Uma mulher de 79 anos de idade apresentou uma nova dor de início no pescoço e em ambos os ombros, com uma história anterior de arterite celular gigante, tratada com 7,5 mg de prednisona diariamente. O doente começou a sentir dores de pressão occipital e diplopia há 11 meses, quando a taxa de sedimentação eritrocitária era de 78 mm/h e uma biopsia da artéria temporal mostrou uma arterite granulomatosa; após 6 dias de tratamento com 60 mg de prednisona diariamente, a diplopia desapareceu; com a redução gradual dos glicocorticóides, o doente não sofreu qualquer agravamento da dor de cabeça ou sintomas visuais. Qual deve ser a gestão deste doente?
Pergunta clínica
A arterite de células gigantes é uma lesão vascular inflamatória que normalmente afecta artérias de grande e média dimensão com paredes bem desenvolvidas com vasos trofoblásticos externos. Os leitos vasculares geralmente envolvidos incluem: ramos periféricos da artéria carótida (por exemplo, artérias temporais e occipitais), artéria oftálmica, artéria vertebral, artéria subclávia distal, artéria axilar e aorta torácica. A vasculite leva à oclusão da luz, resultando em complicações isquémicas como a neuropatia óptica isquémica, com 10-15% dos doentes com neuropatia óptica isquémica a perderem a visão. Além disso, a aortite pode ser complicada por aprisionamento arterial e aneurismas.
A polimialgia reumática causa dor e rigidez em grupos musculares específicos, principalmente os localizados no pescoço, ombros, braços e pélvis; os sintomas são mais pronunciados pela manhã e a causa da mialgia é desconhecida. As imagens mostram a presença de inflamação da bursa e pars interarticularis, para além de elevados níveis de expressão de citocinas no fluido intertissue dos músculos dolorosos. Os níveis sanguíneos de reagentes de fase aguda estão significativamente elevados, sugerindo que a dor muscular está associada a uma forte resposta inflamatória sistémica no corpo.
Pontos clínicos
As doenças imuno-mediadas arterite gigantes e polimialgia reumática são actualmente consideradas doenças crónicas que ocorrem em doentes com 50 anos de idade ou mais.
Se possível, o diagnóstico de arterite de células gigantes deve ser estabelecido por lesões histológicas.
Os glicocorticóides são o tratamento padrão tanto para a arterite de células gigantes como para a polimialgia reumática, com doses maiores de hormonas a serem utilizadas para a arterite de células gigantes.
Os doentes com arterite de células gigantes e polimialgia reumática recuperam frequentemente à medida que os glicocorticóides são afilados, e a dose de terapia hormonal precisa frequentemente de ser aumentada em 10-20% para ser eficaz.
A arterite com neuropatia óptica isquémica, que pode levar à cegueira, deve ser tratada como uma emergência e prontamente diagnosticada e iniciada com doses elevadas de glucocorticóides.
Em 1/4 dos pacientes com arterite de células gigantes, a lesão envolve a aorta e os ramos principais da aorta. As lesões de grandes vasos podem ser diagnosticadas definitivamente por tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI).
A arterite de células gigantes ou polimialgia reumática não reduz normalmente a esperança de vida, mas a terapia com glucocorticóides está frequentemente associada a efeitos secundários. O estado geral do doente deve ser acompanhado de perto, com particular atenção à presença de osteoporose e à prevenção da pneumonia por Pneumocystis carinii.
Características fisiopatológicas
Estudos moleculares da vasculite de grandes vasos mostram que células dendríticas na parede do vaso desencadeiam uma cascata patológica de respostas e recrutam células T e macrófagos para formar um infiltrado granulomatoso. Foram identificadas duas vias principais de resposta imunitária: o eixo IL12-Th1-INFγ e o eixo IL6-Th17-IL17/IL21, sendo este último efectivamente inibido pelos glicocorticóides.
As citocinas efectoras libertadas na parede arterial activam células inflamatórias que visam células endoteliais, células musculares lisas vasculares e fibroblastos, levando a hiperplasia intimal obstrutiva da luz vascular. Por sua vez, as hidrolases proteicas (por exemplo, metaloproteinases) e os factores pró-angiogénicos (por exemplo, factor de crescimento endotelial vascular e factor de crescimento plaquetário) trabalham em conjunto para promover a remodelação da parede do vaso, levando à apresentação de imagem característica correspondente e às manifestações clínicas associadas.
Avaliação e gestão
A arterite de células gigantes deve ser diagnosticada por uma combinação de história, avaliação clínica, testes laboratoriais e imagiologia, com o diagnóstico confirmado pelo exame histológico. A menos que complicada pela arterite de células gigantes, a polimialgia reumática é relativamente difícil de diagnosticar devido à falta de características clínicas e laboratoriais características.
Testes laboratoriais
Arterite de células gigantes e polimialgia reumática comumente presentes com uma taxa de sedimentação eritrocitária significativamente elevada (ESR) e níveis de proteína C-reactiva (CRP), que são semelhantes à trombocitose e anemia. A detecção de marcadores inflamatórios é útil para o diagnóstico de doenças e monitorização a longo prazo, mas níveis elevados destes marcadores não devem ser utilizados como o único marcador para a administração de terapia imunossupressora.
Actualmente, não foram identificados marcadores biológicos altamente específicos para arterite de células gigantes e polimialgia reumática. Os níveis de interleucina 6 (IL6, o principal indutor dos produtos CRP) são caracteristicamente elevados em pacientes não tratados e são rapidamente suprimidos após o tratamento.
Além disso, os níveis de IL6 tendem a ser mais elevados do que o normal em doentes com doenças crónicas. Contudo, não há provas que sugiram que os níveis de IL6 sejam superiores ao PRC para orientar a tomada de decisões clínicas, e os testes de IL6 não são recomendados em investigações de rotina.
Quando clinicamente indicados, os auto-anticorpos (por exemplo, anticorpos anti-neutrofílicos citopáticos [ANCA] ou anticorpos anti-cíclicos peptídeos cítricos) podem ser testados para excluir outras doenças reumáticas e a electroforese do soro pode ser utilizada para identificar gamopatias monoclonais. As culturas de sangue são recomendadas para a identificação de febre de origem desconhecida.
Imagiologia
A vasculite de grandes vasos ocorre em doentes com arterite de células gigantes. Em doentes com arterite de células gigantes confirmada por biopsia, a angiografia por ressonância magnética (ARM) ou a angiografia por tomografia computorizada (ATC) da aorta e dos seus ramos principais é útil para avaliar o envolvimento da artéria (incluindo a presença de estenose, estenose e aneurisma) e para monitorizar a progressão da doença (Figura 1).
O ARM e a ATC também podem ser utilizados para detectar o envolvimento de grandes vasos em doentes com suspeita de arterite de células gigantes sem confirmação de biopsia, e em doentes com sinais clínicos de doença isquémica periférica.
Devido ao uso eficaz do ARM e da ATC, a angiografia convencional tem sido utilizada menos frequentemente no planeamento de procedimentos de angioplastia.
Uma vez que o PETCCT 18F-FDG não distingue de forma fiável entre vasculite e lesão inflamatória não vascular e tem baixa resolução na vasculite tratada, não é recomendado para a realização de rotina deste teste.
O ultra-som Doppler a cores pode ser utilizado para a visualização de artérias superficiais, tais como as artérias temporais, mas tem limitações para a visualização das paredes profundas dos vasos arteriais. Além disso, a RM de alta intensidade de campo surgiu como um método altamente sensível para detectar inflamação da artéria temporal, mas nem a ecografia a cores nem a RM conseguiram substituir a biopsia da artéria temporal, que também é altamente sensível a pequenas alterações inflamatórias.
Figura
Figura 1: Imagens CTA e MRA do arco aórtico em dois pacientes com arterite de células gigantes. A figura A mostra uma imagem CTA de uma paciente de 71 anos de idade com arterite celular gigante confirmada por biopsia após reconstrução da raiz da aorta e “enxerto de tronco de elefante” do arco aórtico, que pára na aorta descendente proximal. A seta mostra um aneurisma dilatado ao máximo na aorta descendente proximal. A imagem é composta de dados reformatados de mapas axiais consecutivos nos planos sagital e coronal. A figura B mostra uma imagem de ARM com contraste do arco aórtico e dos seus ramos numa paciente feminina de 72 anos com arterite de células gigantes confirmada por biopsia. As setas mostram lesões estenóticas bilaterais nas artérias subclávia e axilar, e as setas indicam a oclusão do segmento longo da artéria braquial proximal. Imagens cortesia do Dr. D. Fleischmann (Painel A) e do Dr. F. Chan (Painel B), Departamento de Radiologia, Universidade de Stanford.
Em polimialgia reumática, ultra-sonografia ou RM pode confirmar o diagnóstico de bursite subacromial, subdeltóide, rotatória e cervical, bem como de tenossinovite bíceps. Quando a sinovite periférica está presente, deve ser diferenciada de outras condições, tais como artrite reumatóide ou osteoartrite inflamatória. Nos actuais critérios de classificação, os resultados dos ultra-sons não são necessários para o diagnóstico de polimialgia reumática.
Análise patológica
A tipagem histológica é o padrão de ouro para o diagnóstico. Contudo, a presença de resultados negativos de biópsia não exclui o diagnóstico de arterite de células gigantes.
Tratamento
Terapia imunossupressora
Tanto a arterite de células gigantes como a polimialgia reumática são sensíveis à terapia com glucocorticóides, e embora não haja indicações específicas para glucocorticoides nestas duas doenças, a maioria dos casos são bem controlados com monoterapia com glucocorticoides (Figura 2).
Tratamento
Tratamento
Figura 2: Tratamento de arterite de células gigantes e polimialgia reumática.
O tratamento da arterite de células gigantes depende da fase da doença e está listado para pacientes recentemente diagnosticados (terapia de indução), pacientes na fase crónica (terapia de manutenção) e pacientes com doença de rebote (gestão do rebote). Os glicocorticóides são a base do tratamento, tendo outros agentes imunossupressores apenas um efeito fraco ou nenhum efeito de reposição de glicocorticóides. b: Os glicocorticóides são administrados em doses baixas para o tratamento da polimialgia reumática. crp significa proteína c-reactiva e esr para a taxa de sedimentação de eritrócitos.
Questões a serem exploradas
Não há critérios diagnósticos claros para arterite de células gigantes e polimialgia reumática. A polimialgia reumática é particularmente difícil de diagnosticar uma vez que muitas vezes não existem sintomas ou indicações específicas da doença. O tratamento de ambas as doenças requer também ensaios aleatórios para determinar a melhor opção. E o significado da imagem para o diagnóstico e monitorização da doença ainda não é claro.
Actualmente, a arterite de células gigantes e a polimialgia reumática são consideradas como doenças crónicas. Os doentes têm frequentemente níveis anormalmente elevados de marcadores inflamatórios, mesmo 2 anos após terem recebido tratamento. A gestão dos pacientes na fase subaguda permanece pouco clara, assim como o impacto da terapia imunossupressora agressiva a longo prazo no resultado da doença.
Directrizes relacionadas
O American College of Rheumatology (ACR) e a Church Hill Conference on Vasculitis discutiram critérios para diferenciar a arterite celular gigante de outras vasculites (Quadro 1). A especificidade diagnóstica destes critérios, tal como aplicados à população em geral, não foi clarificada.
A BSR desenvolveu directrizes para a gestão de arterite de células gigantes e polimialgia reumática, e a EULAR publicou directrizes para o tratamento da vasculite de grandes vasos. As terapias recomendadas neste artigo são geralmente consistentes com estas directrizes existentes.
Quadro
Quadro 1: ACR refere-se ao American College of Rheumatology, ESR refere-se à taxa de sedimentação de eritrócitos e EULAR refere-se à European League Against Rheumatism. De acordo com os critérios de classificação provisória ACR-EULAR, o diagnóstico de polimialgia reumática está sujeito ao cumprimento dos critérios obrigatórios, além de uma pontuação adicional de quatro ou mais critérios quando os critérios de resultados de ultra-sons não são cumpridos, e uma pontuação adicional de mais de cinco critérios quando os critérios de resultados de ultra-sons são cumpridos.
Resumo e recomendações
O paciente nesta apresentação tem um diagnóstico confirmado por biópsia de arterite de células gigantes e é sensível à terapia com glucocorticóides de alta dose com bons resultados na afilação hormonal. O doente apresenta agora sintomas de polimialgia reumática e não existem provas que sustentem a presença de uma recaída isquémica. Neste caso, a dose de prednisona deve ser temporariamente aumentada para 10 mg/dia para suprimir a mialgia.
Uma vez resolvidos os sintomas clínicos, é novamente tentada uma redução cónica da hormona enquanto são testados a resposta clínica e os níveis de marcadores inflamatórios. A recorrência de outras doenças aumenta o risco de envolvimento de grandes embarcações e deve ser avaliada pelo ARM ou pelo CTA. Os pacientes devem ser acompanhados de perto para monitorizar os possíveis efeitos secundários da terapia com glucocorticóides.