A alteração fisiopatológica básica na SDRA/ALI é o edema pulmonar devido à hiperpermeabilidade das células endoteliais vasculares e das células epiteliais alveolares. A patogénese tem sido amplamente estudada até à data e verificou-se que os neutrófilos desempenham um papel decisivo, mas a LPA/SDRA ainda pode ocorrer quando os neutrófilos são reduzidos, pelo que a sua patogénese não foi totalmente elucidada. Em geral, a patogénese da SDRA baseia-se na activação de células inflamatórias tais como macrófagos e neutrófilos e na libertação de mediadores químicos tais como citocinas através de alterações fisiopatológicas que estão subjacentes à patogénese. Os neutrófilos activados aumentaram significativamente a adesão às células endoteliais vasculares e acumulam-se na vasculatura pulmonar; os neutrófilos agregados são influenciados por quimiocinas produzidas por macrófagos alveolares e viajam fora da vasculatura pulmonar; os neutrófilos que viajam fora da vasculatura pulmonar atingem a luz intersticial e alveolar e libertam substâncias danificadoras dos tecidos como a elastase neutrofílica, causando uma resposta inflamatória grave nas células endoteliais vasculares pulmonares e células epiteliais alveolares. O resultado é uma resposta inflamatória grave que leva a uma disfunção celular. O resultado é o aumento da permeabilidade da vasculatura pulmonar e do epitélio alveolar, e a fuga de exsudado contendo plasma para o espaço alveolar, levando ao edema pulmonar. Patologicamente, a SDRA é um tipo de lesão pulmonar conhecida como lesão alveolar difusa (DAD), especialmente em casos de infecção sistémica, onde a trombose intracapilar e a agregação de neutrófilos são mais pronunciadas; os septos alveolares estão inchados devido a edema intersticial e por vezes são observados depósitos de fibrina e eritrócitos. A fase aguda, desde o início da doença até 1 semana após o início, é caracterizada por edema intersticial e alveolar, formação de membrana hialina, necrose das células epiteliais alveolares tipo I, agregação de leucócitos intravasculares no pulmão, necrose das células endoteliais e microtrombose. A fase subaguda é observada na 2ª semana, com proliferação de fibroblastos nas membranas intersticiais e alveolares, fibrose da membrana hialina, hiperproliferação do epitélio alveolar tipo II e mecanização do trombo da artéria intra-pulmonar. 2 semanas depois, é observada a fase crónica, com remodelação intersticial e alveolar da membrana. Apesar da investigação a longo prazo e dos avanços no tratamento, a LPA/SDRA tem uma incidência de 79/100.000 nos Estados Unidos e uma taxa de mortalidade de 40%, o que a torna uma das principais lesões em doenças críticas que requerem a gestão de UCI. Vários grandes estudos controlados aleatorizados (RCT) foram realizados nesta doença crítica com grande confiança, e os resultados dos RCT são reconhecidos pelos clínicos como provas de alto nível e têm um impacto significativo na escolha do tratamento. No entanto, é importante notar que mesmo com os RCT, os resultados estão sujeitos a várias restrições e limitações, e é possível analisar mal os resultados dos RCT. Foram realizadas várias RCT de novas modalidades de ventilação mecânica e novos medicamentos para a LPA/SDRA, mas os resultados são quase sempre negativos e não foram identificadas novas opções de tratamento eficazes. Ao utilizar critérios de diagnóstico menos credíveis, o diagnóstico de LPA/SDRA é feito ou excluído mais por erros ou omissões na observação do que por diferenças de condição. Assim, os critérios de diagnóstico da AECC são demasiado brandos e não rigorosos, pois têm em conta os diferentes antecedentes dos pacientes. Além disso, os critérios centram-se unicamente nas anomalias fisiológicas do pulmão, ignorando ao mesmo tempo as diferenças de etiologia. As anomalias observadas na disfunção pulmonar que são clinicamente compatíveis com os critérios de diagnóstico da AECC não são específicas da LPA/SDRA e por vezes não são distinguíveis do edema pulmonar cardiogénico quando se avalia a disfunção pulmonar com base no índice de oxigenação, complacência pulmonar, níveis de PEEP, e a extensão das sombras infiltrativas pulmonares. Um diagnóstico patológico directo é melhor feito utilizando o tecido pulmonar em que a lesão ocorre, mas a biopsia pulmonar aberta não é facilmente realizada clinicamente e as autópsias são raramente realizadas, inclusive em doentes com LPA/SDRA. A TC de imagem na LPA/SDRA pode ajudar a detectar sombras e a sua extensão, especialmente a TC de alta resolução (TCAR) que pode detectar lesões patológicas e é, portanto, útil na determinação da progressão da lesão. No entanto, o CT em ALI/ARDS não é chamado “difuso” mas sim heterogéneo na sua distribuição. As alterações de imagem variam frequentemente em função da causa e da progressão fisiopatológica. Na fase aguda, há uma diferença de aproximadamente 12 horas entre o início da disfunção pulmonar e o início do sombreamento por imagem, pelo que a imagem não corresponde à apresentação clínica no início da doença, nem a gravidade e fase da doença no diagnóstico reflecte com precisão a progressão da patologia pulmonar. 4. diagnóstico diferencial Como descrito na AECC, a LPA/SDRA tem uma etiologia mista (Quadro 2) e precisa de ser diferenciada da doença subjacente. De acordo com relatórios recentes, a causa mais comum é a lesão pulmonar directa; Arroliga et al. relataram que a lesão pulmonar directa foi responsável por 76% da LPA/SDRA, a infecção sistémica por 18% e outras causas por 6% em adultos em Ohio, EUA; Bersten et al. da Austrália relataram que a lesão pulmonar directa foi responsável por 57% e a lesão pulmonar indirecta por 43%. A pneumonia é a causa mais comum de lesão pulmonar directa, seguida de aspiração e trauma pulmonar; a infecção sistémica de origem não pulmonar é a causa mais comum de lesão pulmonar indirecta; apenas 7% têm tanto lesão pulmonar directa como indirecta. Assim, a etiologia da LPA/SDRA é diversa e o curso clínico varia, e as alterações fisiopatológicas são diferentes entre LPA/SDRA de origem pulmonar e LPA/SDRA de origem não-pulmonar, que estão agora bem estabelecidas. Tanto a insuficiência respiratória devida a pneumonia viral como a insuficiência respiratória devida a choque infeccioso podem ser diagnosticadas como LPA/SDRA de acordo com os critérios de diagnóstico da AECC, mas as alterações bioquímicas, imunológicas e fisiopatológicas são completamente diferentes.