Ressonância magnética da articulação do joelho A articulação do joelho é uma das maiores e mais complexas articulações do corpo. Para além dos ossos que constituem a articulação e a cápsula articular. Os ligamentos, os músculos e as ligações que rodeiam o joelho desempenham um papel importante na manutenção da estabilidade da articulação e da sua função. A RM tem as vantagens de um elevado contraste, alta resolução, imagens não invasivas e multisseccionais. A RM tornou-se uma ferramenta importante no exame das patologias do joelho. Segue-se uma revisão da anatomia normal dos ligamentos do joelho, dos ligamentos normais e das manifestações na RM das lesões ligamentares. Existem muitas sequências de RM que podem ser utilizadas para examinar o joelho e os seus ligamentos. Estas incluem sequências SE, sequências de eco de gradiente (GRE), sequências de supressão de gordura (FS), etc. No entanto, a sequência mais comummente utilizada é a sequência SE. Tem sido referido na literatura que a sequência 3D- GR E combina as vantagens de T1W e T2W. Pode mostrar claramente a anatomia das articulações normais e das lesões anormais. A precisão do diagnóstico é tão boa como a de T1W I e T2W I. Também reduz o tempo de exame. O T2WI ou STIR com supressão de gordura é útil para a visualização da medula óssea, edema dos tecidos moles, lesões da cartilagem e derrames articulares. Desempenho normal do osso e da articulação na RM Estrutura da articulação T1WI T2WI P-WI Córtex ósseo Sinal baixo Sinal baixo Sinal baixo Esponjoso ósseo Sinal alto Igual Sinal alto Igual Sinal alto Cavidade da medula óssea Sinal alto Sinal alto Sinal alto Sinal alto Ligamento e cápsula fibrosa Sinal baixo Sinal baixo Sinal baixo Cartilagem articular Sinal moderado Sinal ligeiramente alto Sinal moderado Músculo Sinal baixo Sinal baixo Sinal baixo Gordura Sinal alto Sinal alto Sinal alto Sinal alto Sinal alto Cavidade articular Sinal baixo Sinal alto Sinal Alto Sinal 2. RM de ligamentos normais e lesões ligamentares do joelho 2. 1 Ligamento cruzado anterior (LCA) 2. 1. 1 Anatomia normal e RM do LCA O LCA liga-se proximalmente ao aspeto medial posterior do côndilo femoral lateral. Desloca-se anterior, inferior e medialmente. A extremidade distal liga-se ao aspeto anteromedial do bojo intercondilar da tíbia. O LCA segue o topo da fossa intercondilar. O LCA tem aproximadamente 11 mm de largura e 31-38 mm de comprimento. Estas estão dispostas num padrão linear ou ligeiramente espiralado. O LCA divide-se em duas partes principais, o feixe interno anterior, mais espesso, e o feixe externo posterior, mais pequeno, mas os dois são indistinguíveis na RM. Os feixes fibrosos na parte anterior do LCA aparecem como um sinal baixo em todas as sequências de RM, enquanto existe frequentemente uma pequena quantidade de tecido adiposo e tecido conjuntivo frouxo entre as partes média e posterior dos feixes. Isto resulta num sinal ligeiramente mais elevado. Normalmente, o LCA tem uma intensidade de sinal mais elevada do que o LCP em T1WI e T2WI, mas em casos raros podem ser iguais. Um LCA normal é íngreme e reto. A inclinação deve, pelo menos, coincidir com a linha de Blumenstaat (a linha entre o aspeto posterior do fémur e o ponto de fixação tibial do LCA). 2. 1. 2 Apresentação por RM das lesões do LCA O LCA é um dos ligamentos mais vulneráveis do joelho. A maioria das rupturas do LCA ocorre no segmento médio, representando aproximadamente 75%, e 70% a 90% são completas. Os sinais imediatos de uma rotura completa do LCA são: (i) ausência de LCA normal visível nos planos sagital e coronal; (ii) descontinuidade do ligamento; (iii) espessamento do ligamento sob a forma de uma massa. As bordas do ligamento são irregulares ou onduladas: (4) alto sinal limitado ou difuso dentro do ligamento; (5) anormalidades no contorno e no curso do ligamento. Os sinais indirectos incluem protusão excessiva do LCP, linha anormal do LCP e linha femoral posterior, subluxação tibial deslocada anteriormente, deslocamento posterior do ângulo posterior do menisco lateral para além do bordo posterior do planalto tibial lateral, contusões ósseas e fracturas por avulsão das ligações ligamentares, das quais a subluxação tibial deslocada anteriormente, o deslocamento posterior do ângulo posterior do menisco lateral e as contusões ósseas do planalto tibial lateral posterior são mais específicas. Outras lesões concomitantes incluem lesões do ligamento colateral medial, rupturas meniscais e fracturas colapsadas do planalto tibial lateral posterior. A sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico de rupturas completas agudas do LCA é superior a 90%. Em comparação com as roturas completas. As rupturas parciais do LCA são mais difíceis de diagnosticar. As roturas parciais ocorrem principalmente no feixe anteromedial. As principais manifestações são: (i) morfologia normal do ligamento com sinal anormal limitado no interior do ligamento; (ii) curvatura ou forma ondulada de algumas fibras do ligamento; (iii) fibras normais do ligamento em T2W I ou STIR não mostradas em T1W I e ausência de sinais indirectos de uma rotura completa. A sensibilidade e especificidade da RM para o diagnóstico de roturas parciais do LCA é de aproximadamente 55% e 75%, respetivamente. Este valor é significativamente inferior ao das roturas completas. As rupturas crónicas do LCA têm frequentemente diferentes apresentações na RM. Depende do grau e direção da contração e da formação de cicatrizes fibrosas após uma rotura do LCA. As rupturas crónicas estão associadas a uma ausência de hemorragia e edema. Por vezes, pode assemelhar-se a um ligamento normal devido à formação de uma ponte na cicatriz fibrosa. No entanto, também podem ser observadas anomalias. A ausência de um ligamento normal nos planos sagital e coronal é um sinal imediato de uma rotura do LCA. Se a rotura ocorrer proximalmente. A extremidade distal é deslocada para baixo. Forma-se uma ligação cicatricial entre o LCA e o LCP. Neste caso, o alinhamento anormal do LCA é a única indicação de uma rotura anterior. Pode também existir um espessamento ou irregularidade do contorno do ligamento. A presença ou ausência de edema no ligamento e nos tecidos moles adjacentes é uma base importante para a diferenciação entre lesão aguda e crónica. O ligamento cruzado posterior (LCP) está localizado no aspeto medial posterior do LCA e é mais espesso do que o LCA. O LCP afunila-se de proximal para distal, com um comprimento médio de 38 mm e uma largura de 13 mm. O LCP tem como principal função impedir que a tíbia se desloque para trás. No plano sagital, o LCP pode frequentemente ser visualizado em vários níveis e aparece como uma banda uniforme e bem definida de sinal baixo em diferentes sequências. Isto é diferente do LCA. Na maioria dos casos, a intensidade do sinal do LCP é menor do que a do LCA, mas ocasionalmente os dois sinais podem ser semelhantes. 2. 2. 2. 2. 2. 2 RM da lesão do LCP Uma vez que o LCP é mais espesso do que o LCA, a lesão do LCP é muito menos comum do que a do LCA. Grover relatou que 90% dos pacientes com lesões do LCP tinham uma combinação de lesões noutras estruturas do joelho. Os sinais de uma rotura completa do LCP são semelhantes aos de um LCA. Incluem a perda da estrutura normal do LCP, a rutura localizada do ligamento, o espessamento e os sinais anormais. As roturas parciais ou lesões no interior do ligamento mostram a rutura de algumas fibras do ligamento, alterações no contorno morfológico e anomalias de sinal localizadas. As fracturas por avulsão ocorrem frequentemente na fixação da tíbia e caracterizam-se por um comprimento excessivo do LCP e por anomalias do osso. Uma rutura do LCP ou uma fratura por avulsão da fixação da tíbia é frequentemente acompanhada por uma deslocação posterior da tíbia. 2. 3 O ligamento colateral medial (LCM) 2. 3. 1 Anatomia normal e apresentação RM do LCM O LCM é constituído por três camadas. A camada superficial é a fáscia profunda que rodeia o músculo sutura e que cobre o músculo gastrocnémio; a camada média é a camada superficial do ligamento colateral medial, também conhecido como ligamento colateral tibial (LCT), que é a parte mais espessa e mais forte do LCM; e a terceira camada é a camada profunda do ligamento colateral medial, também conhecida como ligamento capsular medial. A terceira camada é a parte mais profunda do ligamento colateral medial, também conhecido como ligamento capsular medial, que se divide na parte superior do ligamento meniscal femoral e na parte inferior do ligamento meniscal tibial, que liga o menisco medial aos bordos exteriores do fémur e do planalto tibial, respetivamente. A camada superficial do LCM passa entre a camada mais superficial e o ligamento colateral tibial e os músculos semicondilar e delgado do fémur. O LCM tem cerca de 8-11 cm de comprimento. A extremidade proximal está ligada ao epicôndilo medial do fémur e a extremidade distal está ligada à parte medial da parte superior da tíbia, a cerca de 5 cm do planalto tibial. As camadas profunda e superficial do ligamento colateral medial fundem-se atrás do joelho para formar o ligamento oblíquo posterior. O LCM está firmemente ligado ao corpo ou corno posterior do menisco medial. O LCM está separado do ligamento capsular por uma bursa para reduzir a fricção durante a flexão do joelho. A principal função do LCM é evitar o valgismo do joelho. As melhores vistas do LCM são coronal e transversal, e a melhor sequência de imagem é a T2 W I com supressão de gordura. O LCM normal aparece como uma estrutura lisa e de baixo sinal que pode ser traçada em todo o seu comprimento. Vai desde o epicôndilo medial do fémur até ao aspeto medial da parte superior da tíbia. O ligamento da cápsula articular aparece como uma estrutura fina, curta e de baixo sinal que liga o corpo do menisco medial aos bordos exteriores do fémur e da tíbia. Em T2W I . Por vezes, pode ser observada uma bursa localizada entre o TCL e o ligamento capsular. 2. 3. 2 Manifestações RM das lesões do LCM As lesões do LCM não são raras. Podem ocorrer isoladamente ou em conjunto com lesões no osso, menisco ou outros ligamentos. As lesões do LCM são classificadas como entorses de grau I, que são principalmente edema hemorrágico no interior da camada adiposa subcutânea, sem anomalias na morfologia ou no sinal do ligamento. Uma lesão de grau III caracteriza-se por uma rutura completa do ligamento. Outros sinais sensíveis de lesão do TCL incluem edema fascial, que é mal demarcado da camada adiposa adjacente. As rupturas do TCL são mais frequentemente observadas no lado femoral (65%), seguidas do lado tibial (25%) e menos frequentemente no plano articular (10%). A lesão do ligamento capsular é mais claramente demonstrada sob o TCL e no derrame articular e pode ser dividida em lesão do ligamento menisco-femoral e do ligamento menisco-tibial. As rupturas do ligamento capsular resultam na separação da cápsula articular meniscal. As rupturas do ligamento capsular são mais comuns do que no TCL porque o ligamento capsular é mais fraco do que o TCL. As rupturas do ligamento capsular são melhor demonstradas em T2WI coronal, mostrando uma coleção de líquido que se estende desde a base do menisco até imediatamente abaixo do TCL. O outro sinal é no plano sagital, onde não há menisco cobrindo a porção posterior do planalto tibial por mais de 5 mm devido ao deslocamento anterior do menisco, mas este sinal carece de especificidade. Se o menisco estiver rasgado nos ligamentos femoral e tibial, observa-se um sinal de menisco flutuante. 2. 4 O ligamento colateral lateral (LCL) 2. 4. 1 Anatomia normal e apresentação RM do LCL As estruturas de suporte laterais do joelho são semelhantes às do lado medial e também podem ser divididas em três camadas. A camada mais superficial é o feixe iliotibial, anteriormente, e a perna do bíceps femoral, posteriormente. A segunda camada é o ligamento colateral lateral ou ligamento colateral fibular, que liga o epicôndilo lateral do fémur ao aspeto lateral proximal da cabeça do perónio. Tem aproximadamente 5 a 7 cm de comprimento e situa-se fora da cápsula articular, sem ligação meniscal. Nas profundezas do LCL existe uma chave muscular N que o percorre. Este músculo começa atrás da tíbia proximal, liga-se ao corno posterior do menisco lateral e termina no côndilo lateral do fémur. A camada mais profunda é a cápsula articular, o ligamento arqueado e o ligamento fibular da cabeça do perónio, que se ligam à face lateral do fémur inferior e da tíbia superior. O ligamento arqueado é uma cápsula articular posterior espessada, triangular ou em forma de Y, que se estende do fémur em direção à face lateral posterior da tíbia e à cabeça do perónio. O ligamento do arco desempenha um papel importante na estabilização do canto lateral posterior do joelho e o LCL está separado da cápsula articular lateral por uma pequena quantidade de tecido mole que contém principalmente tecido adiposo. A principal função do ligamento colateral lateral é impedir a inversão da articulação do joelho. O LCL apresenta-se bem em vistas coronais e transversais e em todas as sequências como uma estrutura oblíqua de baixo sinal semelhante a um fascículo que liga o epicôndilo lateral do fémur à cabeça do perónio. Tendo em conta a cápsula articular posterior e as suas estruturas ligamentares, como o ligamento arqueado, o ligamento fibular da cabeça da fíbula e o ligamento oblíquo posterior, as imagens em corte transversal seriam úteis para visualizar estas estruturas e, se necessário, imagens coronais oblíquas. 2.4.2 Apresentação RM das lesões do LCL As lesões do LCL são menos comuns do que as lesões do MCL, são frequentemente devidas a lesões mais graves e são muitas vezes combinadas com lesões de outras estruturas O LCL pode ser lesado diretamente ou por fracturas por avulsão da cabeça da fíbula ou do nódulo de Gerdy na fixação do ligamento As rupturas do LCL e do feixe tibial esquelético têm um aspeto semelhante às rupturas do MCL na RM. As lesões agudas apresentam uma rutura das linhas contínuas do ligamento, sinais anormais dentro ou à volta do ligamento e distorção e contorno anormal do ligamento. As lesões crónicas podem mostrar espessamento do ligamento e anomalias na direção de deslocação e no contorno do ligamento. 2.5 Menisco 2.5.1 Anatomia normal e apresentação do menisco na RM O menisco normal é uma placa fibrocartilaginosa semilunar entre os côndilos femorais interno e externo e o côndilo tibial, composta por tecido fibroso de colagénio tipo I, com uma divisão medial e lateral, cada lado dividido em três partes: o canto anterior, o corpo e o canto posterior, mas sem demarcação clara, a parte superior é ligeiramente côncava, correspondendo aos côndilos femorais interno e externo, a parte inferior é plana, adaptando-se ao planalto tibial; o bordo circunferencial é espesso, ligado à cápsula articular O bordo exterior do menisco medial está intimamente ligado ao ligamento colateral tibial lateral e o canto posterior do menisco lateral passa entre o tendão N e a cápsula articular. O corno anterior dos meniscos medial e lateral tem uma pequena ligação fibrosa entre eles para formar o ligamento transverso do joelho. O menisco normal tem um sinal uniformemente baixo em todas as sequências de RM e tem uma secção transversal triangular. Uma sombra linear de sinal elevado entre o corno posterior do menisco medial e a cápsula articular é a bursa, que contém gordura e é, por isso, de sinal elevado. Foi referido que o sinal elevado também pode ser observado no menisco de jovens normais, o que pode estar relacionado com o abundante fornecimento de sangue ao menisco nos jovens e não com uma lesão meniscal. 2.5.2 Manifestações de lesão meniscal por RM As manifestações de lesão meniscal por RM são classificadas em 3 graus, de acordo com os critérios de Fischer. Grau I: Sombra de alto sinal pontual ou nodular pequena no menisco, mas sem atingir a superfície articular do menisco. Grau II: Sombra de alto sinal linear ou estriada horizontal ou oblíqua no menisco, mas sem atingir a margem da superfície articular do menisco, que é uma continuação do sinal de grau I. Grau III: Um padrão linear ou complexo de sombras de sinal elevado no interior do menisco que se estende até à superfície articular do menisco, que pode ser acompanhado por alterações na morfologia meniscal. Nos graus I e II, o menisco está degenerado devido à deposição excessiva de proteoglicanos e à degeneração semelhante a muco no interior do menisco e, se este se estender, a sua estrutura também está degenerada e é frágil. No entanto, não existem fissuras ou roturas evidentes na artroscopia. O grau III é uma rotura meniscal. As lesões meniscais de grau III são classificadas em seis tipos: (1) rupturas horizontais (2) rupturas verticais (3) rupturas oblíquas (4) rupturas radiais (5) rupturas longitudinais (6) rupturas do tronco do barril (1) rupturas horizontais, que aparecem na RM como uma faixa de sombra de sinal elevado paralela ao planalto tibial. (2) Rutura vertical, a RM mostra uma sombra de alto sinal listrada dentro do menisco perpendicular ao planalto tibial. (3) As rupturas oblíquas, em que a RM mostra uma faixa de sinal elevado no menisco orientada num ângulo em relação ao planalto tibial, com a faixa sagital de sinal elevado a afetar o bordo superior ou inferior da superfície articular, por vezes não são facilmente distinguidas das rupturas longitudinais e necessitam de ser combinadas com imagens coronais ou 3D. Este tipo é o mais comum. (4) As rupturas radiais, em que a direção da sombra estriada intra-meniscal de alto sinal na RM é perpendicular ao eixo longo do menisco, ocorrendo preferencialmente no 1/3 interior do menisco medial, são menos comuns. (5) As rupturas longitudinais, que aparecem na RM como sombras de alto sinal no menisco, paralelas ao eixo longo do menisco, envolvem uma vasta gama do menisco e podem progredir para uma rutura em talo de barril. (6) As rupturas do tipo “barrel-stalk”, que envolvem quase todas as partes do menisco, são clinicamente graves, com estrangulamento articular significativo, e são um tipo específico e grave de rutura meniscal. O corpo do menisco pode ser claramente visualizado em 2 planos sagitais consecutivos, quer como um sinal de banda curvada, quer como uma redução da largura do menisco, com uma interrupção contínua de baixo sinal em forma de laço na vista coronal através do corpo do menisco, juntamente com um fragmento do menisco deslocado medialmente na fossa intercondilar ou adjacente ao ligamento cruzado, um sinal de ligamento cruzado anterior duplo ou um sinal de ligamento cruzado posterior duplo na vista sagital, um sinal de ângulo do menisco anterior duplo ou um sinal de ângulo do menisco posterior duplo, e A imagem sagital mediana da RM de um fragmento meniscal deslocado internamente de uma rotura em forma de barril do menisco superior que se move anterior e inferiormente ao ligamento cruzado posterior, que se assemelha ao ligamento cruzado posterior e, juntamente com o ligamento cruzado posterior normal, forma o “sinal do ligamento cruzado posterior duplo”, um sinal importante no diagnóstico de rotura meniscal em forma de barril. l Qual é o esquema anatómico do LCA e quais são as suas principais funções? O ligamento cruzado anterior inicia-se na parte anteromedial do côndilo tibial e estende-se desde a parte anterior à medial da espinha intercondilar até à parte posterior da face lateral do côndilo femoral, com a extremidade tibial numa longa forma oval antero-posterior. O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura estabilizadora estática da articulação do joelho e a sua função básica é impedir que a tíbia se desloque para a frente. No entanto, não actua como um simples freio, mas tem também um papel específico na prevenção da rotação interna da tíbia. O ligamento cruzado anterior trabalha em conjunto com o ligamento cruzado posterior para preservar o movimento normal da articulação tibiofemoral. l Qual é o esquema anatómico do ligamento cruzado posterior e quais são as suas principais funções? O ligamento cruzado posterior localiza-se no compartimento posterior da articulação do joelho, começando aproximadamente 10 mm abaixo da superfície articular posterior da fossa intercondilar tibial posterior e escondendo o bordo posterior do planalto tibial obliquamente para cima contra a parte superior anterior do aspeto intercondilar do côndilo femoral medial, com uma fixação arredondada. O ligamento cruzado posterior tem, em média, 38 mm de comprimento e 13 mm de largura e é duas vezes mais forte do que o ligamento cruzado anterior. É duas vezes mais forte do que o LCA. (2) Limita a hiperextensão do joelho e ajuda o LCA no seu papel. (iii) Limita a rotação interna da perna. Limita a adução e abdução do joelho, trabalhando em conjunto com o LCA e os ligamentos colaterais medial e lateral. l Quais são os testes físicos para examinar lesões do LCA? Teste de Lachman anterior, teste da gaveta anterior, teste do deslocamento axial l Qual é o exame físico para lesões do ligamento cruzado posterior? Teste de gaveta posterior, teste de Lachman posterior, teste de afundamento tibial posterior, teste de rotação tibial externa l Quais são os exames físicos para verificar lesões meniscais? Teste de McMurray, teste de Lewin, teste de hiperextensão e hiperextensão do joelho, teste de moagem, l Quais são os exames físicos para detetar lesões dos ligamentos colaterais medial e lateral e lesões do complexo lateral posterior? Teste de esforço de rotação externa. Teste de esforço de rotação interna. Teste de rotação externa da tíbia, teste de deslocamento contra-axial, teste de gaveta externa posterior, sinal de contra-flexão da rotação externa, teste de rotação externa posterior. l Sinais de lesão meniscal? Encravamento articular e estalido. No exame físico, verificar se existe atrofia do músculo quadricípite, dor por pressão no espaço articular, limitação da extensão e flexão articulares e actividades dolorosas de hiperextensão e hiperflexão. Quais são os exames radiológicos mais utilizados para as articulações do joelho e do ombro? Radiografias, TAC, RMN l Qual é a composição da estrutura posterior externa do joelho? O complexo póstero-lateral do joelho é composto por uma estrutura estabilizadora estática e uma estrutura estabilizadora dinâmica. As estruturas estáticas estáveis incluem o ligamento colateral lateral, o complexo do arco, o ligamento feijão-fibular e a cápsula articular lateral posterior; as estruturas dinâmicas estáveis incluem o feixe iliotibial, o tendão do bíceps femoral e o complexo do músculo N (incluindo o ligamento fibular N e o feixe meniscal do músculo N, etc.). l A composição vascular e nervosa da fossa N passa por quais? O nervo tibial, o nervo peroneal comum e a artéria N. l Quais são as principais funções do menisco? (1) Aumenta o deslizamento, reduz o atrito e actua como uma bola de rolos para facilitar o movimento da articulação. (2) Para melhor adaptação da superfície articular da tíbia e estabilização da articulação do joelho. ③Amortecimento e absorção de choques para proteger a cartilagem articular. ④Regula a pressão intra-articular. ⑤ Actua em sinergia com os ligamentos do joelho para orientar o movimento de rotação da articulação do joelho. ⑥Transfere cargas. l Descreva a estrutura da articulação do joelho, os tipos de articulação e os principais movimentos da articulação? A articulação do joelho é a maior e mais complexa articulação sinovial estruturalmente e funcionalmente do corpo humano e é formada por osso, cartilagem articular, tecidos moles (ligamentos cruzados, meniscos, etc.), líquido sinovial na cavidade articular, a cápsula articular e reforçada por ligamentos fora da articulação. A articulação do joelho é constituída pela articulação tibiofemoral lateral, formada pelo epicôndilo do fémur e pelo epicôndilo da tíbia, pela articulação tibiofemoral medial, formada pelo côndilo medial do fémur e pelo côndilo medial da tíbia, e pela articulação patelofemoral, formada pela superfície articular da rótula e pelo tálus femoral. A articulação do joelho é uma articulação sinovial. A principal função motora da articulação do joelho é a flexão e a extensão, que é uma combinação de rolamento e deslizamento. l Quais são os músculos que fazem a flexão e a extensão da articulação do joelho? R: Os músculos que fazem a extensão da articulação do joelho são os quadríceps; os músculos que fazem a flexão da articulação do joelho são o bíceps femoral, o semitendinoso, o semimembranoso, o sutural e o gastrocnémio. l Que ligamentos intracapsulares e extracapsulares estão presentes na articulação do joelho? Descreva o papel dos ligamentos intracapsulares. R: Externos: ligamentos colaterais tibiais laterais e peroneais, ligamento patelar. Internos: ligamentos cruzados anterior e posterior. O ligamento cruzado anterior limita a deslocação anterior excessiva da tíbia e o ligamento cruzado posterior limita a deslocação posterior excessiva da tíbia e reforça a estabilidade da articulação do joelho. A. É a mais complexa das articulações do corpo B. É reforçado pelo ligamento colateral peroneal e fica mais tenso quando o joelho está estendido C. Tem um menisco constituído por cartilagem hialina, com uma forma de “C” medial e uma forma de “O” lateral D. O ligamento cruzado é essencialmente D. O ligamento cruzado encontra-se essencialmente fora da cavidade articular, ou seja, fora da membrana sinovial E. Permite a flexão e a extensão e a rotação condicional l O principal ligamento que impede que a tíbia se desloque para trás é B A. Ligamento cruzado anterior B. Ligamento cruzado posterior C. Ligamento colateral tibial D. Colateral peroneal l O ligamento intracapsular é A A. Ligamento cruzado do joelho B. Ligamento iliofemoral C. Ligamento patelar D. Ligamento radial circunferencial E. Colateral ulnar l Os músculos que estendem a articulação do joelho: A A, Quadriceps femoris B. Semitendinosus C. Semimembranosus D. Quadriceps, sutura E. Músculo femoral medial Ligamento cruzado anterior A A. Restringe o movimento para a frente da tíbia B. Começa no côndilo femoral medial C. Mais frouxo quando se estende o joelho D. Restringe o movimento para trás da tíbia E. Mais tenso quando se flecte o joelho Ligamento cruzado posterior D A. Restringe o movimento para a frente da tíbia B. Tenso quando se estende o joelho C. Frouxo quando se flecte o joelho D. Restringe o movimento para trás da tíbia E. Começa no côndilo femoral lateral O menisco medial do joelho é mais suscetível de ser lesionado do que o menisco lateral porque D A. é mais pequeno B. o músculo N puxa-o inadequadamente C. o fémur roda internamente durante a flexão do joelho D. está firmemente ligado ao ligamento colateral tibial lateral E. é empurrado para trás pelo ligamento cruzado anterior durante o movimento O ligamento colateral tibial lateral do joelho D A. é cilíndrico B. tem uma cápsula sinovial que o separa do menisco medial C. intersecta o tendão N D. está ligado ao menisco medial E. não tem qualquer função Um atleta estava a jogar futebol quando sentiu fortes dores e inchaço na articulação do joelho direito. O examinador agarra a face ântero-lateral da coxa distal com uma mão para estabilizar o fémur e a face medial posterior da tíbia com a outra mão, aplicando uma força para a frente posteriormente à tíbia para a deslocar anteriormente. O examinador pode sentir e/ou ver a tíbia a deslocar-se anteriormente em relação ao fémur. Teste de deslocamento axial: O doente é colocado numa posição supina com os músculos tão relaxados quanto possível. O examinador agarra o tornozelo do membro afetado com uma mão e levanta-o, endireitando o joelho enquanto aplica tensão de rotação interna; a outra mão é colocada no lado lateral do joelho e é aplicada tensão de rotação externa. Num joelho com rutura do ligamento cruzado anterior, a tíbia parece estar subluxada anteriormente. O examinador flecte lentamente o joelho e, a 30°-40°, a tíbia parece reposicionar-se abruptamente, o que é considerado um teste de deslocamento axial positivo. Teste da gaveta anterior: O doente é colocado numa posição supina com o joelho dobrado a 90° e a tíbia numa posição neutra. O examinador agarra a tíbia proximal com ambas as mãos e coloca ambos os polegares ao nível da linha articular anterior, aplicando uma tensão para a frente na tíbia. Se houver um aumento da deslocação anterior da tíbia e o ponto final for macio, significa que o teste da gaveta anterior é positivo. Teste de Slocum: Antes de avaliar a instabilidade interna anterior do joelho, o examinador tem de efetuar primeiro um exame do teste da gaveta anterior. O pé do doente é então rodado externamente e fixado numa posição de rotação externa de 15°, o que tensiona o complexo medial posterior do joelho, altura em que a translação tibial anterior é reduzida. Se a translação tibial anterior não for reduzida, isso significa que o teste de Slocum é positivo e há instabilidade de rotação interna anterior no joelho. Exame do teste de lesão do LCP Teste da gaveta posterior: O doente é colocado numa posição plana com o joelho fletido a 90° e a tíbia numa posição neutra. O examinador coloca os quatro dedos de ambas as mãos posteriormente à tíbia proximal e os polegares de ambas as mãos ao nível da linha articular anterior do joelho e palpa os espaços articulares medial e lateral à frente do joelho. O examinador empurra a tíbia posteriormente com ambas as mãos e classifica a tíbia de acordo com o grau de deslocação posterior patológica presente no planalto tibial. Teste de Lachman posterior: O doente deita-se em decúbito dorsal na mesa de exame com o joelho fletido a 30°, mantendo a tíbia numa posição neutra. Uma mão fixa o fémur distal e a outra segura a tíbia proximal, puxando a barriga da perna proximal para a frente até uma posição normal e aplicando depois uma força posterior à tíbia para observar a deslocação posterior da tíbia em relação ao fémur. Teste do afundamento posterior da tíbia: O doente flecte o joelho a 90° e o examinador encoraja-o a relaxar o mais completamente possível, especialmente os quadricípites. Se o bordo anterior da tíbia parecer “afundar-se” abaixo do bordo anterior do côndilo femoral ou abaixo do joelho no lado saudável, o teste é positivo. Teste da patela flutuante: O doente é colocado em posição supina com o joelho direito e os quadricípites relaxados. O examinador aperta a cápsula suprapatelar com a palma de uma mão acima da rótula e aperta os dedos de ambos os lados da rótula para permitir a entrada de líquido na cavidade articular e, em seguida, pressiona suavemente a rótula com o dedo indicador da outra mão. Se se sentir que a patela bate na parte da frente do fémur, o resultado é positivo, indicando uma pequena quantidade de acumulação de fluido. Se a patela parecer flutuar e afundar à medida que o dedo é pressionado, isso indica um elevado volume de acumulação de fluido. Exame de lesões estruturais laterais posteriores Teste de rotação externa da tíbia: O doente é colocado em posição prona ou supina, começando com o joelho fletido a 30°. O examinador agarra o pé do doente com ambas as mãos, segurando o calcanhar, com o polegar no bordo medial do pé e os quatro dedos a segurar a parte lateral e o calcanhar do pé, enquanto aplica a força máxima de rotação externa para avaliar o ângulo pé-coxa e compará-lo com o lado contralateral. O joelho é depois fletido a 90° e o ângulo de rotação externa é novamente medido. Teste de deslocamento anti-axial: O doente é colocado numa posição plana com a tíbia em rotação externa máxima a 90° de flexão do joelho. O examinador coloca uma mão na face lateral da tíbia proximal e aplica uma tensão em valgo; a outra mão é colocada na face anteromedial da tíbia média para controlar a parte inferior da perna, mantendo a rotação externa da tíbia e aplicando uma certa quantidade de impulso axial. Em seguida, o examinador faz com que o joelho seja gradualmente esticado, durante o qual é necessário manter a rotação externa da tíbia, a força axial e a tensão em valgo. Teste da gaveta externa posterior: O doente é colocado numa posição plana com o joelho fletido a 90°, a anca fletida a 45° e a tíbia rodada externamente a 15°; o pé é então imobilizado e o teste da gaveta posterior é realizado. Sinal de flexão inversa da rotação externa: O doente é colocado numa posição plana com o joelho estendido e o examinador agarra os joanetes do doente em ambos os pés e levanta-os. Em contraste com o lado saudável, o joelho do doente parece estar rodado internamente, hiperextendido e rodado externamente, o que significa uma lesão do complexo externo posterior. Teste de rotação externa posterior: O doente é colocado numa posição plana e examinado com o joelho fletido a 30° e 90°. O examinador aplica uma força de rotação posterior e externa à tíbia e a presença de subluxação externa posterior do planalto tibial lateral é positiva. Exame do teste de lesão do ligamento colateral lateral Teste de esforço de rotação interna: O doente é colocado na posição plana, o examinador coloca a tíbia numa posição ligeiramente rodada internamente com uma mão na coxa medial e a outra mão na tíbia distal, o exame é efectuado primeiro na posição de joelho fletido a 30° com esforço de rotação interna aplicado e depois na posição de joelho totalmente estendido. Prova de esforço de rotação externa: O doente é colocado em posição supina com a anca afetada ligeiramente abduzida e o joelho fletido a 30°. Para facilitar o exame, o joelho pode ser colocado na parte lateral da cama de exame. O examinador coloca uma mão no lado lateral do joelho e agarra o tornozelo com a outra mão e aplica uma força de rotação externa para sentir o grau de abertura da fenda medial do joelho e a qualidade do ponto final. O exame é então repetido na posição estendida. Teste de luxação da patela Teste de extrapolação da patela: O doente é colocado numa posição plana com o quadricípite relaxado e o joelho totalmente estendido. O polegar do examinador é colocado no bordo interno da patela e esta é empurrada suavemente para fora. É utilizado um método patelar de 4 pontos para medir e registar o grau de deslocamento da patela para fora. A patela é então empurrada medialmente e o grau de deslocação interna da patela é registado. Teste de medo extrapatelar: O doente é colocado numa posição plana com o quadríceps relaxado. A articulação do joelho está totalmente estendida. O examinador coloca o polegar no bordo medial da patela e empurra suavemente a patela para fora, observando a reação do doente. Se o doente mostrar um medo significativo, ou se o doente expressar medo de que a patela se desloque, o teste de medo de extrapolação da patela é positivo. Teste de McMurray: O doente é colocado em posição supina com o joelho em flexão máxima, a mão direita segura o joelho, a mão esquerda segura o pé e tenta rodar externamente o eixo longo da tíbia, a mão esquerda empurra o lado fibular para rodar externamente o joelho e endireita lentamente o joelho enquanto a força de rotação externa continua a atuar. Se houver um estalido e dor no lado medial, isto é evidência de uma rutura do menisco medial. Se houver um som de estalido e dor no lado lateral, o menisco lateral está roto. Teste de Lewin: O doente coloca-se de pé com o calcanhar e os dedos dos pés bem assentes no chão e flecte e estende o joelho com força. O membro saudável move-se livremente, mas o joelho com lesão meniscal não pode ser endireitado e o joelho fica frequentemente numa posição flectida com ou sem dor. Teste de hiperextensão do joelho: também conhecido como sinal de Jones. O doente está deitado em decúbito dorsal, o examinador segura o joelho com uma mão e levanta a parte inferior da barriga da perna para cima com a outra mão, hiperextendendo o joelho de modo a que o corno anterior do menisco seja comprimido. Se houver dor, tal pode dever-se a uma lesão do corno anterior do menisco ou à compressão da almofada de gordura subpatelar hipertrófica. Teste de abrasão: também conhecido como teste de Apley, elevação rotacional do joelho ou teste de compressão rotacional. O doente está deitado em decúbito ventral e o examinador coloca o joelho na face posterior da coxa do doente, segura o pé afetado com ambas as mãos, levanta o joelho para cima e roda-o medial ou lateralmente; se ocorrer dor, isso indica uma lesão ligamentar. Por outro lado, segurar o pé afetado com ambas as mãos e apertar a articulação do joelho para baixo, rodando-o depois lateral ou medialmente, enquanto se flecte ao máximo e depois se endireita a articulação do joelho. Se ocorrer dor, isto indica uma rutura do menisco medial ou lateral e o local da rutura do menisco é determinado pelo ângulo da articulação do joelho no momento da dor. A dor na flexão máxima é suspeita de ser uma rutura posterior; a rutura central a 90° de flexão e a rutura anterior à extensão.