Reabilitação do AVC
Objectivo: Para prevenir complicações, reduzir sequelas, promover a reabilitação funcional e dar pleno jogo às funções residuais, a fim de alcançar o autocuidado e a reintegração na sociedade.
Reabilitação na fase aguda
Prevenção de complicações: escaras, infecções das vias respiratórias, infecções do tracto urinário, flebite profunda
Prevenção de contraturas e deformidades articulares Massagem, movimento passivo, terapia postural Zhuang Health, Departamento de Medicina de Reabilitação, Hospital Popular Provincial de Henan
Fase aguda
1. objectivos de reabilitação
A fase aguda do AVC dura geralmente 2 a 4 semanas. A reabilitação pode ser realizada ao mesmo tempo que a consulta clínica e o tratamento após 48 a 72 horas de estabilização.
O objectivo da reabilitação é prevenir feridas de pressão, infecções respiratórias e urinárias, flebite profunda e contraturas e deformidades articulares, e preparar-se para a formação funcional durante o período de recuperação.
Medidas de reabilitação
Posicionamento correcto na cama
Na reabilitação precoce da hemiplegia, o posicionamento correcto pode prevenir e reduzir o desenvolvimento de padrões de espasticidade flexora ou extensora típicos da hemiplegia, tais como a flexão do membro superior com retracção escapular e extensão do membro inferior com rotação externa da articulação da anca. É portanto aconselhável colocar o membro numa posição anti-espasástica na cama
① Quando deitado no lado afectado, o ombro afectado é trazido para a frente e puxado para fora para evitar pressão e retracção, o cotovelo é endireitado, o antebraço rodado externamente, as articulações dos dedos estendidas, a anca afectada estendida, o joelho ligeiramente flectido e a perna saudável flectida para a frente numa almofada de apoio em frente do corpo. Esta posição aumenta a entrada sensorial para o lado afectado e puxa todo o membro hemiplégico, ajudando a prevenir a espasticidade
(ii) A posição lateral saudável é a posição mais confortável para o doente, com o ombro afectado estendido para a frente, as articulações do cotovelo, pulso e dedos estendidos e colocados numa almofada em frente do peito, o membro superior levantado cerca de 1000 em direcção à cabeça, a perna afectada flectida para a frente noutra almofada de apoio à frente do corpo, a articulação da anca naturalmente flectida e o pé não virado para dentro.
(iii) Posição supina
Devido à influência do reflexo da tensão cervical e do reflexo vagal, a actividade do reflexo anormal é mais forte e também pode facilmente causar feridas de pressão na região sacrococcígea, no calcanhar lateral ou no tornozelo externo, portanto, os doentes com AVC devem estar principalmente na posição lateral. Quando é necessário o posicionamento supino, o braço afectado deve ser colocado numa almofada junto ao corpo, a articulação do ombro deve ser estendida para a frente, o cotovelo deve ser mantido estendido, o pulso deve ser estendido dorsalmente, os dedos devem ser estendidos, uma almofada de apoio deve ser colocada debaixo da anca e da coxa do lado afectado, a pélvis deve ser estendida para a frente para evitar a rotação externa da perna afectada, uma pequena almofada deve ser colocada debaixo do joelho para manter a articulação do joelho ligeiramente flexionada e a sola do pé deve evitar o contacto com qualquer apoio para evitar a estimulação dos receptores plantares e o agravamento da queda do pé pelo reflexo positivo do apoio
A posição semi-recostada deve ser evitada uma vez que a flexão do tronco e o endireitamento dos membros inferiores nesta posição reforçam directamente o padrão espástico.
Massagem muscular
A massagem é um estímulo motor-sensorial para o membro afectado e promove o retorno sanguíneo e linfático. É útil na prevenção e no tratamento do desuso ou da atrofia muscular trófica e da trombose venosa profunda. Os movimentos de massagem devem ser suaves, lentos e regulares.
Movimento de articulação passiva
Para pacientes comatosos ou completamente hemiplégicos, o movimento passivo das articulações dos membros afectados deve ser realizado para ajudar a evitar contraturas e deformações das articulações. A ordem de movimento deve ser das articulações proximais às distais, e o alcance do movimento deve ser pequeno a pleno, duas vezes por dia, até que o movimento activo seja restaurado. Evitar danos nos tecidos moles devido à aspereza e fazer mais actividades em padrões anti-espasticos, tais como abdução do ombro e rotação externa, rotação do antebraço para trás, dorsiflexão do pulso, extensão dos dedos, extensão da anca, flexão do joelho, dorsiflexão do tornozelo, etc.
Actividades de cama
As actividades de cama precoce são uma parte importante da reabilitação do AVC. É importante que o paciente comece com actividades passivas o mais cedo possível e transições para um programa de reabilitação activa através de actividades de auto-ajuda. A formação activa na fase aguda é toda feita na cama
O objectivo é permitir ao doente completar a transição da supina para a cama sentado de forma independente após ter completado vários exercícios de treino precoce na cama
①Passive movimentos dos membros superiores para auto-ajuda.
②Bridge exercício: posição supina, pernas flexionadas, pernas planas na cama, extensão das ancas e levantamento das ancas da cama.
Período de recuperação (1~3 meses, 3~6 meses, 6 meses~2 anos)
Objectivos de reabilitação: (objectivos a longo prazo)
Incluir a melhoria da marcha e a restauração da capacidade de caminhar.
Melhoria da coordenação dos membros e das capacidades motoras finas.
Melhorar e restaurar a capacidade de realizar actividades da vida diária.
Aplicação adequada de dispositivos de assistência para compensar a função do membro afectado; ênfase na modificação psicológica, social e do ambiente familiar para permitir o regresso dos doentes à sociedade.
Avaliação da reabilitação durante o período de recuperação
Escala de função somática Fugl-Myer.
Balança de Mobilidade Conjunta Fugl-Myer
Escala de equilíbrio Fugl-Myer
Escala de funcionamento sensorial Fugl-Myer
Escala de índice de qualidade de vida
Medidas de reabilitação
tratamento neurodesenvolvimentista (END)
Técnica de Bobath
Técnica Brunnstrom
Técnica de capota
Técnicas de facilitação tais como a facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) têm sido amplamente utilizadas na reabilitação de AVC.
A técnica Bobath
é um dos métodos mais amplamente aceites e eficazes de tratamento de doenças neurológicas.
É uma aplicação flexível da teoria do controlo motor de desenvolvimento e enfatiza a aprendizagem motor-sensorial através da aquisição e domínio de padrões posturais e motores básicos, que são depois gradualmente transformados em complexos movimentos funcionais e habilidosos na vida quotidiana.
A Brunnstrom Movement Therapy faz pleno uso de todos os métodos de desencadear respostas motoras nos membros e utiliza vários padrões de movimento, tais como co-movimento, respostas conjuntas e depois direccionar e isolar os componentes do movimento normal dos padrões anormais. O processo de recuperação progride gradualmente para padrões de movimento normais e complexos, levando a um reagrupamento do sistema nervoso central
A Técnica do Rood
Uma variedade de estímulos sensoriais são utilizados para estimular a produção de movimento, tais como escovagem rápida, formação rápida de gelo e vibração para induzir o movimento em músculos paralisados lentamente, ou estímulos mais leves tais como escovagem ligeira e tracção lenta para inibir o movimento anormal em músculos paralisados espásticos.
A técnica utiliza frequentemente estímulos sensoriais especiais tais como música, luz e cor para facilitar ou inibir o músculo.
Técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF)
A técnica básica baseia-se em padrões normais de movimento e desenvolvimento motor e caracteriza-se por movimentos em espiral e diagonal dos membros e do tronco, enfatizando o movimento global em vez de uma única actividade muscular. A ênfase no tratamento é na utilização das capacidades do paciente e na exploração do potencial dentro do corpo.
Programa de reaprendizagem motora de Carr-Shepheerd
Ênfase em programas específicos de formação funcional
A formação motora deve seguir uma sequência de desenvolvimento e diferentes níveis de reflexos posturais.
De rolar sobre → sentado → sentado equilíbrio em pé sobre os dois joelhos → em pé equilíbrio em pé sobre um joelho → sentado a em pé → em pé equilíbrio em pé → a andar
①Sitting formação em equilíbrio.
Do supino ao sentado ao lado da cama, da capacidade do paciente de se sentar sem apoio numa cadeira ao primeiro nível de equilíbrio sentado, ao segundo nível de equilíbrio “autodinâmico” que permite ao membro afectado balançar com diferentes raios em todas as direcções do tronco, e finalmente ao equilíbrio “outro dinâmico” que permite ao paciente resistir às forças externas dos outros. “O terceiro nível de equilíbrio
②Standing formação em equilíbrio.
Primeiro levantar-se numa cama de pé.
Depois entrar gradualmente em pé de apoio, ficar de pé entre barras paralelas, permitindo ao paciente desengatar-se gradualmente do apoio, deslocar o peso para o lado afectado, treinar a capacidade do paciente para manter o peso, depois de ser capaz de ficar de pé sem assistência, depois implementar treino de equilíbrio de pé, e finalmente alcançar o equilíbrio terciário da posição de pé
(iii) Formação a pé.
Restaurar a caminhada é um dos objectivos básicos da reabilitação. A formação começa com caminhada apoiada ou caminhada dentro das barras paralelas, depois passa para a caminhada sem assistência, melhorando a marcha, com ênfase na correcção da marcha circular.
Por exemplo, na fase de pé, a perna afectada tem fraca capacidade de suportar peso e falta-lhe a capacidade de responder ao equilíbrio durante o processo de transição de peso.
Actividades de formação da vida quotidiana (ADL)
ADL inclui transferências de cama e cadeira, vestir, comer, ir à casa de banho, tomar banho, caminhar, subir e descer escadas e higiene pessoal. Através da terapia ocupacional, os pacientes poderão cuidar de si próprios tanto quanto possível.
Reabilitação de recuperação
Treino de caminhar: uma parte importante para alcançar o autocuidado Preparação para caminhar – apoiar a perna afectada para oscilar para trás e para a frente na posição de pé, pisar e dobrar o joelho, estender a anca, praticar passos alternados para a frente e para trás e transferência de peso Caminhar com apoio ou caminhar dentro das barras paralelas Melhorar o treino de caminhar, concentrar-se na correcção da marcha circular Treino de subir e descer, começar “a perna saudável sobe primeiro, a perna doente desce primeiro” – deixar a natureza fazer o seu curso
Reabilitação de recuperação
Terapia ocupacional
Formação motora ADL – comer, higiene pessoal, vestir, tomar banho, escrever, terapia artesanal – tricotar, bordar, pintar, cerâmica, escultura em barro, treino de manipulação a duas mãos; dactilografia, dar nós, construir blocos, aparafusar, apanhar pequenos objectos, tocar piano, treino de capacidades motoras finas Ajudas de autocuidado – cabos longos Tarefas domésticas, actividades ao ar livre
Período pós-autorização (após 1 ano)
Avaliação da reabilitação
Avaliação da continuação do período de recuperação
Avaliação após o regresso à vida e à família
Capacidade de realizar actividades da vida quotidiana
Independência funcional
Objectivos de reabilitação
Aprendizagem e utilização de competências compensatórias
Bengala para caminhar
Andadores
Cadeiras de rodas
Aparelhos ortodônticos
Esforçar-se pela máxima independência funcional
Espasticidade, hipotonia, deformidade de contractura
Formação contínua e utilização da função residual, prevenção da deterioração funcional, melhoria do ambiente para acomodar a deficiência, esforço para a máxima independência Formação em Manutenção Reabilitação Não recuperável do lado afectado, utilização plena do papel compensatório do lado saudável, modificações ambientais Ênfase na reabilitação ocupacional, social e psicológica
Outras terapias de reabilitação
Hidroterapia
Fisioterapia
Medicina tradicional
Outras terapias de reabilitação
Fisioterapia
Pequenas doses de terapia de corrente directa ou de ondas ultra-rápidas podem promover a regeneração dos nervos periféricos
Reabilitação tradicional
Tratamentos de medicina tradicional actualmente utilizados na reabilitação de AVC
Massagem
Acupunctura
A acupunctura pode melhorar a perfusão do tecido cerebral e a nutrição das células do membro local, o que é útil para promover a recuperação do membro afectado. Estudos em electrofisiologia mostraram que a acupunctura pode aumentar a amplitude da mioelectricidade, reduzir o aparecimento de ondas cerebrais anormais e melhorar a actividade cortical. A acupunctura é utilizada na acupunctura do corpo, ouvido e cabeça, sendo a acupunctura corporal a mais utilizada.
Depressão pós-choque
Depressão pós-choque (PSD)
A depressão é um sintoma concomitante comum após um AVC. A incidência da depressão é relatada como sendo de 40% a 50% em países estrangeiros e 34,2% na China, com 20,2% moderada, 10,4% moderada e 3,7% grave. A depressão é também um dos preditores mais importantes da qualidade de vida em AVC.
Factores de risco para PSD
2 a 12 meses após o AVC.
Feminino.
Locais de lesão como o lobo frontal esquerdo e lesão dos gânglios basais esquerdos; graves défices neurológicos como afasia ou deficiência da cognição.
Presença de comorbilidades.
História da depressão anterior.
A deficiência social e outros factores estão associados à depressão pós-choque.
Avaliação do PSD
A escala Zung de depressão auto-classificada (ZSDS) examina os pacientes para depressão, com uma pontuação de corte de 30 na ZSDS e uma pontuação adicional de 30 na ZSDS.
A escala de depressão de Hamilton (HAMD) foi utilizada para avaliar a gravidade da depressão.
HAMD <8 como nenhuma depressão.
>20 como depressão ligeira ou moderada.
>35 é depressão grave.
A Escala de Depressão Geriátrica (GDS) é normalmente utilizada para avaliar a depressão nos idosos, com uma pontuação total de 15
Uma pontuação de 0-5 é considerada normal.
Uma pontuação de >5 indica depressão.
Reabilitação do PSD
A reabilitação precoce e agressiva dos doentes com AVC para minimizar os défices neurológicos e a dependência funcional é essencial para reduzir a incidência de depressão pós-acidente vascular cerebral, e o tratamento do PSD inclui psicoterapia e medicação antidepressiva. A psicoterapia como a psicoterapia cognitiva-comportamental de Beck tem benefícios significativos para o PSD. Os antidepressivos devem ser utilizados para pacientes que não possam receber psicoterapia.
Os medicamentos actualmente defendidos para o tratamento do PSD são inibidores selectivos da recaptação de serotonina (SSRIs)
como o cloridrato de fluoxetina (Eucerina ou Bacitracin), 10 a 20 mg uma vez por dia.
Cloridrato de paroxetina (Sertral), 10-20 mg uma vez por dia
Sertralina (sertralina), 50 mg, uma vez por dia.
No tratamento da DSP, deve ser desenvolvida uma compreensão abrangente do estado fisiológico, psicológico e de ajustamento social do paciente, com ênfase tanto na aplicação de medicação depressiva como nas intervenções psicoterapêuticas e sociais.
Espasticidade
A espasticidade é causada pelo aumento da excitabilidade do reflexo do detrusor na sequência de danos nos neurónios motores superiores e caracteriza-se por um aumento do tónus muscular esquelético com aumento da velocidade do detrusor.
A espasticidade ocorrerá em quase 90% dos doentes nas 3 semanas seguintes a um AVC. Embora a espasticidade possa ajudar alguns pacientes a permanecer de pé e a transferir, e possa aumentar o retorno venoso em alguns pacientes, reduzindo assim o edema, a espasticidade impede a recuperação funcional na maioria dos pacientes, causando dificuldades na capacidade de realizar actividades da vida diária e levando a complicações como a dor, contraturas e feridas de pressão.
Objectivos de reabilitação
Para reduzir a dor.
Prevenção de complicações tais como feridas de pressão e contraturas.
Melhorar a qualidade de vida dos doentes com AVC, melhorando os movimentos e as actividades da vida diária.
Avaliação da reabilitação da espasticidade
Método Ashworth
Balança Ashworth revista
Reabilitação da espasticidade
O primeiro passo é eliminar condições clínicas que aumentam e exacerbam a espasticidade, tais como infecções do tracto urinário, obstipação, feridas de pressão, e evitar o esforço e o stress.
(1) Medicação oral: A medicação é o tratamento de escolha para a espasticidade devido à sua facilidade de utilização.
O baclofeno é um relaxante muscular e é administrado a 5mg três vezes por dia, aumentando gradualmente até uma dose eficaz de até 120mg por dia.
Outros medicamentos utilizados para tratar a espasticidade são o tiletin, o diazepan e o dantroleno.
②Carbonate blocos nervosos.
③Physiotherapy: a terapia do frio pode reduzir a espasticidade baixando a temperatura dos músculos e tendo um efeito sedativo na musculatura; a estimulação eléctrica alternada dos músculos antimuscular, o alongamento dos músculos espásticos e o movimento passivo das articulações também podem aliviar a espasticidade.
Síndrome da mão do ombro (SHS)
SHS é também conhecida como distrofia simpática reflexa (RSD). A patogénese da SHS não é conhecida, mas os factores associados ao seu desenvolvimento incluem disfunção simpática, subluxação do ombro, espasticidade, esforço excessivo do pulso ou lesão acidental da mão.
Apresentação clínica
A apresentação clínica é um início súbito de
dor no ombro.
limitação de movimento.
Mais tarde, pode ocorrer atrofia muscular da mão e contractura dos dedos até haver perda permanente do movimento da mão afectada.
Reabilitação do SHS
O tratamento do SHS inclui
Evitar as causas de SHS: evitar esticar os tecidos em torno da articulação do ombro nas fases iniciais da hemiplegia, corrigir a posição da escápula e aumentar a tonificação dos músculos em torno da articulação do ombro para evitar a subluxação do ombro; evitar lesões, dor, alongamento excessivo e drenagem prolongada dos membros superiores, especialmente da mão; evitar a infusão intravenosa de fluidos na mão afectada
Reabilitação do SHS
② Colocação correcta do membro afectado: o membro superior do lado afectado deve ser cuidadosamente colocado para assegurar que o pulso não está em flexão palmar total ou que o membro superior não está drapeado sobre o lado da cadeira de rodas.
(b) Na posição prona, elevar adequadamente o membro superior afectado.
Na posição sentada, colocar o membro superior afectado sobre uma pequena mesa montada na cadeira de rodas e fixá-lo com uma tala para evitar a flexão palmar do pulso
Movimentos passivos e activos: Os movimentos passivos do membro superior afectado podem prevenir a dor no ombro e manter a mobilidade das articulações, que deve ser suave e lento o suficiente para não causar dor.
O movimento activo da escápula e o movimento tridimensional da articulação do ombro com o membro superior elevado não deve ser praticado para fazer actividades de suporte de peso do membro superior prolongado do lado afectado, uma vez que isso pode aumentar o inchaço e a dor
Reabilitação do SHS
④Cold terapia: Esta terapia pode reduzir o inchaço, aliviar a dor e aliviar os espasmos. ⑤ Aqueles com sintomas significativos podem ser tratados com doses regulares de preparações de esteróides durante 2-3 semanas, com a maioria dos pacientes a obter bons resultados.