérnia de disco está na axila da raiz do nervo. Um teste positivo de tracção do nervo femoral (Ely) é mais frequentemente visto com uma hérnia discal lombar elevada. Também pode ser positivo na presença de lesões do psoas maior, articulação sacroilíaca e coluna lombar. O teste é realizado pressionando a pélvis com uma mão enquanto o doente está deitado e levantando um membro inferior com a outra mão, flexionando o joelho e hiperextendendo a articulação da anca. (7) O sinal de Nafziger é também conhecido como o teste de compressão da veia jugular. O examinador comprime as veias jugulares de ambos os lados do paciente com as mãos, ou envolve a cápsula de borracha do esfigmomanómetro à volta do pescoço e pressiona-o a 5,3-8,0 Pa (40-60 mmHg), causando um aumento da pressão intracraniana, o que provoca um aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano e dilatação do saco dural, empurrando assim as raízes nervosas para fora e aumentando a sua pressão, resultando em dor e dormência no membro afectado. Este sintoma pode desenvolver-se de cima para baixo ou de baixo para cima. A taxa positiva é maior na posição de pé e é particularmente adequada para o exame de hérnias discais em lombares 4 a 5. 12 Qual é o significado da electromiografia para a hérnia de discos lombares? Existem dois tipos de eléctrodos condutores: eléctrodos de superfície e eléctrodos de agulha. O eléctrodo de superfície pode derivar o potencial sintético de toda a actividade muscular em profundidade, mas não consegue distinguir o potencial de um único músculo. O eléctrodo de agulha pode ser inserido no músculo a ser examinado para derivar o potencial de acção de músculos individuais, pelo que este método é mais comummente utilizado. Ao examinar um paciente com uma hérnia de disco lombar, a tíbia anterior, peroneus longus, gastrocnemius, extensor digitorum longus e por vezes os quadríceps são normalmente examinados bilateralmente. Por exemplo, uma hérnia de disco lombar 4 a lombar 5 afecta principalmente a raiz nervosa lombar 5, e os seus músculos tibial anterior, extensor digitorum longus e peroneus longus longus mostram frequentemente potenciais anormais durante a electromiografia. No caso da hérnia de disco lombar 5 e sacral 1, a raiz nervosa sacral 1 é mais afectada, e isto reflecte-se em potenciais anormais no músculo gastrocnémico, mas não nos músculos quadríceps e tibialis anterior. A presença de potenciais anormais no quadríceps indica o envolvimento da raiz nervosa lombar 4 e indica frequentemente a possibilidade de uma hérnia de disco na lombar 3 a lombar 4. É importante notar que a presença de potenciais musculares anormais indica compressão da raiz do nervo, e se a compressão não for aliviada a tempo, podem ocorrer alterações da raiz do nervo. 13 Qual é o significado do diagnóstico por ultra-sons para pacientes com hérnia discal lombar? Desde os anos 90, o valor do ultra-som como instrumento de exame não invasivo na hérnia discal tem recebido uma atenção crescente por parte de estudiosos no país e no estrangeiro. O ultra-som pode ser utilizado para determinar o diâmetro do canal lombar, o qual está implicado na produção de sintomas radiculares. A RM e a TAC são actualmente os melhores métodos para determinar o volume do canal raquidiano. A mielografia não demonstra bem o canal espinal trilobar, que tem uma área transversal significativamente mais pequena. O diagnóstico por ultra-sons é determinado colocando a sonda 1cm junto à linha mediana da coluna lombar. A sonda de ultra-sons é mantida a um ângulo de intersecção de 15 graus. É movida longitudinalmente no mesmo plano inclinado da lombar 1 à lombar 5. Os ecos são obtidos a partir dos reflexos posterior, anterior e posterior da placa vertebral. O intervalo entre os diferentes ecos está relacionado com a distância do plano reflexo. Os resultados mostram que na maioria dos pacientes com hérnia de disco lombar, o diâmetro oblíquo sagital do canal vertebral é menor do que o dos pacientes assintomáticos e o diâmetro mais estreito do canal é no 5 lombar. Quando o diâmetro do canal no 5 lombar é inferior a 1,4 cm, é provável que a falha da remoção do disco lombar por si só seja alta e a causa está relacionada com a estenose espinal. Assim, o diagnóstico ultra-sónico da hérnia discal lombar não é um diagnóstico directo, mas é um guia para a escolha do plano de tratamento, especialmente a abordagem cirúrgica. 14 Qual é o significado da imagem 2D Doppler a cores em pacientes com hérnia discal lombar? O sonograma de um disco lombar normal mostra os corpos vertebrais e os espaços intervertebrais ao longo da secção longitudinal mediana do abdómen. O corpo vertebral é ordenadamente encenado com uma ecogenicidade extraordinariamente forte, com uma faixa arco-arco extraordinariamente forte de luz anterior e uma sombra larga e alta posterior, com a porção posterior das vértebras e tecidos subsequentes mal visualizados, e o espaço entre o corpo vertebral e o corpo vertebral é uma ecogenicidade de disco intervertebral. Na secção transversal ao longo do abdómen médio, a secção transversal do corpo vertebral mostra apenas uma faixa curva superficial de forte ecogenicidade, que é atenuada posteriormente e as estruturas são mal visualizadas. Numa secção transversal do disco intervertebral no espaço intervertebral, a margem anterior do disco é uma forte banda ecogénica na interface entre o ligamento longitudinal anterior e a margem anterior do disco, com margens claras e regulares, e uma grande área de hipoecogenicidade homogénea, redonda ou oval, por detrás do disco é o disco intervertebral, a parte central do disco é o núcleo pulposus, e o núcleo pulposus é rodeado por um anel homogéneo ligeiramente hipoecogénico. O aspecto posterior do disco é o canal espinhal, com um halo arredondado e fortemente ecogénico no seu bordo, constituído pela parede anterior do saco dural, o ligamento longitudinal posterior, a parede posterior do saco dural e o ligamento do sabor. A auréola tem uma forma redonda ou oval, com bordos lisos e limpos e sem indentação ou protrusão restritiva. Dentro do halo encontra-se a medula espinal, que é anecoica e ocasionalmente reflecte pequenos pontos de luz. A altura normal do mesmo espaço intervertebral (ou seja, a espessura do disco lombar) difere marcadamente nas posições de inclinação e de pé. É ligeiramente mais espessa na posição vertical, com cerca de 14 mm em média; na posição sentada e em pé, a espessura do espaço intervertebral diminui para cerca de 11 mm; na posição em pé, a distância intervertebral reduz-se em média cerca de 2-4 mm. A espessura do disco intervertebral lombar varia ligeiramente de local para local. As principais manifestações ultrassonográficas da hérnia discal lombar são o abaulamento e a protrusão. O inchaço pode ser visto como um inchaço anular ou um inchaço limitado, quer para o centro ou para ambos os lados, mais para a esquerda do que para a direita, e o inchaço pode ser grande ou pequeno, com um envelope liso e intacto. O protuberância circunferencial muitas vezes não comprime o nervo e não causa sintomas. Uma hérnia de disco lombar pode manifestar-se como protrusão e prolapso, com um deslocamento limitado mais pronunciado e uma maior amplitude de movimento. O núcleo pulposo hipoecóico é rodeado por um anel fibroso fino e ligeiramente hipoecóico, cujos limites permanecem claros, comprimindo os tecidos circundantes e causando fibrose e mecanização do núcleo pulposo com ataques recorrentes a longo prazo. Posteriormente, a medula espinal é comprimida e a curvatura circular do halo fortemente ecogénico desaparece, os seus diâmetros anterior e posterior são significativamente reduzidos, normalmente para menos de 8 mm (valores normais são superiores a 13 mm), e em casos graves a compressão é em forma de crescente, com assimetria entre os lados esquerdo e direito da secção transversal do canal espinal, com margens irregulares e compressão limitada. A distância do espaço intervertebral torna-se menor, com alterações insignificantes nas posições sentadas e recostadas, indicando degeneração discal e reduzida elasticidade discal. Na detecção de doentes com hérnia discal lombar, a compreensão do fornecimento de sangue ao disco hérnia é mais difícil porque as vias vasculares em redor do disco são na sua maioria perpendiculares ao feixe acústico, mais o disco está mais afastado da sonda. No entanto, a sonda de ultra-sons de melhor desempenho tem uma sonda de banda larga e uma sonda de frequência variável que pode mostrar o estado do disco, tornando as imagens mais claras e mais capazes de evitar falsos positivos e falsos negativos. À medida que o desempenho dos instrumentos melhora, estudos aprofundados do fornecimento de sangue à hérnia de disco lombar tornam-se possíveis. A desvantagem do ultra-som é que é susceptível ao gás e ao osso, mas é possível obter vistas do ultra-som à vontade, a posição pode ser alterada a qualquer momento, e a espessura do disco pode ser medida nas posições de inclinação e de pé para inferir a função elástica do disco. Os resultados do ultra-som também são observados em tempo real, e há muitos métodos de exame para a hérnia de disco lombar. A sensibilidade da ultra-sonografia é de 89% e a especificidade é de 100%. Posição de exame: geralmente supina, ou propensa se não puder deitar-se devido a dores fortes. Preparação antes do exame: jejuar durante 8-12 horas, esvaziar o intestino e a urina, e preparar rotineiramente o intestino quando há gás no intestino para evitar interferências com o ultra-som por gás e conteúdo intestinal, o que pode afectar o efeito de imagem. Método de varrimento: primeiro varrimento longitudinal, compreendendo a situação à volta de cada vértebra e corpo vertebral, prestar especial atenção à situação entre cada corpo vertebral, e medir a distância entre vértebras na posição prona. A varredura transversal é então realizada, olhando cuidadosamente para o plano do espaço intervertebral, com a sonda perpendicular ao longo eixo do corpo ao varrer o plano superior do espaço intervertebral lombar. Ao varrer o espaço intervertebral inferior, a sonda é inclinada ligeiramente para distal em direcção à cefalada, de modo a que a secção de ultra-sons seja paralela ao espaço intervertebral; esta técnica é determinada pela curvatura fisiológica da coluna vertebral lombar. Uma secção transversal de cima para baixo, ou de baixo para cima, é realizada em cada espaço vertebral, e quando se faz uma secção transversal, é feita uma varredura transversal em forma de leque de pequeno ângulo através do espaço intervertebral para obter uma imagem dinâmica em tempo real do disco intervertebral. O paciente é então colocado numa posição sentado ou de pé e são medidos os diâmetros superior e inferior do espaço vertebral em condições de carga. Finalmente, é observado o fornecimento de sangue ao disco e em torno do disco. Dependendo da gravidade da condição e dos sintomas, este pode ser revisto uma vez a cada 2-3 meses, ou uma vez a cada 2 semanas para casos especiais ou condições graves. A fim de compreender a recuperação da hérnia discal. O método para determinar o local da hérnia discal lombar: e o espaço vertebral ao nível do umbigo é o espaço vertebral L3 a 4, e a linha da crista ilíaca anterior superior plana é o espaço vertebral L4 a 5, nessa ordem de julgamento e posicionamento. 15. qual é o significado do exame isotópico para a hérnia de disco lombar? Está provado que o exame isotópico do osso não pode ser utilizado para diagnosticar a hérnia de disco lombar. No entanto, é um bom diagnóstico diferencial para outras doenças com sintomas semelhantes à hérnia discal lombar, tais como a disquite intervertebral, espondilite anquilosante e tumores ósseos secundários. Para pacientes que não podem ser submetidos a imagiologia, um exame de polpa pode também fornecer informações sobre o local de estenose e obstrução, mas não é tão preciso como a imagiologia para a localização. 16) A termografia de infravermelhos lombares é útil no diagnóstico da hérnia de disco lombar? A resposta é sim. O principal princípio de imagem do termograma médico de infravermelhos distantes é receber a radiação infravermelha emitida pelo corpo humano, que pode determinar com precisão a temperatura da superfície do corpo e expressar a temperatura em cada ponto sob a forma de um campo de temperatura bidimensional, ou seja, um termograma. Com uma resolução de temperatura de 0,05°C e uma resolução espacial de mais de 1,5 milli-radianos, é um reflexo sensível das alterações da temperatura da superfície do corpo e da sua distribuição. Se uma lesão no corpo causar uma alteração na temperatura da superfície corporal, o termógrafo de infravermelhos longínquos pode reflectir isto através do termograma. No caso de hérnia de disco lombar, podem ser observadas alterações de temperatura na superfície do corpo correspondentes à lesão, que podem ser reflectidas pelo termógrafo de infravermelho distante. O termógrafo de infravermelho distante da cintura e membros inferiores em pessoas normais é caracterizado por uma zona fria uniforme na cintura, especialmente em pessoas gordas, e uma zona quente vermelha clara nas vértebras lombares e sacrais, mas a temperatura não excede 34°C. O intervalo da zona quente está em conformidade com a anatomia normal das vértebras lombossacrais e não há expansão da zona quente. O termograma infravermelho distante da hérnia de disco lombar é caracterizado por uma zona térmica anormal na região lombossacra, que é em forma de lombada ou lúgubre e pode aparecer como uma mancha vermelha uniforme, a maioria proeminente nas áreas L4-5 e L5-S1, com uma zona térmica alargada, e por vezes uma zona térmica vermelha escura dentro da zona térmica vermelha, que é na sua maioria tendenciosa para o lado afectado. Pensa-se que a causa é inflamação asséptica das raízes nervosas e tecidos circundantes devido à hérnia de discos, infiltração de material inflamatório local, dilatação microvascular, aumento do fluxo sanguíneo, e aumento da temperatura local, resultando num aumento da temperatura da área da pele do segmento correspondente. Além disso, a irritação local do material inflamatório e a dor causada pela compressão das raízes nervosas podem causar tensão muscular local e espasmo e aumento do metabolismo, o que também pode aumentar a temperatura da superfície corporal. As manifestações termográficas infravermelhas distantes da hérnia de disco lombar correspondem às características anatómicas da hérnia de disco lombar. Quanto mais extensa for a zona térmica e maior for a temperatura local, mais severas serão as alterações inflamatórias causadas pela hérnia discal e mais severo será o impacto nas raízes nervosas. Pensa-se que isto se deve à compressão da raiz nervosa no lado afectado, afectando a vasoconstrição dos vasos sanguíneos que abastecem o membro correspondente e resultando numa redução da perfusão sanguínea do membro. No entanto, num pequeno número de doentes há um aumento da temperatura da pele no fémur posterior de ambos os membros inferiores, o que pode ser devido a irritação dolorosa que causa vasodilatação e aumento do metabolismo na pele local. A análise da termografia de infravermelhos distantes dos membros inferiores deve ser específica do paciente e ter em conta outros factores que afectam as alterações da temperatura da pele, tais como artrite e degeneração articular degenerativa. A termografia de infravermelhos distantes é um diagnóstico precoce, não invasivo e conveniente. Pode reflectir a distribuição de zonas térmicas anormais na hérnia de disco lombar e quantificar as alterações de temperatura nas zonas térmicas anormais. O procedimento é realizado após 15 minutos de repouso silencioso numa sala com uma temperatura de 24-26°C e uma distância de 4-5 m. O paciente expõe a região lombossacra e ambos os membros inferiores, ajusta a distância focal e a direcção da sonda, digitaliza as costas lombares e ambos os membros inferiores, e o termograma de infravermelho distante indica a temperatura da pele de cada área, exibindo cores diferentes, ajusta a janela de temperatura para o contraste de cor apropriado e poupa-a. As cores correspondentes na imagem térmica de alta a baixa temperatura são vermelho escuro, vermelho, vermelho claro, amarelo, verde, azul claro, azul escuro e preto, por essa ordem. Analisar a extensão da zona térmica na região lombossacral e nos dois membros inferiores, medir a temperatura no centro da zona térmica anormal e a diferença entre esta e a temperatura periférica. 17 Qual é o papel dos potenciais evocados do nervo periférico e dos potenciais evocados somatossensoriais segmentares em doentes com dores lombares baixas? Os potenciais evocados do nervo periférico e os potenciais evocados somatossensoriais segmentares são ambos os tipos de potenciais evocados somatossensoriais. É um método de determinação do dano e reparação nervosa através do registo da actividade bioeléctrica do sistema nervoso central após estimulação. Os potenciais evocados do nervo periférico são medidos através da medição do tempo de condução e velocidade dos nervos motores e do potencial de acção e velocidade de condução dos nervos sensoriais. O objectivo é compreender a extensão dos danos nos nervos periféricos. Para a compressão da raiz do nervo espinhal causada, por exemplo, pela hérnia de disco lombar ou estenose espinal lombar, os resultados podem ser analisados a intervalos regulares para determinar se os nervos danificados estão a mostrar sinais de recuperação. Este é um meio de observar a eficácia do tratamento conservador para pacientes com hérnia de disco lombar que não desejam ser operados. É também um indicador mais valioso para os pacientes com um longo historial de doença ligeira mas recorrente. Os potenciais evocados somatossensoriais segmentares são evocados estimulando a distribuição sensorial da pele interiorizada por uma fibra nervosa sensorial e são valiosos na localização de danos nervosos. Para doentes com dor lombar, a estimulação das áreas de inervação da pele específicas da lombar 4, lombar 5 e das raízes nervosas sacrais 1 pode ser utilizada para ajudar no diagnóstico clínico. 18. que patologia se reflecte no ortopantomograma da coluna lombar em doentes com hérnia discal lombar? Num ortopantomograma normal da coluna lombar, as vértebras estão bem alinhadas sem escoliose, os processos espinhosos estão basicamente em linha recta, os ossos vertebrais estão intactos e sem danos, os espaços vertebrais são iguais em largura, as articulações sinoviais estão bem alinhadas e os espaços nas articulações são claros. Não há alterações patológicas, tais como vértebras migratórias ou espinha bífida. O músculo psoas maior em ambos os lados das vértebras lombares está sombreado num padrão triangular que corre obliquamente do lado interior para o lado exterior, e é simétrico em ambos os lados. As asas ilíacas de ambos os lados são iguais e a pélvis é simétrica. No ortopantomograma da coluna lombar num doente com hérnia de disco lombar, podem ser observados os seguintes sinais: (1) Escoliose lombar: A escoliose é mais comumente observada na hérnia de disco lombar 4 e 5, e a direcção da escoliose pode ser convexa quer para o lado afectado quer para o lado saudável. Acredita-se geralmente que a escoliose é uma alteração compensatória causada pela compressão das raízes nervosas pela hérnia de material. Quando a hérnia do núcleo pulposo está localizada no lado medial da raiz nervosa, o lado lombar dobra-se em direcção ao lado saudável; quando a hérnia do núcleo pulposo está localizada no lado lateral da raiz nervosa, o lado lombar dobra-se em direcção ao lado afectado. Na hérnia de disco lombar 5 e sacral 1, a curvatura lateral muitas vezes não é óbvia. (2) Alargamento desigual do espaço vertebral de lado a lado: o espaço vertebral no lado convexo da escoliose é alargado. Esta é também uma resposta compensatória e não se deve a uma hérnia. Este sinal não tem um significado particular no diagnóstico da hérnia de disco lombar. (3) Inclinação pélvica: Esta é uma postura protectora comummente observada em doentes com hérnia aguda de disco lombar. Varia de paciente para paciente dependendo de vários factores, tais como idade, curso da doença ou factores congénitos, com distorção do processo espinhoso, particularmente da 5ª coluna lombar, muitas vezes como resultado do desenvolvimento. Não tem um significado clínico particular para o diagnóstico da hérnia discal lombar. Além disso, algumas malformações congénitas do desenvolvimento da coluna lombar, tais como a sacralização lombar, a lombarização sacral, a espinha bífida oculta e a hipertrofia do processo transversal lombar 3, são mais claramente reflectidas nas ortopedias de raios X. 19 Quais são as manifestações patológicas das radiografias laterais lombares em doentes com hérnia de disco lombar? As radiografias laterais da coluna lombar são mais importantes do que as ortopsias para o diagnóstico da hérnia de disco lombar. Num filme lateral normal, pode ser vista uma projecção fisiológica da coluna lombar para a frente e uma projecção fisiológica posterior da coluna sacral. É feita uma linha contínua desde o bordo inferior posterior das 12 vértebras torácicas até ao bordo superior posterior das vértebras sacrais 1, e é feita uma linha em forma de arco ao longo do bordo posterior de cada vértebra lombar, ambas formando um arco. O espaço intervertebral é largo anterior e estreito posterior, em forma de cunha. A largura do espaço intervertebral, com excepção dos espaços intervertebrais lombar 5 e sacral 1, é mais larga no espaço intervertebral seguinte do que no espaço anterior. Ou seja, o espaço intervertebral lombar 4 a lombar 5 é mais largo do que o espaço intervertebral lombar 3 a lombar 4, e o espaço intervertebral lombar 3 a lombar 4 é mais largo do que o espaço intervertebral lombar 2 a lombar 3. O foramina intervertebral torna-se progressivamente mais estreito de cima para baixo, até ao ponto em que o forame intervertebral lombar 5 tem frequentemente a forma de uma orelha. A ponta do processo articular superior do corpo vertebral inferior situa-se abaixo do nível da borda inferior do corpo vertebral superior. Os seguintes sinais são frequentemente observados em vistas laterais de pacientes com hérnia discal lombar: (1) Alteração da convexidade anterior lombar fisiológica: a curvatura fisiológica da coluna lombar pode desaparecer ou, em casos graves, pode haver uma retroversão para a convexidade anterior normal. Esta é uma resposta protectora para reduzir a compressão das raízes nervosas e da dura-máter. (2) Alteração do espaço intervertebral lombar: Numa radiografia lateral de um paciente com hérnia de disco lombar, pode parecer que o espaço intervertebral seguinte é mais estreito do que o anterior, excepto para os espaços intervertebrais lombar 5 e sacral 1. Inicialmente, o espaço intervertebral parece ser mais estreito anteriormente e mais largo posteriormente, enquanto que nas fases média e tardia parece ser significativamente mais estreito, o que implica a ruptura do anel fibroso e o prolapso do núcleo pulposo. (3) Osteomalacia nas margens anteriores das duas vértebras acima e abaixo da parte hérnia: como resultado da degeneração do disco, ocorre um movimento anormal das vértebras adjacentes, de modo que são criadas osteófitas, que é uma das alterações patológicas de uma hérnia de disco. (4) Foramina intervertebral mais pequena: isto é causado pelo escalonamento para cima dos processos articulares superiores do corpo vertebral inferior após uma hérnia de disco. Se a eminência articular superior entrar no entalhe do arco inferior, pode imbuir as raízes nervosas que o atravessam. (5) Hiperplasia calcificada na borda posterior adjacente da coluna lombar: isto implica uma lesão ou hérnia de disco antiga. A calcificação do núcleo pulposo pode apresentar rigidez do movimento lombar, e a calcificação deve reduzir o volume do canal espinal para induzir sinais de compressão das raízes nervosas. 20 Qual é o significado de uma radiografia lombar funcional para o diagnóstico de hérnia de disco lombar? Uma radiografia funcional lombar é uma radiografia lateral ou oblíqua feita em flexão ou hiperextensão, ou um ortopantomograma feito em flexão esquerda ou direita. Isto é particularmente útil para pacientes com dores lombares baixas que têm tendência para instabilidade da coluna vertebral. Os filmes de flexão lateral e extensão são utilizados para mostrar o alinhamento da coluna lombar em movimento. O deslizamento lombar ligeiro não se reflecte numa radiografia lateral normal, mas reflecte-se bem numa radiografia funcional. Em indivíduos normais, a margem anterior da coluna lombar é lisa e contínua em vistas laterais tomadas com a coluna lombar em flexão anterior. Em pacientes com degeneração do disco lombar, a curva é mais irregular e pode ser trapezoidal. Na mesma fatia, observa-se a borda posterior das vértebras lombares e faz-se uma linha ao longo da borda posterior das vértebras lombares desde a borda superior até à inferior das vértebras na mesma fatia. Em indivíduos normais, as linhas ao longo da borda posterior de cada vértebra estão ligadas entre si de forma suave e não são obviamente angulares. Em pacientes com degeneração do disco lombar, o ângulo entre as linhas vertebrais posteriores é grande e descontínuo, particularmente em segmentos com degeneração grave do disco lombar. Os ortopantomógrafos tomados em flexão lateral esquerda e direita podem clarificar os segmentos onde a curvatura principal na escoliose está presente, uma vez que a curvatura principal não pode desaparecer na flexão lateral da lombar. Em contraste, a curvatura compensatória pode ser corrigida pela flexão lateral da coluna lombar. A escoliose devida a uma hérnia de disco lombar é maioritariamente compensatória e é de natureza diferente da escoliose idiopática, que pode ser diferenciada por meio de uma radiografia lombar funcional.