50. o que é a descompressão percutânea do disco laser? A percuta-neouslaserdecompressão (PLDD) foi descrita pela primeira vez por Ascher e Choy em 1987 e o primeiro procedimento foi realizado em Graz, Áustria. A energia do laser é utilizada para vaporizar o núcleo pulposus, o que reduz eficazmente a pressão dentro do disco, enquanto a hérnia do núcleo pulposus retrai e reduz a compressão e irritação das raízes nervosas pelo núcleo pulposus. Os lasers são avançados e práticos no tratamento das perturbações do disco intervertebral, e a tecnologia está a desenvolver-se muito rapidamente. No entanto, esta técnica não é executada sob visão directa e requer equipamento laser mais dispendioso. 51. o que é a cirurgia microendoscópica posterior de discos? A cirurgia microendoscópica de disco posterior (microendoscopicdiscectomysystem, MED), o sistema cirúrgico MED, foi introduzido na China pela primeira vez em 1997 e tem a vantagem distinta de combinar a cirurgia aberta tradicional e técnicas endoscópicas minimamente invasivas. Utiliza uma abordagem cirúrgica tradicional, pelo que os cirurgiões ortopédicos têm certas vantagens em aprender a utilizá-lo, e é fácil de dominar. Caracteriza-se pelo posicionamento preciso sob orientação de raio-X do braço “C”, uma incisão de apenas 1,6 cm, nenhum desnudamento extensivo dos músculos paravertebrais e apenas uma pequena quantidade de mordedura do bordo inferior da placa vertebral para alargar o espaço da placa e preservar completamente as estruturas posteriores e médias da coluna vertebral. Este tipo de discoscopia é relativamente difícil para o tipo de hérnia de disco muito lateral ou foraminal, mas é bastante conveniente para o tipo central de hérnia de disco ou onde o núcleo pulposo está livre no canal espinhal, e permite o alargamento da fossa lateral e a remoção da borda posterior do corpo vertebral. Nos últimos anos, com o melhoramento das técnicas cirúrgicas, as indicações foram alargadas e incluem: (1) hérnia discal lombar, prolapso e libertação intradural; (2) hérnia discal central com lesão cauda equina; (3) estenose safena lateral combinada e estenose espinal limitada; (4) calcificação combinada do ligamento longitudinal posterior ou ossificação da placa fibrocartilaginosa. Contra-indicações: (1) hérnia de disco lombar combinada com degeneração vertebral grave e instabilidade vertebral; (2) calcificação do ligamento longitudinal posterior multi-segmentar e ossificação da placa fibrocartilaginosa; (3) cirurgia convencional prévia aberta e estimativa de graves aderências do canal raquidiano. 52. o que é a mieloplastia plasmática? A mieloplastia plasmática é uma técnica de fusão a frio que utiliza energia de radiofrequência (100Hz) aplicada à salina (Na+) para atrair uma grande quantidade de Na+ em torno da cabeça da haste de cavitação, formando uma zona de partículas plasmáticas, que também fornece a direcção de movimento do Na+, de modo a ganhar energia suficiente para impactar e quebrar as cadeias moleculares (ligações peptídeas) entre as células do tecido para formar moléculas elementares e gases moleculares baixos (O2, H 2, CO2, etc.). Em comparação com o corte térmico tradicional (300-600°C), como o electrocautério e o laser, o processo de fusão a frio é uma técnica que quebra as cadeias moleculares das células a baixas temperaturas (40-70°C), resultando na remoção de uma grande quantidade de tecido doente sem causar danos irreversíveis ao tecido normal circundante (hemorragia, necrose, etc.). A mieloplastia remove parte do núcleo pulposus para completar a remodelação do núcleo pulposus dentro do disco e utiliza uma técnica de aquecimento (aproximadamente 70°C) para vaporizar, contrair e solidificar as fibras de colagénio dentro do núcleo pulposus, resultando numa redução do volume total do disco, reduzindo assim a pressão dentro do disco para conseguir o tratamento. Este procedimento tem as vantagens de um tratamento menos invasivo, resultados mais rápidos, menor tempo de hospitalização e menos dor para o paciente. 53 Qual é a finalidade da cirurgia para a hérnia discal lombar? À medida que a condição progride, alguns pacientes com hérnia de disco lombar enfrentam inevitavelmente uma cirurgia. Em particular, os pacientes que desenvolvem sintomas da cauda equina, tais como disfunção fecal maior e menor, ou que falharam no tratamento conservador sistémico a longo prazo, devem ser submetidos prontamente a cirurgia para evitar danos irreversíveis nos nervos. Nos Estados Unidos, aproximadamente 200.000 pessoas são submetidas anualmente a cirurgia de disco lombar, enquanto que, de acordo com a Sociedade Ortopédica da Associação Médica Chinesa, cerca de 485.000 operações de hérnia de disco lombar foram realizadas em 608 hospitais em 14 províncias e cidades na última década. Então, qual é o objectivo final da cirurgia? É que uma hérnia de disco na coluna lombar possa ser completamente curada por cirurgia? Quando uma hérnia de disco lombar herniar, as fibras nervosas do anel fibroso, do ligamento longitudinal posterior e da dura-máter estão irritadas, causando dores lombares baixas; se a hérnia de disco comprimir directamente a raiz do nervo, causa dores radiantes nos membros inferiores; se a hérnia de disco for tão grande que comprima o nervo cauda equina abaixo do plano, ocorrerão sintomas tais como perturbação da função intestinal e urinária e paralisia incompleta de ambos os membros inferiores. Existem muitas formas de cirurgia para discos lombares, todas elas com o objectivo principal de remover a compressão mecânica e a irritação química causada pela hérnia e eliminar ou aliviar os sintomas clínicos. A rigor, o tratamento cirúrgico, tal como o tratamento não cirúrgico, é sintomático e não uma “cura”. A cirurgia não restaura a região lombar ao seu estado pré-existente nem é susceptível de parar o processo degenerativo da coluna lombar. Os pacientes que estão preparados para se submeterem à cirurgia devem estar bem cientes disto. 54 Quais são as indicações para o tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar? As indicações para a cirurgia de hérnia discal lombar são: (1) Pacientes cujos sintomas de dor lombar não são aliviados após tratamento conservador. (2) Pacientes que têm um primeiro episódio ou recidiva, mas têm dores graves que são intoleráveis para o paciente ou que têm problemas urinários ou intestinais. (3) Pacientes com sintomas recorrentes que não podem ser eliminados durante um longo período de tempo, afectando o trabalho e a vida do paciente. (4) Pacientes com sintomas óbvios de compressão da raiz do nervo, resultando numa deficiência funcional da raiz do nervo. (5) Pacientes com hérnia central ou com suspeita de massas livres prolapsando no canal espinal e produzindo sintomas de cauda equina devem ser operados o mais rapidamente possível; pacientes com hérnia de disco lombar acompanhada de estenose espinal lombar ou combinada com “vértebras migratórias” lombossacrais ou deslizamento espinal, exigindo fusão lombossacral simultânea. 55. que preparações devem ser feitas antes da cirurgia de hérnia discal lombar? Uma vez tomada a decisão de tratar cirurgicamente a hérnia de disco lombar, tanto o médico como o paciente precisam de estar completamente preparados para tal. (1) O médico deve estudar cuidadosamente o estado do paciente e fazer um diagnóstico claro com base na história, sintomas, exame clínico, radiografias, ressonância magnética, TAC, imagiologia e outros dados clínicos do paciente, e escolher o melhor procedimento. O paciente e a família devem também ser plenamente informados sobre as várias circunstâncias que envolvem a operação. (2) Os pacientes devem ser claros quanto ao objectivo da operação e estar totalmente preparados psicologicamente para que possam cooperar melhor com o pessoal médico e alcançar os melhores resultados. (3) Tal como noutras cirurgias importantes, um exame cuidadoso das funções cardíaca, pulmonar, hepática e renal e do estado geral deve ser feito antes da cirurgia, com excepção da infecção local. Testes laboratoriais de rotina, tais como sedimentação de sangue, também devem ser verificados. A hemorragia não é geralmente significativa e a decisão de preparar o sangue pode ser tomada de acordo com o estado do paciente e o tipo de cirurgia escolhida. (4) A área cirúrgica deve ser lavada localmente com sabão para remover a sujidade antes da cirurgia. (5) Para hérnias discais acima da lombar 3 ou anomalias congénitas do desenvolvimento da coluna lombar, devem ser utilizados vários meios para as localizar antes da cirurgia. Em conclusão, uma preparação adequada melhora a taxa de sucesso da cirurgia. A preparação não deve ser negligenciada porque a abordagem cirúrgica da hérnia discal lombar é mais refinada e madura, de modo a não aumentar as hipóteses de circunstâncias imprevistas e de várias complicações, que podem afectar o resultado. 56 Quais são os métodos de tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar? Remoção tradicional de disco lombar posterior A remoção tradicional de disco lombar posterior é ainda o método cirúrgico mais utilizado com resultados fiáveis. A abordagem de janela aberta, com menos separação de tecido mole, remoção óssea limitada e menos impacto na estabilidade espinal, pode ser utilizada para a maioria dos discos hérnias discais. Em casos de hérnias discais combinadas com degeneração significativa, a hemilaminectomia pode ser utilizada se for necessária uma exploração ou descompressão mais extensa. Em casos de hérnia dupla no mesmo espaço, ou hérnia central com aderências apertadas que não podem ser facilmente removidas de um lado, combinadas com alterações degenerativas significativas na coluna vertebral ou combinadas com estenose do disco central que exija exploração bilateral e descompressão, a laminectomia total pode ser utilizada. Deve-se ter o cuidado de preservar o maior número possível de pequenas articulações ao remover as laminas. Na hérnia discal central, se houver formação significativa de esporão ósseo ou se a hérnia discal for anormalmente aderente à dura-máter anterior e difícil de remover do lado, esta pode ser removida através da dura-máter. As hérnias discais lombares extremamente laterais requerem a remoção do processo articular inferior acima do forame intervertebral posterior, ou uma abordagem lateral posterior para expor e remover a hérnia de disco. Em casos de estenose combinada do canal radicular nervoso ou de estenose de safena lateral, a porção anteromedial do processo articular precisa de ser removida. Se forem removidas mais de duas sinapses, especialmente em pacientes mais jovens que tenham tido discos e sinapses removidos no mesmo espaço espinal, a fusão deve ser realizada ao mesmo tempo. O procedimento posterior tradicional envolve a oclusão de parte da lâmina ou de toda a lâmina, remoção do ligamentum flavum, remoção do núcleo pulposus e hemostasia profunda dentro e fora do canal espinhal. O procedimento tem uma visão de exposição adequada, manipulação directa para remover o núcleo pulposus e descompressão adequada das raízes nervosas, e os resultados pós-operatórios são positivos. Contudo, após a laminectomia, alguns pacientes formam uma grande quantidade de tecido cicatricial fibroso na área defeituosa da lâmina, ou formam novo osso irregular que adere à dura-máter ou às raízes nervosas, causando estenose espinal secundária e compressão do saco dural ou das raízes nervosas, causando uma recorrência dos sintomas pós-operatórios, chamada síndrome da cirurgia lombar da coluna vertebral falhada (FBSS). A cirurgia anterior à hérnia de disco lombar envolve uma cirurgia que começa no lado anterior do corpo, ou seja, no abdómen, e entra na parte frontal da coluna lombar nível por nível para remover o disco. Originalmente, a abordagem anterior era através da cavidade abdominal, mas devido a distúrbios gastrointestinais e digestivos pós-operatórios, tais como obstrução intestinal, é agora utilizada a abordagem extraperitoneal: (1) O paciente é colocado numa posição supina, com o local da cirurgia do disco alinhado com a almofada do rim onde a mesa cirúrgica pode ser levantada. (2) É feita uma incisão abdominal parietal mediana de aproximadamente 20 cm, a bainha do músculo rectus abdominis é incisada e o músculo rectus abdominis e a gordura extraperitoneal e o ureter são empurrados para cada lado para expor o ângulo sacral. (3) O ângulo sacral é anterior ao plexo nervoso e aos vasos sanguíneos importantes. A exposição do espaço vertebral lombar 5 sacral 1 deve ser distal à bifurcação da aorta abdominal e da veia cava inferior, e a exposição dos espaços vertebrais lombar 4 e lombar 5 deve ser externa à artéria e veia ilíaca comum. O ligamento longitudinal anterior é exposto retirando cuidadosamente os vasos, e as artérias e veias lombares encontradas podem ser ligadas. (4) Ventilar o ligamento longitudinal anterior e o anel fibroso e virá-los para cima para expor o material do núcleo pulposo. (5) Remover o núcleo pulposo e o disco cartilaginoso com uma pinça de núcleo pulposo e espátula, trabalhando superficialmente e profundamente até restar apenas o anel fibroso. A cartilagem nas margens superior e inferior do corpo vertebral é removida com um cinzel ósseo para expor o osso esponjoso. (6) Uma incisão é feita na crista ilíaca e um bloco de osso ilíaco é retirado para enxerto ósseo de acordo com dimensões pré-determinadas. O bloco renal da mesa operatória é sacudido para aumentar a abertura anterior do corpo vertebral, e após a inserção do enxerto ósseo, o bloco renal é achatado para reduzir a convexidade anterior da coluna lombar, o que permite estabilizar o enxerto ósseo no espaço vertebral. (7) Suturar o anel fibroso e o ligamento longitudinal anterior e fechar a incisão cirúrgica camada a camada. Devido à fusão das vértebras, o paciente deve ser estritamente acamado durante 3 meses após a cirurgia anterior e não deve ser permitido mover-se até que a fusão óssea intervertebral tenha sido confirmada por radiografias. A abordagem anterior foi proposta em resposta a algumas das deficiências da abordagem posterior na prática, tais como a remoção incompleta do disco doente, aderências das raízes nervosas devido a hematoma, e instabilidade estrutural da coluna vertebral devido à janela óssea. Em comparação com a cirurgia posterior, a cirurgia anterior tem as suas vantagens, bem como muitas insuficiências. Vantagens da cirurgia anterior: (1) Sem danos nos músculos das costas e sem envolvimento do canal raquidiano. (2) Todo o espaço intervertebral e disco cartilaginoso podem ser bem expostos e o disco doente pode ser completamente removido. (3) Os discos lombar 4-5 e lombossacral 1 podem ser tratados simultaneamente. (4) A enxertia óssea após a remoção do disco mantém a largura do espaço intervertebral e permite alcançar a fusão óssea. (5) Evitam-se danos nas veias intravertebrais e o seu sangramento e reduz-se a formação de cicatrizes no canal raquidiano. A espondilolistese lombar degenerativa também é gerida. A principal desvantagem da cirurgia de disco anterior: a relação entre a hérnia intradural e o saco dural ou as raízes nervosas não pode ser vista. A cirurgia é mais traumática do que a cirurgia posterior e o período de recuperação é mais longo. A abordagem transabdominal pode danificar o plexo abdominal inferior, o que pode causar disfunção sexual e ejaculação retrógrada nos homens, e pode também danificar o ureter e a veia ilíaca comum, que é mais difícil de reparar uma vez danificada. A discectomia lombar transepitélica anterior tem certas vantagens, mas devido à necessidade de entrar na cavidade abdominal, é provável que ocorram distúrbios gastrointestinais e digestivos pós-operatórios, e também ocorreram aderências intestinais após a cirurgia. 57 O que devo ter em atenção após a cirurgia para a hérnia discal lombar? Os seguintes pontos devem ser observados após a cirurgia de hérnia de disco lombar: (1) Os pacientes precisam de descansar estritamente na cama após a cirurgia, e a cama deve ser de preferência feita de uma cama de tábua dura durante cerca de 4-5 semanas. Isto pode depender da idade do paciente, do seu estado físico e da extensão do tecido removido. (2) As primeiras voltas após a cirurgia devem ser assistidas por pessoal de enfermagem e não devem ser feitas por si próprio para assegurar uma boa cicatrização da fáscia lombar, músculos e ligamentos. (3) Depois de um descanso de cama adequado, pode ser protegido por uma perímetro lombar adequado. Se houver um enxerto ósseo na operação, é aconselhável fixá-lo com um colete de gesso durante 3-4 meses e esperar que o enxerto ósseo cicatrize completamente antes de se mover para o chão. (4) Durante o período de recuperação, o paciente deve reforçar gradualmente a força muscular da região lombar e prestar atenção à correcção da má postura e auto-protecção das actividades lombares para prevenir a recorrência da doença. (5) Após a cirurgia, os trabalhadores do cérebro devem regressar gradualmente ao trabalho após 2-3 meses, enquanto os trabalhadores manuais devem começar a trabalhar apenas após 3-4 meses. O trabalho deve ser ligeiro a pesado, e o tempo de trabalho deve ser curto a longo, e evitar fazer uma forte flexão em actividades que suportam peso. 58.How para prevenir a recorrência da hérnia de disco lombar após a cirurgia? Para melhorar a eficácia da cirurgia, prevenir a recorrência da hérnia discal lombar após a cirurgia e evitar a reoperação, podemos partir dos seguintes aspectos (1) Fazer um diagnóstico claro antes da cirurgia, apreender rigorosamente as indicações para a cirurgia e fazer preparações pré-operatórias adequadas, incluindo o posicionamento e a formulação do plano cirúrgico. (2) Promover a utilização de técnicas minimamente invasivas e a selecção de procedimentos menos prejudiciais para a estabilidade da coluna vertebral, tais como abertura unilateral da placa vertebral, abertura dupla, abertura por saltos, etc. (3) A remoção da hérnia de disco deve ser acompanhada pelo tratamento da estenose lombar coexistente, da fossa lateral e da estenose do canal radicular nervoso, etc. Nos casos de laminectomia total, a fusão intercorpo e a fixação da coluna vertebral segmentar curta devem ser realizadas, se necessário, para manter a estabilidade das três colunas da coluna vertebral. (4) Retirar a esponja de gelatina utilizada para parar a hemorragia antes de fechar a incisão, lavar repetidamente com soro fisiológico, aspirar os resíduos de tecido e colocar um tubo de drenagem. (5) Actividades de elevação das pernas rectas pós-operatórias precoces e exercícios funcionais para a musculatura lombar dorsal, para prevenir aderências de cicatrizes e aumentar a estabilidade da coluna vertebral. O repouso na cama deve ser tomado durante pelo menos 3 semanas após a remoção do disco lombar, gestão atempada das complicações cirúrgicas pós-operatórias precoces, e evitar levantar objectos pesados ou participar em trabalho físico pesado durante seis meses. 59 Quais são os métodos de reconstrução para a hérnia discal lombar? (1) Pulposereplacement Artificialnucle-uspulposereplacement (Colocação Artificialnucle-uspulposereplacement). Os tipos comuns são o elastómero metálico e orgânico. Os resultados de 20 casos de pulposereplacement artificial de núcleos concebidos pelo autor foram relatados na China. Com excepção de um caso que caiu, 19 casos foram acompanhados durante 2-7 anos com excelentes resultados e foram capazes de manter a altura pré-operatória entre as vértebras. A prótese do núcleo pulposus tem uma forma oval e é feita de borracha de silicone. A prótese é injectada na parte central do disco utilizando um injector especial através da popular abordagem de remoção posterior do disco. Devido à pequena incisão no anel fibroso, a prótese é maior do que a incisão quando recupera a sua forma redonda e é menos susceptível de cair. (2) Substituição do disco artificial (Artificialdiscreplacement). O actual disponível para uso clínico é o disco artificial SBCharite concebido por Buttner-Janz e Schell-nack na Alemanha em 1984. Porque é que a cirurgia do disco artificial não está generalizada? Por um lado, isto significa que as propriedades biológicas e biomecânicas do disco são complexas e ainda há muito por compreender; por outro lado, os desenvolvimentos e a investigação em materiais, concepção de discos e cinemática ainda estão por melhorar. As principais complicações são: ①, deslocação da prótese; ②, fragmentação da prótese; ③, afundamento da prótese; ④, calcificação do anel fibroso; ⑤, mal posicionamento da prótese; ⑥, danos nervosos e vasculares; ⑦, pequenas dores articulares. As complicações podem ser classificadas como factores materiais e de concepção, factores cirúrgicos e factores patológicos secundários. (3) Transplante homogéneo de discos intervertebrais. Estudos experimentais sobre transplante de disco alogénico criopreservado foram realizados por Ruan Dique et al. Os discos transplantados foram preservados por arrefecimento gradiente até -196°C e implantados cirurgicamente após o reaquecimento pré-operatório. Os resultados não mostraram qualquer subluxação na radiografia e 64,9% da altura normal foi mantida aos 24 meses. Houve apenas uma ligeira rejeição imunitária na área da interface entre o osso da subplaca do disco transplantado e o osso vertebral hospedeiro às 2 semanas de pós-operatório, mais pronunciada às 4 semanas, diminuindo gradualmente às 6 semanas e normalizando gradualmente às 8 semanas. A biologia molecular mostrou um conteúdo reduzido de ADN no grupo do enxerto. Os fragmentos do gene da citocina phIL-6, phIL-8, phTNF e iNOS foram mais elevados na fase inicial em comparação com o grupo de controlo, mas a diferença não foi significativa na fase tardia em comparação com o grupo de controlo. Os resultados bioquímicos mostraram diferentes graus de alterações no metabolismo tanto do núcleo pulposus como do anel fibroso do disco transplantado. Os resultados biomecânicos mostraram uma tendência para desestabilizar o disco transplantado em termos de rotação, deslocamento horizontal e axial no período pós-operatório precoce, mas não tiveram efeito significativo no movimento geral da coluna lombar, e a estabilidade foi restaurada em todas as direcções no período pós-operatório médio e tardio. Acredita-se também que o transplante de disco tem algumas perspectivas de aplicação clínica. (4) Terapia génica. A relação entre os factores de crescimento e a degeneração e regeneração discal intervertebral é um dos pontos quentes. Experiências com animais têm mostrado resultados iniciais na regulação da expressão de certos factores de crescimento através de métodos transgénicos para promover a regeneração da matriz extracelular dos discos intervertebrais. Acredita-se que existe a esperança de que isto possa ser aplicado aos seres humanos no futuro para retardar a degeneração dos discos intervertebrais.