41. a que devo prestar atenção ao usar uma perímetro lombar para um doente com hérnia de disco lombar? A perímetro lombar é amplamente utilizado no tratamento da hérnia discal lombar, mas o seu uso e utilização não é arbitrário. Após os pacientes terem sido tratados com tracção vigorosa ou repouso prolongado no leito, devem usar a cintura lombar até ao chão em estrita conformidade com os conselhos médicos, a fim de consolidar o efeito do tratamento. Quando a condição é aliviada e os sintomas desaparecem, a circunferência lombar não deve ser confiada e deve ser removida a tempo de reforçar o exercício dos próprios músculos lombares para melhorar o apoio e protecção da coluna lombar com a própria força muscular. Caso contrário, o uso da cintura lombar sem princípios a longo prazo causará atrofia de desuso e anquilose articular dos músculos lombares, e o paciente não será capaz de deixar a cintura, caso contrário os sintomas agravar-se-ão, o que não é benéfico para o tratamento da hérnia de disco lombar. (2) A especificação da circunferência lombar deve ser adaptada ao tipo de corpo do paciente, geralmente até ao arco costal inferior e até à crista ilíaca inferior, o lado posterior não deve ser excessivamente convexo e o lado anterior não deve ser amarrado com demasiada força, e deve ser mantida uma boa curvatura fisiológica da coluna lombar. Se uma cinta não encaixar, não só o paciente sentirá desconforto ao usá-la, como também não servirá o seu propósito. Em suma, os pacientes devem escolher ou usar uma cintura lombar sob a orientação de um médico, de modo a que possa ser bem utilizada. 42 Qual é o tratamento farmacológico para a hérnia discal lombar? Para o tratamento da hérnia discal lombar, os seguintes tipos de fármacos ocidentais são mais comummente utilizados na prática clínica. (1) O ácido acetilsalicílico (aspirina) é o analgésico mais utilizado com um efeito suave e é utilizado para todos os tipos de nevralgias e dores articulares. A aspirina está agora disponível numa variedade de formas de solvente entérico e é menos irritante para o estômago. Este medicamento é proibido para utilização a longo prazo em grandes quantidades, mas é relativamente seguro. Utilização com cautela em doentes com úlceras gástricas. (2) Analgésicos não esteróides, como a dor anti-inflamatória, ibuprofeno e medicamentos anti-inflamatórios são mais fortes do que a aspirina em termos de efeito analgésico, anti-inflamatório e efeitos anti-reumáticos. Têm alguns efeitos secundários tais como dores de cabeça, náuseas, vómitos, erupções cutâneas e reacções gastrointestinais, e também têm certos efeitos no quadro sanguíneo e nas funções hepáticas e renais. A fim de reduzir reacções adversas, alguns medicamentos surgiram em novas formas de dosagem, tais como supositórios de dor anti-inflamatória e o agente entérico de libertação lenta do ibuprofeno, Fenbid, etc. (3) Os relaxantes musculares centrais, como a clobetasona, têm um papel no alívio da dor muscular. (4) Para pacientes com hérnia discal lombar na fase aguda, uma vez que as suas raízes nervosas espinhais são obviamente edematosas, causando dor intensa e mesmo aderências aracnoides secundárias, os esteróides podem ser administrados oralmente ou ordenados silenciosamente, suplementados com diuréticos ou agentes desidratantes para eliminar o edema das raízes nervosas. (5) Os medicamentos neurotróficos como a vitamina B1 também são frequentemente utilizados em algumas prescrições de compostos. 43. a hérnia discal lombar pode ser tratada com oxigénio hiperbárico? A oxigenoterapia hiperbárica melhora a dispersão do oxigénio no sangue e a distância de difusão do oxigénio nos tecidos, aumenta o armazenamento de oxigénio e aumenta correspondentemente a tensão do oxigénio nos tecidos, o que pode levar a uma melhor circulação local. Além disso, o oxigénio hiperbárico causa vasoconstrição, reduz o fluxo sanguíneo para os tecidos, reduz a permeabilidade vascular, elimina o edema da compressão proeminente e a absorção do exsudado, aliviando assim a estimulação dos receptores nociceptivos nas raízes nervosas e nos tecidos peri-disco, resultando no alívio da dor. Ao mesmo tempo, o metabolismo aeróbico é aumentado sob o efeito do oxigénio hiperbárico, a glicólise é reduzida, o teor de lactato é diminuído e a produção de trifosfato é aumentada, o que pode melhorar o fornecimento de nutrientes ao disco e facilitar a recuperação dos nervos danificados. Em contraste, quando a duração da doença é longa, os discos hérnias comprimem as raízes nervosas durante muito tempo, o que pode causar degeneração das fibras nervosas ou aderências circundantes, afectando a difusão, armazenamento e metabolismo do oxigénio hiperbárico. Por conseguinte, o efeito do tratamento é pior do que para a curta duração da doença. Quando o disco se projeta para fora, comprime os nervos periféricos, e o oxigénio hiperbárico promove a regeneração dos nervos periféricos. Em estudos de cultura de tecidos, verificou-se que o oxigénio é necessário para a terapia celular e para a mitose, e que um certo grau de hipoxia ocorre frequentemente quando o tecido é danificado, de modo que a actividade celular é restringida. Sob oxigénio hiperbárico, o conteúdo de oxigénio do líquido dos tecidos é aumentado, facilitando a utilização de oxigénio pelas células a fim de aumentar a sua actividade errante. Evidências experimentais mostram que sob oxigénio hiperbárico, não só a velocidade da regeneração nervosa é acelerada, mas também a quantidade de regeneração axonal é aumentada, o que tem um bom efeito de promoção na regeneração dos nervos periféricos e acelera a recuperação da função nervosa. 44.How a medicina chinesa trata os sintomas? (1) Síndrome de estase sanguínea: para activar a circulação sanguínea, resolver a estase sanguínea, mover Qi e aliviar a dor, a fórmula baseia-se na seguinte fórmula: 15g de peónia, 15g de angélica, 10g de Chuanxiong, 10g de miolo de pêssego, 6g de açafroa, 10g de Chuan Niu Knee, 10g de Panax ginseng, 15g de terra crua, 10g de sequestra, 15g de Eucomia, 5g de alcaçuz. (2) Síndrome de humidade fria: Para aquecer os meridianos e canais, dispersar o frio e a humidade, a fórmula baseia-se na seguinte fórmula: 10g de Doklamia, 10g de Sambucus, 10g de Radix Gentiana, 15g de Radix Aconiti, 10g de Radix Angelicae Sinensis, 15g de Radix Paeoniae Alba, 15g de Duzhong, 15g de Sémen Coix, 15g de Radix Rehmanniae, 5g de Glycyrrhiza Uralensis, tomado com água, 1 dose diária. (3) Síndrome do calor húmido: Para limpar o calor e expelir a humidade, utilizar Ermiao San com sabor: Atractylodes macrocephala 10g, Phellodendron chinensis 10g, Duzhong 15g, Chuan Niu Knee 10g, Coix semente 15g, Dioscorea Z 10g, Glycyrrhiza glabra 5g, decocção em água, 1 dose diária. (4) Deficiency of the liver and kidney: for Yang deficiency, the treatment is to warm up the kidney yang, using the formula of Si Wu Tang combined with Right Return Pill: 6g of Radix Pseudostellariae, 3g of Cinnamon, 10g of Radix Angelicae Sinensis, 15g of Radix Paeoniae Alba, 15g of Dou Zhong, 25g of Radix Rehmanniae, 10g of Jujube Peel, 15g of Huai Shan, 10g of Semen Cuscutae, 15g of Fructus Lycii, 15g of Mulberry Branch, 5g of Glycyrrhiza glabra, decoction in water, 1 dose daily; for Yin deficiency, the treatment is to nourish the kidney yang, using the formula of Si Wu Tang combined with Zuo Gui Wan: 25g de Radix Rehmanniae, 10g de Radix Angelicae Sinensis, 15g de Radix Paeoniae Alba, 10g de Rhizoma Ligustici Chuanxiong, 10g de Jujube Peel, 15g de Radix Huai Shan, 15g de Radix Achyranthes Bidentatae, 6g de Radix Tortoise, 15g de Salviae Miltiorrhizae, 15g de Radix Wei Ling Xian, 5g de Glycyrrhiza Uralensis, decocção em água, 1 dose diária. 45.What é terapia sacral? A terapia sacral, também conhecida como terapia de gotejamento sacral, é um tratamento conservador para a hérnia discal lombar. Os fármacos actuam directamente sobre a hérnia discal e as raízes nervosas comprimidas para aliviar os sintomas causados principalmente pela inflamação asséptica local e edema da raiz nervosa. A fórmula geralmente utilizada para a terapia sacral é: 6ml de injecção de sálvia composta, 3ml de lidocaína a 2%, 500μg de vitamina B12, 5mg de galantamina e 30mg de dexametasona, que é preparada em 150ml de soro fisiológico a 0,9%. O paciente é colocado numa posição lateral e sente-se uma depressão triangular ou circular na união sacrococcígea ao longo da linha média do cóccix para cima ou ao longo da crista sacral para baixo, isto é a fissura sacral. Uma agulha longa é inserida a 45 graus na superfície da pele e quando a resistência às agulhas desaparece subitamente e há uma clara sensação de ruptura, isso significa que o forame sacral foi perfurado. Quando não há retorno de sangue por aspiração repetida e nenhuma resistência à injecção de ar, o tubo de infusão pode ser ligado à agulha e a medicação é gotejada a uma taxa de 30 a 40 gotas por minuto. Após o tratamento, o paciente deve descansar de costas e não é permitido tomar banho durante 48 horas. Como pode ocorrer algum distúrbio circulatório após a terapia de gotejamento sacral, a terapia sacral não é recomendada para pessoas com anemia grave, hipertensão e fraca função compensatória cardíaca. 46 O que é a terapia de fecho epidural para hérnia discal lombar? A terapia de fecho epidural hormonal é um método clínico amplamente utilizado para o tratamento da hérnia discal lombar. É seguro, fiável, fácil de operar e certamente eficaz, e pode ser utilizado tanto para condições agudas como crónicas. O espaço epidural é uma lacuna potencial no canal vertebral por onde passam não só 31 pares de nervos espinais, mas também há fibras nervosas abundantes e as suas extremidades na superfície da dura-máter e da bainha da raiz nervosa, e na superfície interna do ligamento longitudinal posterior e do ligamento do sabor. A irritação de uma hérnia discal ou outros factores patológicos podem causar inflamação asséptica do espaço epidural, fazendo com que as terminações nervosas conduzam a impulsos em resposta à estimulação e produzam dor. A injecção de drogas hormonais e anestésicas na cavidade epidural melhora a circulação sanguínea e elimina respostas inflamatórias, tais como congestão e edema, ao mesmo tempo que inibe a excitabilidade das terminações nervosas e interrompe o ciclo vicioso da dor. Além disso, relatórios confirmaram que a injecção de uma quantidade suficiente de medicamentos no momento do encerramento pode criar pressão fluida à medida que se espalha ao longo do forame intervertebral, permitindo que a raiz nervosa descasque o tecido discal da hérnia e liberte a compressão. Segue-se que o encerramento epidural bem sucedido pode aliviar tanto a irritação química como a compressão mecânica que causam os sintomas clínicos da hérnia discal lombar. Naturalmente, nos casos mais graves de compressão da raiz nervosa causada por hérnias discais maciças, é difícil obter bons resultados com a terapia de fecho, porque os irritantes factores compressivos que causam os sintomas não podem ser removidos. A terapia de encerramento epidural não é complicada, mas deve ser bem e cuidadosamente preparada. O paciente é colocado numa posição lateral, com o membro afectado por baixo, e o plano de perfuração é geralmente escolhido para estar nas duas fendas superiores da protrusão. Primeiro faz-se um monte no ponto de punção fechado e depois penetra-se gradualmente mais fundo, e a ponta da agulha pode sentir uma ruptura distinta quando atravessa o sabor ligamentar. Se a abordagem convencional da punção mediana posterior falhar, também pode ser utilizada a punção lateral ou a manipulação do canal sacral. As soluções de fecho comummente utilizadas consistem frequentemente em drogas hormonais e anestésicos, tais como procaína ou lidocaína, diluídos com soro fisiológico. Se a procaína for utilizada para fecho, os testes cutâneos devem ser efectuados rotineiramente para prevenir reacções alérgicas. 47 O que se entende por mielinólise química percutânea? Após o primeiro relatório de Smith sobre o tratamento bem sucedido da hérnia discal lombar usando punção percutânea de disco e injecção de papaína (chymopapain) em 1964, Sussman aplicou colagenase (colla-genase) para realizar lise in vitro de tecido discal em 1968 e relatou 29 casos em 1981 com base em experiências em animais. Em 1981, relatou o sucesso em 29 pacientes com base em estudos com animais. O princípio básico desta técnica é utilizar a acção hidrolítica da protease para dissolver o tecido do núcleo pulposo, libertando água e eventualmente atrofiando-o, resultando numa redução da pressão no interior do disco, aliviando assim a compressão da raiz nervosa. Uma série de estudos clínicos confirmou a eficácia das técnicas de nucleólise de papaína e colagenase. A excelente taxa é de 70% a 80%. A principal vantagem da nucleólise percutânea do disco é que não entra no espaço epidural e, portanto, não produz a cicatriz epidural associada à cirurgia convencional do disco e é menos dispendiosa de tratar. A taxa de mortalidade é bastante baixa a 0,02%. Contudo, 0,5% dos doentes têm uma reacção alérgica à papaína e a incidência de paraplegia é de apenas 0,03%, frequentemente secundária à desinjecção da enzima no canal raquidiano. A colagenase é actualmente utilizada com mais frequência e tem uma reacção alérgica inferior à papaína, enquanto os medicamentos mais recentes incluem a condroitinase. As seguintes indicações são geralmente necessárias para lise do disco intervertebral: (1) História de hérnia discal lombar de pelo menos 2 meses. (2) Ausência de resposta ao tratamento conservador sistemático. (3) O paciente tem uma indicação para cirurgia mas é, de resto, impróprio para cirurgia. (4) O paciente tem tido maus resultados após tratamento cirúrgico. (1) O paciente é alérgico a coalho de papaia ou colagénio. (2) O paciente foi previamente tratado com esta enzima e há um risco acrescido de reacção alérgica com re-injecção. (3) O doente tem hérnia discal lombar combinada com estenose espinal ou estenose da fossa lateral da safena. (4) O doente tem dormência nos membros inferiores ou disfunção da bexiga ou rectal. (5) Mulheres grávidas, doentes com diabetes mellitus e com menos de 14 anos de idade. Embora a quimiólise do núcleo pulposo tenha alcançado uma certa eficácia no tratamento da hérnia discal lombar, também produziu algumas complicações, cuja incidência é estimada em cerca de 2% a 3%. As principais são reacções alérgicas. (1) As reacções alérgicas são a complicação mais grave deste tratamento, ocorrendo sobretudo nas mulheres. A primeira manifestação de alergia é uma reacção de movimento do cabelo. Outros sintomas incluem tonturas, náuseas e erupções cutâneas. Em casos graves, podem ocorrer broncoespasmo e hipotensão. Em caso de reacção alérgica, 1:10.000 epinefrina 0,05-0,1m1 deve ser administrada por via intravenosa imediatamente. elevar os membros inferiores durante o início da reacção para facilitar o fluxo sanguíneo de volta aos membros inferiores. Postoperativamente, a prednisona 10mg pode ser administrada por via oral três vezes por dia durante quatro dias. (2) Infecção. Pode ocorrer uma dissidência séptica ou uma dissidência asséptica. A primeira pode ser tratada com terapia anti-inflamatória, enquanto a segunda ocorre por razões desconhecidas e apresenta dores lombares baixas e estreitamento do espaço intervertebral. (3) Neuralgia ardente. A agulha de punção fere a raiz nervosa e a bainha nervosa, o que pode permitir que a droga penetre nas fibras nervosas através do local da lesão, causando irritação química. (4) Estenose secundária do forame ou espinal. Em alguns doentes, o espaço vertebral torna-se significativamente mais estreito após o tratamento, resultando num forame intervertebral mais pequeno que comprime as raízes nervosas. À medida que o espaço vertebral é reduzido, forma-se tecido conjuntivo epidural, o que pode causar estenose espinal local. Portanto, a eficácia a longo prazo deste tratamento não é tão boa como a eficácia recente, e alguns pacientes terão os seus sintomas aliviados após o tratamento, mas terão uma recorrência de dores lombares baixas após um período de tempo. 48. o ozono (O3) pode tratar a hérnia discal lombar? O O3 é um agente oxidante forte, a seguir apenas ao flúor na sua capacidade de oxidação completa instantaneamente e sem resíduos permanentes. O poderoso efeito oxidante do O3 oxida proteoglicanos, fazendo-os perder as suas propriedades de densidade de carga fixa e alta pressão osmótica no núcleo pulposus, resultando numa diminuição da pressão osmótica e perda de água no núcleo pulposus. Além disso, O3 também causa necrose ou redução da função das células no núcleo pulposus e reduz a capacidade de produzir proteoglicanos. O tratamento com O3 não só tem as vantagens da cirurgia geral do disco lombar minimamente invasiva, mas porque o núcleo pulposus é injectado com O3 usando uma agulha de punção 18-21G, é seguro e não invasivo, mais simples de executar, menos doloroso para o paciente, menos caro, reduz grandemente a possibilidade de infecção cirúrgica, e pode ser executado em regime ambulatório. 49. o que é a discectomia percutânea? Hi-jikata relatou pela primeira vez o uso da punção percutânea para o tratamento da hérnia discal lombar em 1975, abrindo um novo caminho entre a cirurgia aberta e o tratamento conservador. 1985 viu o desenho do cortador automático do núcleo pulposus por Abramovitz. O seu objectivo é cortar e aspirar o núcleo pulposus degenerado e hérnia, aliviando ou aliviando a compressão do núcleo pulposus hérnia sobre a cauda equina ou raízes nervosas. O princípio do tratamento é reduzir a pressão no interior do disco, reduzindo o volume do núcleo pulposus, reduzindo assim a compressão e irritação da raiz nervosa. Onik relata uma eficácia superior a 90%, mas é difícil de executar se a hérnia discal for combinada com estenose espinal lombar ou estenose da raiz nervosa, uma vez que isto pode afectar o resultado. As vantagens da discectomia percutânea são menos trauma e uma recuperação mais rápida. A principal desvantagem é que o procedimento é realizado sob fluoroscopia e não sob visão directa e o tecido do disco hérnia não pode ser removido durante o procedimento, o que dificulta a descompressão completa. Portanto, só é indicado em casos de hérnia discal simples e aguda. As complicações comuns são infecção do espaço intervertebral, hematoma do músculo lombar, lesões neurovasculares e intestinais e recidiva pós-operatória.