Objectivo Avaliar o valor clínico do tratamento reoperatório do cancro gástrico recorrente. Métodos Os dados clinicopatológicos e de sobrevivência de 48 casos de cancro gástrico recorrente admitidos no nosso hospital de Fevereiro de 2001 a Outubro de 2011 foram analisados retrospectivamente. A recidiva limitou-se ao estômago residual em 22 casos, anastomose gastroduodenal em 8 casos, gastrojejunostomia em 11 casos, anastomose esofagogástrica em 2 casos e jejunostomia esofagogástrica em 5 casos. Diagnóstico patológico pós-operatório: 24 casos de adenocarcinoma, 9 casos de carcinoma mucinoso e 15 casos de carcinoma celular indolente. Houve 42 casos de metástase de gânglios linfáticos e 6 casos de não metástase. Houve 4 casos com invasão do corpo e cauda do pâncreas, 3 casos com invasão do lóbulo esquerdo do fígado, 2 casos com metástases no cólon transversal e obstrução intestinal, e 10 casos com metástases extensas na cavidade abdominal e ascite. Os resultados mostraram que os sintomas gastrointestinais pós-operatórios foram significativamente aliviados nos casos ressecados de forma reaberta. Um caso de fístula pancreática desenvolvido após a cirurgia, três casos de infecção pulmonar e um caso de morte perioperatória devido a falência de múltiplos órgãos. Quarenta casos foram acompanhados após a cirurgia, com uma taxa de sobrevida de 83,3%. As taxas de sobrevida de 1, 3 e 5 anos foram de 83%, 52% e 21% respectivamente para as 20 gastrectomias residuais radicais, com uma sobrevida mediana de 48 meses; para aqueles que foram submetidos a cirurgia paliativa e outros tratamentos combinados, o tempo de sobrevida foi de 6-23 meses, com uma sobrevida mediana de 14 meses; todos os pacientes não afectados morreram no prazo de seis meses. Conclusão A revisão pós-operatória regular pode ajudar no diagnóstico e tratamento precoce do cancro gástrico recorrente. O cancro gástrico recorrente é mais comum no estômago remanescente, e a detecção precoce tem uma elevada taxa de ressecção, que deve ser tratada activamente através de uma reoperação.
Tumor gástrico; recidiva; reoperação
O cancro gástrico é um dos tumores malignos com maior taxa de morbilidade e mortalidade na China, especialmente o cancro gástrico progressivo, cerca de 50% dos quais morrem dentro de 5 anos, e a principal causa de morte é frequentemente a recorrência de tumores [1]. Por conseguinte, a recorrência do cancro gástrico após a cirurgia é um factor importante que afecta as taxas de sobrevivência, e o diagnóstico precoce de casos recorrentes de cancro gástrico, bem como o tratamento cirúrgico agressivo, são particularmente importantes. No nosso hospital, 48 pacientes com cancro gástrico recorrente foram reabertos de Fevereiro de 2001 a Outubro de 2011. O tratamento reoperatório do cancro gástrico recorrente é agora analisado e discutido.
I. Dados clínicos
1. dados gerais: Entre os 48 casos de cancro recorrente local do estômago remanescente admitidos no nosso hospital de Fevereiro de 2001 a Outubro de 2011, 32 eram do sexo masculino e 16 do feminino; a sua idade variou entre 23 e 82 anos (média de 62,3 anos). Na altura da apresentação, as principais manifestações clínicas foram distensão e desconforto abdominal superior, náuseas, vómitos, vómitos de sangue, fezes negras, desperdício e icterícia. Foram realizadas gastroscopia, TAC de todo o abdómen, radiografias de raio-X ao tórax e marcadores tumorais. A gastroscopia e a biopsia patológica confirmaram cancro gástrico recorrente, e o exame CT mostrou espessamento da parede gástrica perto da anastomose gástrica residual, com alguns casos a infiltrarem-se no fígado, pâncreas, baço e outros órgãos circundantes. Foram examinados marcadores tumorais, e o CEA e o CAl99 foram significativamente elevados em 34 pacientes antes da cirurgia.
2. local de recorrência: a recorrência foi confinada ao estômago residual em 22 casos, anastomose gastroduodenal em 8 casos, gastrojejunostomia em 11 casos, anastomose esofagogástrica em 2 casos e jejunostomia esofagogástrica em 5 casos. Houve 4 casos de invasão do corpo e cauda do pâncreas, 3 casos de invasão do lóbulo esquerdo do fígado, 2 casos de metástase transversal do cólon e obstrução intestinal, 10 casos de metástase abdominal extensa e ascite (3 casos de metástase ovariana também estiveram presentes). Diagnóstico patológico pós-operatório: 24 casos de adenocarcinoma, 9 casos de carcinoma mucinoso e 15 casos de carcinoma celular indolente. Houve 42 casos de metástases nos gânglios linfáticos e 6 casos sem metástases.
3. métodos cirúrgicos: Todos os pacientes foram submetidos a exploração cirúrgica. A ressecção total radical do estômago restante foi realizada em 18 casos, a ressecção combinada do tóraco-abdominal em 2 casos, incluindo a ressecção total do estômago restante mais a ressecção dos órgãos periféricos em 13 casos (incluindo a esplenectomia combinada em 6 casos, a ressecção da cauda do baço e do corpo pancreático em 2 casos, a ressecção do baço, da cauda do corpo pancreático e a ressecção do cólon transversal em 2 casos, e a lobectomia hepática esquerda em 3 casos), e foi realizada a dissecção do gânglio linfático regional D2 correspondente, juntamente com o esófago jejunal Roux-en Anastomose gástrica de substituição tipo P; 8 casos de gastrectomia paliativa total, 5 casos de gastrojejunostomia residual, 5 casos de jejuno-jejunostomia e 10 casos de interruptor. A taxa global de re-excisão foi de 58,3% e a taxa radical foi de 41,6%.
II. Resultados
Os sintomas gastrointestinais pós-operatórios foram significativamente aliviados nos casos ressecados de forma reaberta. Um caso desenvolveu fístula pancreática após a cirurgia, três casos de infecção pulmonar, e um caso de morte perioperatória por falência de múltiplos órgãos. A taxa de seguimento foi de 83,3% em 40 casos, e as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos foram de 83%, 52% e 21% respectivamente em 20 casos após gastrectomia radical, com uma sobrevida mediana de 48 meses; aqueles que foram submetidos a cirurgia paliativa e outros tratamentos abrangentes tiveram um tempo de sobrevida de 6-23 meses, com uma sobrevida mediana de 14 meses; todos os pacientes não afectados morreram no prazo de seis meses.
III. Discussão
1. prestar atenção ao acompanhamento pós-operatório e avaliação pré-operatória por imagem para melhorar a taxa de ressecção.
Foi relatado[2] que as recidivas dentro de 2 anos após a cirurgia representam 70% de todas as recidivas, e é necessário um acompanhamento de acordo com o sistema de acompanhamento recomendado pelas directrizes NCCN para o cancro gástrico (o padrão de revisão a cada 3 meses dentro de 2 anos após a cirurgia, a cada 6 meses após 2 anos, e uma vez por ano após 5 anos)[3]. Sintomas como o agravamento persistente da distensão e dor epigástrica, vómitos de sangue e fezes negras após a primeira operação não podem ser facilmente considerados como complicações pós-gastrectomia. Exames múltiplos abrangentes, tais como gastroscopia fibrosa, imagens de farinha de bário, TAC e marcadores tumorais devem ser realizados para diagnóstico precoce e melhoria da taxa de ressecção, entre os quais a gastroscopia fibrosa é o principal meio de detecção precoce da recorrência do cancro gástrico e deve ser listada como a primeira escolha.
Para casos de recorrência no tracto digestivo, a biopsia endoscópica pode facilmente detectar a lesão, pelo que não há dificuldade no diagnóstico. Atraso no diagnóstico e tratamento são menos prováveis de ocorrer. Para lesões recorrentes fora da anastomose ou do estômago residual, o diagnóstico é por vezes mais difícil de confirmar, especialmente se a lesão estiver confinada ao campo cirúrgico original sem evidência de tumor no estômago residual ou anastomose. A principal razão para isto é o desaparecimento do espaço gordo original após a cirurgia radical para o cancro gástrico, o tracto digestivo reconstruído está em contacto directo com o leito gástrico e órgãos circundantes ou ligado por tecido conjuntivo fibroso, e a estrutura local é confusa e varia muito entre indivíduos, tornando difícil uma avaliação precisa da imagem. Em pacientes suspeitos, a TC e/ou PET/CT e o ultra-som endoscópico podem ser realizados ao mesmo tempo. A opinião maioritária é que o CT melhorado facilita a localização estrutural fina, enquanto que o PET/CT facilita a localização funcional. Contudo, a literatura mostra que a sensibilidade da PET/TC e da TC melhorada para casos recorrentes após a ressecção do cancro gástrico é de 68,4% e 89,4% respectivamente (P=0,057), e a especificidade de ambas é de 71,4% e 64,2% respectivamente (P=1.000). Em contraste, o CT melhorado era mais sensível para a implantação peritoneal (P=0,039). Por conseguinte, a TC reforçada deve ser preferida para observação pós-operatória ou diagnóstico de casos suspeitos de cancro gástrico [4-5]. Na maioria dos casos, uma leitura comparativa da TC pré-operatória e da TC de seguimento pós-operatório pode melhorar o diagnóstico de metástases recorrentes nos gânglios linfáticos e no leito gástrico. Aqueles que têm uma elevada suspeita de recorrência apesar destes testes são acompanhados de perto e regularmente.
As imagens são uma ferramenta importante para o diagnóstico e provas fiáveis para a preparação e avaliação pré-operatórias. A profundidade da infiltração do tumor pode ser avaliada por endoscopia de ultra-sons, e as metástases dos gânglios linfáticos e metástases distantes podem ser avaliadas por TC, PET/CT, MRI e ultra-sons coloridos. A imagem gastrointestinal superior pode fornecer pistas de diagnóstico em casos de Borrmann tipo IV e a extensão da obstrução devido ao efeito de ocupação de tumores recorrentes. O principal conteúdo da avaliação por imagem é esclarecer a profundidade de infiltração das lesões recorrentes e a extensão das lesões. As metástases recorrentes locais ou infiltração local sem metástases distantes devem ser activamente operadas.
2.Selecting abordagem cirúrgica
As opções cirúrgicas para cancro gástrico recorrente incluem ressecção radical, ressecção paliativa, cirurgia de redução de tumores e biópsia exploratória. A ressecção radical tem o melhor prognóstico. Para pacientes que perderam a hipótese de ressecção radical e têm complicações, a ressecção parcial e o curto-circuito de lesões paliativas e/ou metástases são viáveis para melhorar a qualidade de vida ou mesmo para criar condições para tratamento subsequente. Para lesões recorrentes confinadas à anastomose e ao estômago remanescente, a ressecção radical deve ser feita enquanto o paciente estiver em bom estado geral. Na nossa experiência, enquanto a primeira operação for uma operação padrão D2, deve ser feita uma ressecção total do estômago remanescente se for possível a cirurgia radical. Com a premissa de procurar margens fiáveis e seguras, a extensão da ressecção pode ser moderadamente alargada. A taxa de ressecção de órgãos combinados neste grupo foi elevada a 65,5% (13/20). Neste grupo de casos, o tempo mais curto desde a primeira cirurgia foi de 3 meses e o grande estômago remanescente intra-operatório foi o resultado de muito pouca ressecção gástrica e dissecção irregular dos gânglios linfáticos na primeira cirurgia, enfatizando assim a importância da cirurgia estandardizada do cancro gástrico para reduzir a recorrência pós-operatória e a metástase.
A chave para a cirurgia é estabelecer um nível cirúrgico razoável, se a lesão estiver confinada à anastomose ou ao estômago remanescente e não houver invasão de membrana plasmática. Se a lesão estiver confinada à anastomose ou estômago remanescente e não houver invasão da membrana plasmática, a operação pode ser realizada ao nível cirúrgico original, que se torna um nível de cicatriz no momento da cirurgia secundária, e a separação deve ser realizada perto da superfície do leito gástrico. O nível da cirurgia é frequentemente profundo no retroperitoneu ou no espaço pancreático posterior, e na grande maioria dos casos envolve a ressecção combinada de órgãos. Em pacientes que não podem tolerar cirurgia ou que têm uma infiltração local extensa com comorbidades tais como hemorragia ou obstrução, apenas é realizada uma redução ou ressecção paliativa. Instrumentos intra-operatórios como a faca ultra-sónica podem ser utilizados para reduzir a hemorragia.
As opções cirúrgicas para as metástases hepáticas do cancro gástrico são controversas. Em casos de metástases hepáticas puras, os princípios cirúrgicos anteriores eram basicamente os mesmos que os das metástases hepáticas primárias, ou seja, casos únicos ou múltiplos confinados a um único lóbulo ou segmento devem ser cirurgicamente ressecados; em casos de metástases hepáticas residuais recorrentes combinadas com metástases hepáticas, aplicam-se os mesmos princípios, ou seja, ressecção do estômago residual seguida de ressecção das metástases hepáticas. Contudo, literatura recente mostra que a ablação por radiofrequência (RAF) combinada com quimioterapia sistémica é a modalidade de tratamento mais preferida para pacientes com metástases hepáticas pós-operatórias. O seu prognóstico também é melhor do que o de outras modalidades. A RAF caracteriza-se por baixo risco de tratamento, curta hospitalização, baixo custo e várias modalidades de tratamento (percutâneo, laparoscópico ou punção aberta) [6].
Deve salientar-se que o tratamento abrangente como a quimioterapia, imunoterapia e radioterapia deve ainda ser realizado após a cirurgia de recorrência do cancro gástrico para controlar eficazmente a recorrência de tumores e metástases e melhorar a taxa de sobrevivência e qualidade de vida dos pacientes, enquanto que a cirurgia normalizada do cancro gástrico é igualmente importante para reduzir a recorrência e metástase após a cirurgia.