A doença da membrana hialina pulmonar do recém-nascido (DMH), também conhecida como síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDNN), é uma doença com elevada prevalência e mortalidade perinatal em pediatria, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, ocorrendo mais frequentemente em bebés prematuros e causada pela falta de substância activa de superfície pulmonar (PS). Caracteriza-se por dispneia progressiva e insuficiência respiratória pouco depois do nascimento e caracteriza-se por membranas hialinas alveolares eosinófilas e atelectasias pulmonares. O Colisol é uma substância activa de superfície natural derivada dos pulmões de bezerros, que compensa a falta de substâncias activas de superfície alveolar endógenas em bebés prematuros com RDS e reduz a tensão de superfície alveolar. A ventilação mecânica prolongada pode levar a doenças pulmonares crónicas e infecções do tracto respiratório. A aplicação combinada de ventilação mecânica e PS para NRDS na nossa NICU pode reduzir a quantidade de PS e a duração da ventilação mecânica.
1.1 Base de diagnóstico
Bebés prematuros com dispneia progressiva e mesmo apneia ou insuficiência respiratória pouco depois do nascimento, com alterações típicas dos raios-x dos pulmões. De acordo com os critérios da Practical Paediatrics, as alterações na radiografia de tórax são classificadas em 4 graus: Grau I: diminuição geral da translucência (inflação reduzida) em ambos os campos pulmonares, com partículas finas uniformemente dispersas (atrofia alveolar) e sombras reticulares (hiperinflação brônquica fina); Grau II: além do agravamento das alterações do Grau I, observam-se sinais de inflação brônquica (hiperinflação brônquica), estendendo-se às bandas exteriores dos campos pulmonares; Grau III: agravamento da lesão, com Grau IV: pulmão branco em todo o campo pulmonar. Todas as análises aos gases sanguíneos mostram graus variáveis de falha expiratória de tipo II. O exame dos gases sanguíneos do paciente mostrou vários graus de insuficiência respiratória de tipo II. O paciente foi excluído da pneumonia congénita, síndrome de aspiração de mecónio neonatal (MAS) e outras doenças que causam angústia respiratória com base nas lesões e testes laboratoriais.
1.2 Tratamento
1.2.1 Tratamento PS
As crianças que desenvolveram NRDS recebem imediatamente Colisol, sem esperar que apareçam alterações típicas no raio-x. Os graus II a III RDS são dados PS a 70mg/kg por dose. O grau IV RDS é dado 140mg/kg de cada vez, com 1 aplicação repetida após 12h. As secreções das vias aéreas foram primeiro aspiradas através do tubo traqueal, e o Colisol, que tinha sido aquecido a 37°C, foi aspirado com uma seringa esterilizada e injectado rapidamente (<1 min) através de um tubo fino de silicone (tubo gástrico neonatal, cujo comprimento foi determinado primeiro) ligado à seringa em 3 posições (lado esquerdo, lado direito e deitado) através do tubo traqueal em 3 partes, seguido de 2 ml de ar com uma seringa vazia, e depois o oxigénio foi administrado com um balão sob pressão de curto tempo durante 3 -5 min, depois ventilar com um ventilador. A aspiração foi proibida durante 6 h após cada dose.
1.2.2 Ventilação mecânica
As crianças com graus variáveis de insuficiência respiratória de tipo II foram ventiladas por oxigénio geral e CPAP ou directamente por ventilação mecânica devido à idade gestacional <30 semanas, peso <1200 g com gemidos, etc. O valor inicial de ajuste varia de acordo com a semana gestacional, peso e condição. Em bebés prematuros de peso muito baixo, FiO2 0,~0,8, PIP 16-25 cmH20, PEEP 4-5 cmH20, Ti 0,45-0,6 seg, RR 3O-45 bpm, FR 6-8L/min, Ventilação Instrutiva Intermitente (IMV)/Pressão Respiratória Final (PEEP) como modo de ventilação, MAP mantida a 0,8-1,4 kPa para evitar lesões por pressão de ar devido a pressão positiva elevada. PaO2 foi mantido a 6,7 a 10,8 kPa ou SaO2 a 0,85 a 0,95 durante a oxigenoterapia para prevenir o ROP (retinopatia da pré-maturidade).
1.2.3
(1) Manter o bebé quente; (2) Fornecer nutrição intravenosa total durante a permanência do bebé na máquina, e reduzir a quantidade de re-hidratação em 2O-40 ml/kg de acordo com a idade gestacional, peso e gravidade dos sintomas de desconforto respiratório; (3) Dar antibióticos para prevenir infecções, geralmente utilizando uma segunda ou terceira geração de cefalosporina ou penicilina generalizada. Após alguns dias na máquina, administrar gamaglobulina intravenosa, 400-600mg/kg de cada vez, uma vez por semana; ⑤ A sala está equipada com um esterilizador dinâmico multifuncional para desinfectar o ar da sala; ⑥ Seguir os cuidados de rotina da ventilação mecânica, lavar as mãos e desinfectar estritamente antes de cada contacto com a criança, minimizar as operações desnecessárias, excepto para o cuidado limpo da boca, olhos e nádegas, e dispensar operações como a limpeza e pesagem do corpo, e minimizar a aspiração para aqueles sem secreções ou com poucas secreções; ⑦ Empurrar intravenoso de cefalosporinas ou penicilina generalizada. (vii) manter uma circulação eficaz e estabilidade da pressão sanguínea com dopamina intravenosa 3-5 μg/(kg/min); (viii) manter uma glucose sanguínea normal, electrólitos e equilíbrio ácido-base; (ix) injectar vincristina K11mg uma vez por rotina; (x) medidas de monitorização abrangentes.
1.3 Indicadores de observação
Observar a cor da pele, saturação transcutânea de oxigénio e alterações nos sintomas e sinais antes e depois do tratamento, e medir as alterações na gasometria arterial 15 min antes e 30 min, 6 h, 12 h, 24 h e 72 h após o tratamento ou monitorizar a qualquer momento de acordo com a condição. A glicemia era medida uma a quatro vezes por dia e os electrólitos eram medidos uma vez por dia. Em casos de suspeita de infecção pulmonar, o sangue e o PCR de rotina eram medidos antes e depois do tratamento.
2 Resultados
2.1 Apresentação clínica
A cianose melhorou significativamente 1 h após a PS, os sintomas de falta de ar, gemidos e trismo desapareceram, os sons respiratórios em ambos os pulmões aumentaram significativamente na auscultação, os sintomas e sinais diminuíram, e a SpO2 aumentou para 85%-92%.
2.2 Alterações dos gases sanguíneos
Após o tratamento, o PO2 da criança aumentou e o PCO2 diminuiu em comparação com o nível de pré-tratamento, e a diferença foi significativa (P<0,05 ou P<0,01), e o pH também aumentou.
2.4 Regressão
A criança estava estável com FiO2 < 0,5, PIP < 16-18 cmH20, RR ≤ 15 bpm, PEEP 2-3 cmH20 e gases sanguíneos mantidos ao normal, 1 a 2
Após 1 a 2 d, a máquina foi retirada e mudada para oxigénio de campânula (FiO2 0,5-2,0 L/min), e após 1 a 4 h, o oxigénio foi mudado para uma caixa quente até à cessação da transição do oxigénio para a respiração normal, com um tempo significativamente mais curto na máquina e menos complicações.
3 Discussão
3.1 O efeito terapêutico da PS e da ventilação mecânica na terapia de substituição de PS RDS é um método eficaz para a NRDS, e os dados deste grupo mostram que a combinação de PS e ventilação mecânica pode alcançar resultados clínicos mais satisfatórios. Isto reduz o consumo de substâncias activas alveolares de superfície. A combinação das duas abordagens mantém uma troca gasosa adequada ao longo do ciclo respiratório, aumentando mais eficazmente a oxigenação pulmonar e melhorando a conformidade pulmonar. A combinação dos dois métodos mantém uma troca gasosa adequada ao longo do ciclo respiratório, aumentando mais eficazmente a oxigenação pulmonar e melhorando a conformidade pulmonar. A oxigenação melhorada, por sua vez, encoraja a produção de PS alveolar, criando assim um círculo virtuoso e facilitando a recuperação.
3.2 Complicações
Em comparação com o grupo de ventilação mecânica convencional, a aplicação combinada de PS e ventilação mecânica em crianças teve uma taxa significativamente menor de morbilidade e mortalidade, e as taxas de complicações de pneumonia, hemorragia intracraniana e fuga de ar pneumotórax foram todas inferiores às relatadas por Li J et al. As razões para isto podem ser que: (1) a PS foi administrada cedo e em doses adequadas em ambos os grupos, e as crianças foram colocadas na máquina o mais cedo possível. Não deve ser utilizado até aparecerem alterações típicas na RDS na radiografia. O tratamento profiláctico com PS pode ser considerado para aqueles <30W de idade e <1200g de peso à nascença. A PS é administrada primeiro para inflar os alvéolos, depois ventilada pelo ventilador IMV/PEEP para distribuir uniformemente a PS à superfície alveolar, dando pleno jogo aos seus efeitos fisiológicos, mantendo uma troca gasosa adequada entre as fases inspiratória e expiratória, e melhorando a oxigenação dos pulmões e a produção de PS pelos próprios alvéolos. Os pulmões dos bebés prematuros desenvolvem-se rapidamente após o nascimento, mas a PS produzida no segundo e terceiro dias pós-natais é incapaz de manter uma respiração normal; a síntese e secreção de PS aumenta naturalmente após 3 d e atinge níveis normais em 4-5 d. Assim, a falta de suplemento de PS nesta fase para manter uma respiração eficaz permite aos bebés pré-termo ultrapassar o obstáculo respiratório e a sua taxa de sobrevivência pode ser grandemente melhorada; ② Reforçar as medidas de tratamento abrangente para manter a estabilidade da função cardiovascular e do ambiente interno, aplicar antibióticos para prevenir infecções, utilizar gamaglobulina para aumentar a imunidade e uma série de medidas eficazes de gestão da esterilização para reduzir grandemente as infecções pulmonares; ③ Reforçar a monitorização e vigilância para reduzir a PA, PaO2 flutuações na PA, PaO2 e glicemia, electrólitos e osmolalidade sanguínea, e reduzir operações médicas e de enfermagem desnecessárias, todas elas podem reduzir a ocorrência de hemorragia intracraniana; ④ Após a utilização do Colisol, uma vez que o gás sanguíneo melhora, os parâmetros do ventilador são ajustados para baixo no tempo para evitar lesões por pressão.
3.3 Duração e custos da estadia hospitalar
A disponibilidade limitada e o custo elevado das drogas PS limitam o seu uso de rotina e a sua aplicação repetida até certo ponto. No entanto, como a aplicação de PS combinada com ventilação mecânica para NRDS resultou em significativamente menos tempo a bordo, oxigenoterapia, e duração média da estadia do que apenas a ventilação mecânica, e significativamente menos complicações, os seus custos hospitalares totais foram, pelo contrário, reduzidos. Em conclusão, as crianças com SDNR devem-se principalmente às células epiteliais alveolares imaturas do tipo II e a produção e libertação de PS nas 72 horas seguintes ao nascimento não podem satisfazer os requisitos da respiração, e o fornecimento exógeno de PS é facilmente inactivado por várias substâncias presentes nos alvéolos, tais como a exsudação de proteínas, e os sintomas podem voltar a agravar-se logo após o consumo com a respiração. A utilização precoce de PS em doses adequadas, ou seja, ventilação mecânica, permite que a PS actue plena e eficazmente, melhorando a oxigenação pulmonar e a conformidade para formar um círculo virtuoso com vantagens complementares, reduzindo a utilização repetida de PS e encurtando o tempo de ventilação mecânica, oxigenação e retorno ao normal em radiografias do tórax. A combinação de PS e ventilação mecânica é um tratamento eficaz e acessível para a doença da membrana hialina pulmonar neonatal.