1.1 Ajustamento do estado nutricional pré-operatório dos pacientes Yan Xiu, Departamento de Oncologia, Hospital Afiliado da Universidade de Qinghai
Os doentes com cancro gástrico estão sobretudo associados a diferentes alterações no metabolismo nutricional, tais como desperdício, anemia e baixo teor proteico. A avaliação nutricional pode ser realizada através de exame bioquímico e o ajustamento do estado nutricional pré-operatório deve ser realizado para pacientes que não são adequados para cirurgia. As razões para esta falta de compreensão por parte de alguns médicos são múltiplas: (1) a crença de que o estado nutricional do paciente só pode ser alterado pela remoção do tumor e a urgência da cirurgia; (2) a falta de indicadores fiáveis para a avaliação do estado nutricional pré-operatório e a incapacidade de seleccionar com precisão quais os pacientes adequados para a terapia nutricional; (3) o facto de a terapia nutricional pré-operatória poder promover o crescimento do tumor e atrasar o momento da cirurgia; (4) a existência de escolta nutricional cirúrgica em caso de complicações cirúrgicas (4) Em caso de complicações cirúrgicas, a nutrição cirúrgica pode proteger o paciente. No entanto, isto está em grande risco e aumenta a carga financeira para o doente. A nutrição pré-operatória pode aumentar a segurança da cirurgia e reduzir as complicações pós-operatórias. Após a mudança do estado nutricional, os tumores que foram considerados não previsíveis antes da cirurgia podem ser removidos e a cirurgia paliativa pode ser transformada em cirurgia radical. Então que tipo de pacientes são adequados para a terapia nutricional pré-operatória? Um indicador simples é o índice de massa corporal (IMC), uma medida objectiva do peso e do estado nutricional. Para desnutrição ligeira, a nutrição enteral (EN) deve ser administrada 5 dias antes da cirurgia, e para desnutrição grave, devem ser administradas 2-3 semanas de terapia nutricional. A terapia nutricional tradicional consiste em fornecer uma fonte adequada de energia e amoníaco, mas à medida que a investigação tem progredido, tem surgido uma nutrição enteral dirigida por doenças. O cancro gástrico está frequentemente associado a desnutrição e imunocomprometimento. A adição de substratos imuno-mediadores tais como glutamina, arginina, nucleótidos e ácidos gordos N-3 à formulação de EN é conhecida como “imunontrição” (EN), que protege a mucosa gastrointestinal como uma barreira. A TPN deve ser administrada a pacientes que não possam ser submetidos a nutrição enteral antes da cirurgia ou que se encontrem num estado nutricional muito deficiente. Em casos ligeiros, a TPN deve ser administrada 3 dias antes da cirurgia, em casos graves, a TPN sistémica deve ser administrada.
1.2 Ajuste da função respiratória pré-operatória
Como factores de risco, tais como história de tabagismo, doenças respiratórias crónicas, idade avançada e obesidade, a resposta é antitabagismo e anti-inflamatório, descontaminação das vias respiratórias e treino da função respiratória. Os pacientes com hipopneia pré-operatória devem estar preparados para possíveis complicações respiratórias intra e pós-operatórias por ressuscitação e medidas terapêuticas.
1.3 Responder às perturbações circulatórias
As doenças comuns do sistema circulatório incluem doenças isquémicas do coração, doenças coronárias, doenças valvulares, arritmias e hipertensão. Os departamentos e anestesia relevantes devem ser consultados antes da cirurgia e o paciente deve ser tratado e estabilizado antes da cirurgia. Para aqueles que ainda têm factores de risco após o tratamento, deve ser feita uma observação atenta e preparação de contramedidas durante e após a cirurgia.
1.4 Preparação pré-operatória para pacientes diabéticos
Para pacientes cuja glucose no sangue é controlada por dieta antes da cirurgia, a glucose no sangue e os corpos cetónicos devem ser testados antes da cirurgia, e a quantidade adequada de insulina deve ser utilizada de acordo com as alterações da glucose no sangue após a cirurgia; para pacientes que tomam drogas hipoglicémicas orais antes da cirurgia, a quantidade regular de insulina 12-20u/d deve ser administrada em 3 vezes 3 dias antes da cirurgia, e a insulina deve ser administrada de acordo com as alterações da glucose no sangue no dia da cirurgia e após a cirurgia; para pacientes que utilizam Para pacientes cuja glicemia é controlada com insulina antes da cirurgia, deve ser administrada uma quantidade igual de insulina 3 dias antes da cirurgia para controlar a glicemia e corrigir a acidose e as perturbações iónicas, e a quantidade de insulina deve ser ajustada de acordo com as alterações da glicemia durante e após a cirurgia.
Acredita-se geralmente que o açúcar no sangue em jejum deve ser mantido a 7,25-8,34mmol/L antes da cirurgia e não deve exceder 11,1mmol/L. É mais seguro mantê-lo a 6,7-11,1mmol/L durante a cirurgia. Glicemia demasiado elevada (>13,9mmol/L) induz a cetoacidose; glicemia demasiado baixa (<2,8mmol/L) pode aumentar o risco de cirurgia. Em casos de ressecção combinada da cauda do corpo pancreático, as células B pancreáticas são destruídas em grande número, o que aumenta o risco de diabetes após a cirurgia. A glucose no sangue deve ser controlada a 3,9-6,1mmol/L, e as alterações da glucose no sangue devem ser monitorizadas de perto (30-60min), e a dosagem de insulina deve ser ajustada a tempo.
2 TNM encenação do cancro gástrico
A UICC, AJCC e JCC reviram a encenação do TNM em 1997, após muita validação clínica e anos de discussão, e tem sido promovida em todo o mundo.
T – desenvolvimento de tumores
É : Carcinoma in situ
T1 : Invasão da mucosa e submucosa
T2 : Invasão da camada da lâmina propria e subplasma
T3 : Invasão da membrana plasmática
T4 : Invasão de órgãos adjacentes
TX : Desconhecido
N – gânglios linfáticos
N0 : nenhuma metástase no gânglio linfático a que pertence
N1 : 1 a 6 metástases de gânglios linfáticos
N2 : 7 a 15 metástases de gânglios linfáticos
N3 : 15 ou mais metástases de gânglios linfáticos
NX : Desconhecido
M – metástases distantes
M0 : Sem metástases à distância
M1 : com metástases distantes
MX : Desconhecido
Entre as fases TNM do cancro gástrico, a mais controversa é a fase N. Anteriormente, era dividida em N1, N2 e N3 de acordo com a distância dos gânglios linfáticos metastáticos da lesão, e agora é dividida em N1, N2 e N3 de acordo com o número de gânglios linfáticos metastáticos, exigindo que mais de 15 gânglios linfáticos sejam detectados em cada caso. Isto é difícil de fazer na prática. Além disso, com as técnicas de exame existentes, é difícil conseguir uma fase pré-operatória de N, e é difícil determinar com precisão a situação metastática dos gânglios linfáticos antes da cirurgia, o que acrescenta um certo grau de dificuldade à concepção dos planos de tratamento. Algumas unidades na China fizeram alguns progressos utilizando a TC em espiral, a RM, a endoscopia por ultra-sons e outros métodos de detecção combinados, o que fornece uma referência para a selecção de indicações cirúrgicas. De acordo com a fase TNM pré-operatória, pode ser concebido o seguinte plano cirúrgico: Fase IA: ressecção endoscópica da mucosa (EMR). Etapa IB: laparoscopia ou cirurgia aberta (D1). As Fases II e IIIA são as melhores indicações para a cirurgia D2 ou D3. Fases IIIB e IV: Terapia combinada (quimioterapia pré-operatória + cirurgia + terapia combinada pós-operatória). Como se mostra no Quadro 3-1.
Tabela 3-1 Fases TNM
0
Tis
N0
M0
I A
I B
T1
T1
T2
N0
N1
N0
M0
M0
M0
II
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
IIIA
T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
IIIB
T3
N2
M0
IV
T4
T1, T2, T3
Qualquer T
N1, N2, N3
N3
Qualquer N
M0
M0
M1