A prevalência da dor crónica nas pessoas idosas aumenta com a idade devido à degeneração de vários sistemas corporais e à coexistência de múltiplas doenças. Estudos demonstraram que a prevalência da dor crónica que afecta a qualidade de vida nas pessoas idosas residentes na comunidade varia entre 20% e 46%, enquanto que a prevalência da dor crónica nas pessoas idosas residentes em lares é de 73%.
Maxwell et al. acompanharam 2.779 pacientes com idades compreendidas entre 1999 e 2011 em ≥65 e descobriram que aproximadamente metade dos pacientes (1.329) sofria de dor diariamente; de todos estes sujeitos de estudo, aproximadamente um quarto (21,6%) não recebeu qualquer medicação para a dor ou outro tratamento analgésico. O diagnóstico e tratamento da dor crónica é subvalorizado, e isto é particularmente verdade na população idosa.
O diagnóstico da dor em pessoas idosas é frequentemente ignorado ou atrasado, e o tratamento é falhado ou não é implementado eficazmente. A dor crónica persistente pode afectar severamente a qualidade de vida diária das pessoas mais velhas, levando a disfunções comportamentais, psicológicas e cognitivas e, em última análise, a uma série de complicações com risco de vida, tais como quedas, fracturas, depressão, trombose venosa profunda e embolia pulmonar. A dor nos idosos pode representar um pesado fardo médico e financeiro para as famílias e para a sociedade, tornando necessária uma gestão atempada e eficaz da dor nos idosos. No entanto, devido às características da dor nos idosos, o diagnóstico e a gestão atempada e eficaz da dor nos idosos enfrenta desafios.
I. Dificuldades na avaliação da dor nas pessoas idosas
A avaliação exacta e eficaz da dor nas pessoas mais velhas é dificultada pela redução da função da linguagem, diminuição da capacidade cognitiva, depressão ou outras condições coexistentes, tais como AVC ou demência. A experiência demonstrou que os pacientes com demência têm uma prevalência mais elevada de dor crónica e menos acesso à gestão da dor, pelo que a recolha de um historial de várias fontes e um exame físico específico e detalhado são particularmente importantes na avaliação da dor crónica nas pessoas mais idosas; além disso, é importante escolher uma ferramenta de avaliação objectiva e válida para os pacientes com deficiência cognitiva e demência.
A dor é subjectiva e auto-reportada, mas quando não é possível obter uma história auto-reportada, a observação cuidadosa e a utilização de escalas de avaliação adequadas tornam-se ferramentas essenciais, combinadas com escalas visuais, tais como a escala facial da dor, o termómetro da dor e escalas multifuncionais, tais como o Questionário de Dor McGill. O nível de dor, actividade emocional, estado mental, nível funcional e habilidades sociais do paciente são avaliados em combinação com medidas visuais tais como a escala de dor facial, termómetro de dor e escalas multifuncionais tais como o Questionário de Dor McGill. Além disso, os mesmos instrumentos de avaliação são utilizados quando se observa o progresso do tratamento e a eficácia da medicação.
II. a relação entre as mudanças fisiopatológicas e a dor
O processo de envelhecimento é acompanhado por uma série de alterações fisiológicas que formam a base farmacológica para a selecção de medicamentos para o tratamento da dor nas pessoas idosas. O aumento da proporção de massa corporal representada pela gordura e a redução do teor de água nos idosos aumenta o volume de distribuição e retarda a eliminação de medicamentos lipossolúveis, enquanto que a concentração sanguínea de medicamentos hidrossolúveis aumenta, resultando num efeito prolongado do fentanil e numa maior tendência para os medicamentos à base de morfina causarem depressão respiratória em pacientes idosos.
A redução da função cardíaca e a diminuição do índice cardíaco nos idosos predispõe a reacções adversas semelhantes à overdose de drogas, que devem ser consideradas ainda mais em doentes com insuficiência cardíaca crónica. Além disso, a redução do fluxo sanguíneo cerebral, a atrofia neuronal, a densidade reduzida dos receptores opióides e a síntese reduzida de neurotransmissores nos idosos tornam-nos mais sensíveis à dor.
A selecção de analgésicos deve ter em conta as alterações da função digestiva e hepática e renal nos idosos de forma abrangente, e deve começar com pequenas doses, doses cónicas, doses tituladas, observação próxima, avaliação repetida, e ajuste de acordo com a idade e função hepática e renal.
A autora tratou uma vez uma paciente feminina de 87 anos de idade que foi hospitalizada por síndrome de fusão pós-lombar, dor lombar irradiando para o membro inferior esquerdo com aumento de dormência e dor no dedo do pé esquerdo. mg uma vez por noite, o espasmo muscular foi aliviado após 3 d. No 4º dia, a sanidade do paciente mudou e este foi transferido para a unidade de cuidados intensivos num coma pouco profundo, diagnosticado como envenenamento por baclofeno, o baclofeno foi descontinuado e a sanidade foi restaurada após 2 d.
Em análise, 70%-80% do baclofeno foi excretado pelos rins e cerca de 20% foi metabolizado pelo fígado. Embora a dose de tratamento do baclofeno recebida pelo paciente neste caso tenha sido ajustada em conformidade com a idade, o aumento da dor, o tempo de passagem gastrointestinal prolongado e o aumento da biodisponibilidade; combinado com a desidratação, a redução do fluxo sanguíneo hepático e renal, o enfraquecimento do metabolismo dos medicamentos hepáticos (P450) e a redução da taxa de filtração glomerular, a concentração sanguínea aumentou acentuadamente. Embora a dose fosse pequena, conduziu a uma reacção tóxica neste caso que não é facilmente produzida na população em geral, pelo que a medicação individualizada e o tratamento médico individualizado desempenham um papel insubstituível no tratamento da dor nos idosos.
A relação entre as doenças coexistentes e a dor
A coexistência de múltiplas doenças aumenta a complexidade da gestão da dor nas pessoas idosas. Por exemplo, num paciente diabético de 75 anos com doença coronária (após stent cardíaco), insuficiência cardíaca crónica, hipertensão, acidente vascular cerebral, doença renal terminal, doença cardíaca pulmonar, artrite e obesidade, o paciente tinha dores ardentes graves em ambos os pés devido a neuropatia periférica diabética, dores em ambos os joelhos devido a obesidade e artrite, dores centrais no tronco esquerdo devido a acidente vascular cerebral, bem como A dor crónica na zona lombar e a dor nas raízes nervosas nos membros inferiores, gerindo eficazmente a dor complexa neste paciente foi extremamente desafiante.
A escolha da gabapentina para tratamento deve ser considerada à luz da insuficiência renal, que só pode ser limitada a uma dose de 300 mg por dia; os efeitos adversos da retenção de água e sódio, que podem exacerbar a insuficiência cardíaca; e o efeito sedativo, que pode contribuir para a insuficiência respiratória. Portanto, a escolha de medicamentos analgésicos para pacientes idosos com doenças sistémicas múltiplas deve ser considerada de forma holística, pesando os prós e os contras. Teria o tratamento minimamente invasivo sido mais apropriado neste caso? Primeiro, a anticoagulação neste paciente aumenta a complexidade e o risco de tratamento injectável; segundo, devem ser considerados os efeitos adversos do aumento da glicemia e da pressão sanguínea devido aos glicocorticóides de acção prolongada.
IV. O impacto do uso de múltiplos fármacos na gestão da dor
A coexistência de múltiplas doenças nos idosos leva à necessidade de aplicar múltiplos medicamentos, e por vezes a escolha de analgésicos para o tratamento da dor nos idosos enfrenta um dilema, por um lado, os analgésicos podem controlar eficazmente a dor, mas por outro, podem levar a efeitos adversos insuportáveis, e a existência de doenças e complicações coexistentes aumenta a complexidade da própria doença e o risco de interacções medicamentosas.
Por exemplo, num paciente de 82 anos com metástases ósseas de cancro da próstata que tinha um historial de fibrilação atrial crónica, epilepsia, doença de Alzheimer e depressão e estava a tomar mais de 10 medicamentos, incluindo morfina de acção prolongada (30 mg duas vezes/d), nortriptilina (50 mg uma vez por noite), pré-gabalina e warfarina, o controlo da epilepsia era estável e não tinham ocorrido convulsões nos últimos 3 anos; nas últimas 2 semanas a dor tinha aumentado devido à infecção por herpes zoster e o médico acrescentou tramadol oral O doente morreu 5 d mais tarde devido a uma convulsão e queda súbitas, e não foram encontradas lesões ocupantes na TC craniana.
Na clínica da dor dos autores, cerca de metade dos pacientes idosos com 70 anos ou mais estavam a tomar mais de 10 medicamentos. Os efeitos adversos causados pelas múltiplas aplicações apropriadas e inadequadas dos medicamentos, especialmente a combinação de analgésicos e antipsicóticos, representam um grande desafio para a gestão da dor dos idosos.
V. Tratamento minimamente invasivo na gestão da dor nas pessoas idosas
O processo de envelhecimento é acompanhado por alterações degenerativas na coluna vertebral e articulações ósseas, que é uma das causas importantes de dor derivada da coluna vertebral e dores ósseas e articulares. Além disso, as fracturas por compressão do corpo vertebral devido a osteoporose e lesões neoplásicas são outro culpado de dores lombares baixas. Os tratamentos minimamente invasivos para estas dores tais como bloqueios selectivos das raízes nervosas, terapia de radiofrequência, vertebroplastia, descompressão de vertebroplastia percutânea, outros bloqueios nervosos e injecções articulares periféricas têm um papel que não pode ser substituído por tratamentos farmacológicos.
Contudo, os pacientes idosos não têm uma compreensão completa do tratamento minimamente invasivo e estão preocupados com as complicações da cirurgia e não podem tomar uma decisão atempada para se submeterem ao tratamento; ao mesmo tempo, o pessoal médico acredita que a cirurgia minimamente invasiva nos idosos acarretará maiores riscos e não pode captar com precisão as indicações, impedindo assim que os pacientes idosos recebam um tratamento atempado e eficaz para as suas dores.
O seguinte é um exemplo da importância do tratamento minimamente invasivo no tratamento da dor em idosos: uma paciente feminina de 80 anos, anteriormente saudável, apresentou-se há seis meses sem causa aparente de dormência no dorso de ambos os pés e dedos dos pés, seguida de dor lombossacral irradiando para o aspecto lateral posterior da fíbula.
Uma RM da coluna vertebral mostrou um disco saliente em L5-S1. O paciente recusou o tratamento cirúrgico e um médico da dor foi consultado para realizar um duplo bloqueio da raiz nervosa L5, e a dor e dormência em ambos os membros inferiores desapareceram no segundo dia e o paciente teve alta no pé. Os bloqueios selectivos das raízes nervosas são simples, seguros, fiáveis e eficazes no tratamento da radiculopatia, e devem ser promovidos em pacientes idosos que estejam relutantes em submeter-se à cirurgia.
Num outro caso, um paciente masculino de 69 anos de idade com dores bilaterais nos membros inferiores e mobilidade limitada devido a estenose espinal L4-L5 foi submetido a laminectomia e descompressão há 3 anos, e a dor foi aliviada; fez uma ressecção pulmonar direita para cancro do pulmão há 1 ano, e a dor em ambos os membros inferiores voltou há 3 meses com claudicação intermitente; o exame CT da coluna vertebral mostrou espessamento do ligamento L3-L4 e hiperplasia dos tecidos moles com formação de cicatrizes nas proximidades, resultando em estenose espinal grave em L3-L4. O médico da dor explicou em pormenor ao paciente e à família o procedimento minimamente invasivo da descompressão e angioplastia percutânea da coluna vertebral, e o paciente foi submetido a este tratamento com um alívio significativo da dor e uma melhoria significativa na qualidade de vida.
VI. Outros factores associados à dor nas pessoas idosas
Muitas pessoas, incluindo profissionais de saúde, acreditam que a dor faz parte do processo de envelhecimento e que uma ênfase excessiva na analgesia pode mascarar a condição ou atrasar o diagnóstico; isto, combinado com o medo dos doentes de opiáceos e a falta de confiança dos médicos na sua utilização em pessoas idosas, deixou a gestão da dor em pessoas idosas num estado negativo e reactivo. A British Geriatrics Society (BGS) e a American Geriatrics Society (AGS) fizeram recomendações detalhadas sobre o tratamento e uso de medicamentos para a dor nos idosos, e os médicos na China estão agora a prestar cada vez mais atenção ao tratamento da dor nos idosos.