O cancro gástrico é o segundo tumor mais comum na China e ocupa o primeiro lugar na taxa de mortalidade de todos os tipos de tumores malignos. A fase III/IV do cancro gástrico é responsável por mais de 60% de todos os doentes com cancro gástrico na China. Portanto, a recidiva é mais comum após a cirurgia, especialmente para alguns cancros gástricos mais avançados com maior malignidade. A dificuldade, os riscos e as complicações da cirurgia são muito mais do que os da primeira cirurgia. Por conseguinte, a abordagem cirúrgica, a estratégia cirúrgica e as capacidades cirúrgicas são muito importantes. Aqui partilharei convosco um caso de um doente altamente maligno com cancro gástrico de baixo grau com recidiva de tumor que foi submetido a uma cirurgia secundária para tratamento radical. A paciente, Tong XX, do sexo feminino, 23 anos de idade, foi diagnosticada com “cancro gástrico” num hospital local em Fevereiro de 2011, após ter sentido dores vagas persistentes no abdómen superior sem causa óbvia em meados de 2010, agravadas pela saciedade e não acompanhadas de vómitos malignos e vómitos de sangue e fezes negras. “Em 10 de Fevereiro de 2011, foi submetido a uma gastrectomia distal radical assistida por laparoscopia (anastomose gastrointestinal do tipo BiI) num hospital local. A paciente não era apenas um adenocarcinoma altamente maligno hipofractor, mas também numa idade jovem com uma elevada taxa metabólica, o que a tornava altamente susceptível à recidiva tumoral após a cirurgia. No entanto, durante o acompanhamento em Outubro de 2014, verificou-se que os marcadores tumorais como o CEA e o CA125 tinham aumentado em graus variáveis. Um exame CT imediato revelou “alterações pós-operatórias no cancro gástrico, uma massa marginal gástrica residual com superfície pancreática mal definida, esplenomegalia; vários pequenos gânglios linfáticos na cavidade abdominal e retroperitoneu; e uma pequena quantidade de líquido na pélvis”, altamente suspeito de recorrência do cancro gástrico. Mais gastroscopia sugeriu: “Estômago pós-operatório estilo Bi-I; gastrite atrófica crónica com infecção por H. pylori; natureza do inchaço gástrico residual a investigar” e biopsia patológica: “adenocarcinoma anastomótico hipofractorizado”. Estes testes confirmaram a recorrência de um “adenocarcinoma hipofraccionado” altamente maligno. Houve muitas dificuldades anatómicas na segunda cirurgia para o cancro gástrico recorrente: em primeiro lugar, o paciente era muito jovem, com apenas 23 anos de idade, e quanto mais jovem o paciente, mais maligno é o tumor, e o paciente tinha o tipo mais maligno de adenocarcinoma hipofractorizado de todos os tipos de cancro gástrico. Como a primeira cirurgia radical já tinha desobstruído uma grande área de gânglios linfáticos, resultando em extensas aderências aos grandes vasos abdominais e áreas associadas tais como o tracto biliar, uma segunda cirurgia para desobstruir os gânglios linfáticos exigiria um cuidadoso desbridamento para revelar e desobstruir completamente a artéria hepática, veia porta, tronco abdominal, artéria gástrica esquerda e gânglios linfáticos associados em redor do sistema biliar. Mesmo os gânglios linfáticos em redor do tronco celíaco e da artéria esplénica teriam de ser expostos e desobstruídos, colocando grandes exigências à operação e possivelmente levando a hemorragias e lesões graves em órgãos vitais. Em segundo lugar, este paciente teve uma anastomose Bi-I do coto do estômago e do duodeno na primeira operação, pelo que foi necessária uma gastrectomia total na segunda operação para conseguir uma cura radical; no entanto, o coto duodenal após ressecção e reanastomose é extremamente difícil de dissecar e separar, e se o coto duodenal for curto em relação à papila duodenal onde o ducto biliar e o ducto pancreático se abrem, ou se o coto duodenal for curto em relação à cabeça do pâncreas, pode ser necessário realizar uma gastrectomia total + coto pancreático devido à anatomia A condição pode exigir uma gastrectomia total + pancreaticoduodenectomia. Se o tumor também envolver o ducto biliar comum e o ligamento hepatoduodenal e comprimir a vesícula biliar, pode ter um impacto grave no sistema biliar e no estado geral do paciente, pelo que a gastrectomia total + pancreaticoduodenectomia pode ser necessária para fins radicais. A pancreaticoduodenectomia é o procedimento mais complexo em cirurgia geral que não o transplante hepático, e sobreposto à gastrectomia total necessária, o procedimento é mais invasivo e tem mais complicações pós-operatórias, mas para este paciente, com base em objectivos anatómicos e radicais, pode ser necessário ser forçado a realizar este procedimento de alto risco, difícil e complexo. Após cuidadosa e repetida discussão do plano cirúrgico pelos membros da equipa e repetidas comunicações com a família para os informar dos riscos envolvidos, a família compreendeu e concordou. A 21 de Novembro de 2014, a exploração cirúrgica foi realizada pelo Hospital Geral. Durante a operação, após cuidadosa exploração, a cavidade abdominal era severamente aderente e, se a abordagem frontal original fosse continuada, poderia causar hemorragias graves e danos colaterais. O Dr Qiu optou portanto por uma abordagem lateral mais exigente cirurgicamente: foi feita uma incisão Kocher para abrir a parede lateral do segundo segmento do duodeno e foi utilizada uma faca eléctrica para soltar gradualmente o duodeno e elevá-lo e empurrá-lo para a parte superior esquerda, expondo assim gradual e completamente o pâncreas. Nesta altura, verificou-se que o tumor tinha rodeado o ligamento hepatoduodenal e o canal biliar comum, e que o tecido hilar tinha de ser dissecado à força e rigidamente. Sob o conceito de cirurgia de precisão, a artéria hepática, a veia porta, a artéria hepática intrínseca e até à artéria esplénica foram cuidadosamente dissecadas utilizando uma técnica de dissecção da bainha vascular fina, e os gânglios linfáticos paravalvulares associados foram completa e completamente desobstruídos. Ao mesmo tempo, o tumor foi mal demarcado da cabeça do pâncreas, com aderências densas. A glândula pancreática tem uma localização anatómica e função fisiológica especial, pelo que, se for danificada, pode ter graves consequências e ser difícil de reparar, sendo necessário realizar uma operação extraordinariamente grande como a pancreaticoduodenectomia, que pode ser um golpe grave para o estado geral do paciente. O cirurgião, numa operação muito delicada para evitar remover o máximo possível do pâncreas enquanto obtém uma cura radical, removeu o tumor do pâncreas na sua totalidade e deixou o tegumento pancreático intacto. A operação levou apenas 3 horas e o sangramento foi inferior a 100ml. Após a operação, considerando que era a segunda vez que o paciente era submetido a uma grande cirurgia gastrointestinal, o cirurgião foi capaz de realizar uma ressecção completa do estômago e do tumor recorrente. O paciente teve alta 12 dias após a cirurgia sem quaisquer complicações, graças aos esforços conjuntos de todo o pessoal médico e de enfermagem, do paciente e da sua família. A patologia pós-operatória da parafina mostrou “amostra de gastrectomia residual”: adenocarcinoma hipofractorado com carcinoma celular parcialmente indolente (2 locais, tipo abaulado), infiltrando-se em tecido fibrogorduroso extra-plasmático, nervos invasores, com uma pequena quantidade de tecido hepático localmente aderente à superfície plasmática do tumor; sem envolvimento de cancro nas extremidades superior e inferior da incisão; 12 gânglios linfáticos perigástricos sem metástases. Inflamação crónica da mucosa de “parte do intestino delgado”. A cirurgia secundária é uma parte difícil da prática cirúrgica, e ainda mais quando é realizada devido à recorrência de tumores malignos. Neste caso, o tumor era altamente maligno, invadindo vários órgãos e vasos abdominais importantes, e o paciente encontrava-se em mau estado geral antes da cirurgia. Com avaliação pré-operatória precisa, planeamento cirúrgico sofisticado, técnicas cirúrgicas intra-operatórias finas tais como dissecção de esfíncteres de grandes vasos, sólidos conhecimentos na utilização da faca eléctrica e dissecção fina de aderências complexas, e excelentes cuidados pós-operatórios, conseguimos alcançar um resultado satisfatório para este jovem paciente.