I. O que é um tendão?
Os tendões são normalmente conhecidos como “tendões” e são uma continuação do músculo, que está ligado ao osso na outra extremidade. Os tendões na mão têm um aspecto branco cremoso e brilhante. Os tendões flexores dos dedos são ovais na secção transversal e os tendões extensores dos dedos são ovais acima do dorso da mão e finamente cortados na parte de trás dos dedos. O seu comprimento total é superior a 20cm.
1.The papel dos tendões
A função do tendão é a de transmitir a força de contracção do músculo ao osso para produzir o movimento da articulação. O próprio tendão é inelástico e tem a capacidade de deslizar no corpo. O deslizamento varia muito de parte para parte, e no pulso, o tendão flexor dos dedos desliza até um máximo de 4cm ou mais. Li Gang, Departamento de Medicina de Reabilitação, Qiqihar First Hospital
2.Characteristics do tendão
Os tendões são muito resistentes à tensão, um tendão flexor pode resistir a dezenas de quilos de tensão. Os tendões são muito susceptíveis a cortes e ferimentos. Uma faca menor cortada quando o tendão está tenso pode romper completamente o tendão da mão.
3. lesões de tendões
Há muitos tendões na mão, e eles são facilmente feridos na vida e no trabalho. O mecanismo mais comum de lesão é uma lesão de vidro, seguida de um corte com faca. Em casos de emergência, a proporção de traumas de mão envolvendo tendões é superior a 50%, sendo as lesões simples dos tendões responsáveis por cerca de 30%.
As lesões mais comuns dos tendões clínicos são observadas nas seguintes situações.
Caso clássico tipo 1: um paciente bate num copo com o punho num estado emocionalmente incontrolável, resultando numa lesão tendinosa.
Caso clássico número dois: o tendão da mão fica ferido quando o paciente parte um copo ou uma garrafa de vinho numa mesa de beber.
Este tipo de lesão tendinosa pode ser uma ruptura completa ou incompleta do tendão, e pode ser acompanhada de lesão nervosa, lesão vascular e lesão óssea e articular, bem como a entrada de vidro partido na ferida.
Os danos nos tendões são uma das lesões mais graves. No entanto, as lesões neurovasculares são mais graves. As lesões nervosas podem ser incapacitantes e, mesmo se reparadas cirurgicamente, podem deixar graves défices funcionais; as lesões vasculares simples, que podem levar a hemorragias, podem ser reparadas cirurgicamente sem sequelas. Em casos reais, quando as lesões tendinosas são graves por razões anatómicas, são geralmente acompanhadas por lesões nervosas e vasculares. Só os casos de lesão nervosa e vascular são raros.
Cada tendão (com excepção do longo tendão palmar) tem um papel funcional a desempenhar. Após uma lesão de um tendão, a maioria dos pacientes experimenta uma perda de função. Por exemplo, a incapacidade de endireitar ou dobrar um determinado dedo, etc. Por conseguinte, as rupturas tendinosas devem ser reparadas.
4. exploração de tendões
Os procedimentos exploratórios são muito comuns em cirurgia. É utilizado quando o cirurgião tem uma forte suspeita de danos em alguma estrutura de tecido importante. Para além do desbridamento e sutura da pele, a exploração tendinosa é também realizada quando há suspeita clínica de danos tendinosos. Os procedimentos baseados em tendões, tanto anestesia como cirurgia, são um nível mais elevado e custam de algumas centenas de dólares a quase dois mil dólares. Muitos pacientes não querem ter uma exploração tendinosa por várias razões.
Um tendão, como um cordão, mesmo que só esteja ligado por um décimo, pode ainda assim fazer o dedo flexionar e estender-se. Uma lesão incompleta do tendão só pode, portanto, ser determinada sob visão directa! Não existe outro meio de exame. Um especialista que suspeite que existe a possibilidade de danos tendinosos nesta lesão deve examinar o tendão em busca de danos e a extensão dos danos sob visão directa sob anestesia do plexo braquial, após desbridamento, através de uma ferida existente ou de uma ferida prolongada.
Contudo, nem todos os casos explorados terão danos tendinosos ou necessitarão de reparação tendinosa. A reparação dos tendões nem sempre é necessária nos dois casos seguintes.
(1) Ruptura simples do tendão palmar longo (este é um tendão que já se deteriorou funcionalmente).
(2) Uma ruptura do tendão extensor que não exceda 1/3 da secção transversal.
O tempo entre a lesão tendinosa e o regresso à função pode levar várias dezenas a cem dias e será extremamente dispendioso para o trabalho e a vida do paciente.
A maioria das lesões tendinosas mais graves, tais como lesões em certas áreas, lesões múltiplas dos tendões, lesões não afiadas e defeitos tendinosos, requerem uma cirurgia tardia e ainda deixarão um défice funcional para sempre após a cirurgia.
Causas e prevenção de aderências tendinosas
As adesões de tendões são uma consequência normal e inevitável. À medida que o tendão cicatriza, o ponto de lesão forma uma ligação cicatrizada com o tecido circundante, que é chamada zona de aderência. As bandas adesivas restringem o deslizamento (bidireccional) do tendão no corpo e precisam de ser melhoradas com exercícios funcionais ou retiradas completamente. As aderências dos tendões que se formam após lesões graves dos tendões da mão precisam geralmente de ser libertadas após exercícios funcionais.
Embora as aderências tendinosas sejam inevitáveis e não possam ser evitadas durante o processo de cura tendinosa, existem aderências menores e maiores. As aderências dos tendões restringem o deslizamento do tendão e os exercícios funcionais pós-operatórios são necessários para reduzir os efeitos negativos das aderências dos tendões. Além disso, a utilização de uma membrana médica absorvível durante a reparação dos tendões pode reduzir a extensão das aderências dos tendões através do isolamento físico. A utilização de uma membrana absorvível durante a libertação do tendão pode reduzir a hipótese de re-aderência do tendão.
Tratamento após trauma na mão
Após um traumatismo na mão, deve-se aplicar pressão para parar a hemorragia ou ir imediatamente para um hospital próximo. Nos hospitais primários, é melhor encaminhar todos os casos com lesões tendinosas e suspeitas de lesões para hospitais especializados para cirurgia, com excepção de lacerações cutâneas únicas que podem ser suturadas in situ. Os doentes com hemorragia intensa não devem ser transferidos para longas distâncias sem ligaduras de pressão para estancar a hemorragia. A melhor maneira de parar a hemorragia é aplicar ligaduras de pressão, cuja chave é não ter medo da dor da pessoa ferida. Envolver um cordão à volta do pulso não é normalmente necessário, mas se for utilizado deve ser apertado ou a hemorragia aumentará e deve ser afrouxada de hora a hora.
As lesões dos tendões causadas por traumatismos na mão, ou melhor, lesões dos tendões com feridas, devem ser operadas imediatamente. No entanto, por cirurgia imediata, não significa que se esteja a mexer pelo tempo e a causar pânico desnecessário, mas geralmente dentro de 6 a 8 horas após o ferimento.
Para lesões tendinosas simples, a hospitalização após cirurgia é para facilitar o acesso a cuidados médicos, e a hospitalização não é necessária (excepto para lesões compostas com osso, vasos sanguíneos, nervos e outros tecidos).
IV. Precauções após cirurgia tendinosa
1) Dentro do hospital, o cirurgião dará sempre ao paciente uma injecção de antitoxinas do tétano antes e depois da operação. Se o paciente tiver sido transferido para outro hospital, deve ficar claro se a injecção foi dada no hospital anterior.
2. antes, durante e após a operação, o cirurgião dará antibióticos ao paciente. O melhor momento para usar antibióticos intravenosos é antes da cirurgia e a infusão pode continuar durante a cirurgia (o acesso intravenoso é essencial durante a cirurgia). Normalmente, a medicação intravenosa é utilizada durante 3 dias após a cirurgia, enquanto mais tarde é trocada por medicação oral durante 3 a 5 dias, ajustada de acordo com o tamanho da ferida e o grau de contaminação.
3. mudar sempre a medicação no hospital de dois em dois dias após a cirurgia. A próxima revisão do tempo de mudança da medicação será decidida pelo médico que o vê desta vez. Para a cirurgia do tendão, os pontos são removidos meio mês após a cirurgia e o gesso é removido 3 a 4 semanas após a cirurgia. Antes dos pontos serem retirados, o penso é normalmente mudado 2 a 3 vezes e o molde é fixado após cada mudança. Se o elenco for muito inconfortável ou se tiver partido, terá de ser substituído. Para um único tendão, o gesso é mantido no lugar durante três semanas. Para lesões múltiplas do tendão, o gesso é normalmente removido após quatro semanas completas.
4. o tempo máximo entre a injecção da anestesia e a recuperação da anestesia após a cirurgia pode ser de até dez horas, marcado pelo início da dor na ferida, e depois os músculos podem ser contraídos. Se não recuperar a consciência por mais de quinze horas após a cirurgia, deve chamar a atenção para este facto.
5. os tendões da mão são protegidos com um molde após reparação. Qualquer parte de um elenco não deve ser movida! O movimento é encorajado em áreas que não são cobertas por um elenco.
Para lesões do tendão flexor, o dedo é imobilizado em flexão pelo molde; para lesões do tendão dorsal, o dedo é imobilizado em extensão para permitir que o tendão rompido cicatrize por si só sem tensão.
É estritamente proibido flexionar o dedo para sentir se o tendão tiver sido fixado! A remoção do molde por si mesmo é estritamente proibida!
6. é normal que uma pequena quantidade de sangue se infiltre do local da ferida após a cirurgia. Se houver muita hemorragia na gaze, esta está sempre húmida ou mesmo a pingar para baixo, deve ir imediatamente para o hospital.
7. se a dor for anormalmente grave após a cirurgia, a ponta dos dedos estiver fria e de cor escura, pode ser causada por inchaço grave da ferida ou membro e aperto excessivo do curativo da ferida. Deve soltar a ligadura na camada exterior do molde antes de ir para o hospital ou ir directamente para o hospital.
8. não há contra-indicações alimentares especiais em termos de filosofia médica ocidental.
V. Exercícios funcionais
A cura do tendão não é o mesmo que o tendão poder funcionar. Para que o tendão funcione, o tendão precisa de ser capaz de deslizar pelo corpo sem resistência. O processo de cura do tendão é inevitavelmente acompanhado por aderências tendinosas, que impedem o tendão de deslizar. Os exercícios funcionais são concebidos para soltar e quebrar estas aderências cicatrizadas através de movimentos das mãos, restaurando as propriedades de deslizamento do tendão e transmitindo a contracção muscular.
É importante começar os exercícios funcionais na altura certa e seguir os conselhos médicos uma vez iniciados e progredir gradualmente. Se começar demasiado cedo ou for demasiado agressivo, o ponto de ruptura do tendão não terá cicatrizado e o tendão terá mais probabilidades de romper. Se começar demasiado tarde ou for demasiado conservador, as bandas das cicatrizes de aderência dos tendões tornar-se-ão demasiado duras e grandes e não será capaz de as soltar. A melhor maneira de conseguir exercícios funcionais é ter instrução e tratamento um-a-um de um profissional médico, juntamente com algumas terapias complementares.
A unidade de reabilitação física é responsável por isto dentro do hospital. No entanto, muito poucos pacientes são efectivamente tratados na unidade de reabilitação física ao longo de todo o processo. A principal razão para isto é que os pacientes não prestam atenção suficiente aos exercícios funcionais após uma lesão tendinosa. A reabilitação deste tipo de lesão é um processo a longo prazo, geralmente demorando cerca de 2 meses, e a maioria dos pacientes não consegue garantir este tempo.
Métodos de exercícios funcionais.
1. iniciar exercícios funcionais a partir do dia em que o elenco é retirado.
As actividades activas de flexão e extensão são realizadas primeiro durante uma quinzena. Por flexão activa e extensão, entendemos a utilização da própria força do membro afectado para fazer actividades de flexão e extensão. A força é mais leve a mais pesada, e no final das duas semanas, a força máxima pode ser utilizada. O objectivo da flexão activa e da extensão é fortalecer o antebraço, mover as articulações rígidas e soltar as aderências formadas durante a cicatrização da ruptura do tendão. A actividade activa não pode ser feita com outras forças. É também importante proteger os seus dedos contra raspagens contra outros objectos quando não está activo.
2. no início da actividade, não haverá movimento dos dedos, como se estes não fossem obedientes, mas se persistirem, verificarão que progredirão todos os dias.
Ao fazer actividades de flexão e extensão, forçar em cada direcção, sentir a dor e agarrar-se a este estado durante mais de meio minuto, pode fazê-lo repetidamente, em múltiplos grupos todos os dias, pelo menos quatro vezes por dia, de manhã, ao meio-dia, à noite e antes de dormir, durante mais de uma hora de cada vez. Concentre-se na qualidade e não na quantidade! O efeito será melhor se mergulhar a mão ferida em água quente durante quinze minutos antes da actividade. Ter o cuidado de evitar queimaduras. Os membros devem ficar inchados após a actividade, o que é normal.
3) Os exercícios diários devem, em primeiro lugar, consolidar os resultados do dia anterior e, em segundo lugar, ir mais longe.
Para o descrever especificamente, primeiro para se adaptar à dor que superou no dia anterior e depois para desafiar a nova dor. Só desta forma é possível obter bons resultados. Seja demasiado conservador e poderá ser atrasado; seja demasiado agressivo e poderá puxar os tendões para fora. Na realidade, é muito difícil romper acidentalmente um tendão quando se segue o método normal. O período de duas semanas de exercícios funcionais activos é enfadonho, doloroso e consumidor de energia, e não é fácil de fazer bem.
4. em casos mais leves, após duas semanas de exercícios activos de flexão e extensão, é possível obter normalmente mais de 50% de recuperação funcional. No entanto, em casos mais graves, são também necessários exercícios funcionais passivos.
O chamado exercício funcional passivo é utilizar força externa para flexionar passivamente ou endireitar a articulação para soltar ou quebrar a banda de aderência do tendão do lado próximo. Por exemplo, com a outra mão ou com outra mão, ou com um suporte de tracção. As lesões do tendão flexor (por exemplo, no pulso) são tratadas endireitando passivamente a articulação do dedo e puxando o tendão em direcção à ponta do dedo, enquanto que puxar na direcção oposta só pode ser feito através de uma actividade activa contínua e mais forte; as lesões do tendão dorsal são tratadas através de uma flexão passiva da articulação e puxando o tendão em direcção à ponta do dedo, enquanto que puxar na direcção oposta também depende de uma actividade activa.
5. os exercícios funcionais passivos são normalmente iniciados a partir da sétima semana.
Os casos que requerem movimento passivo são mais pesados, envolvem múltiplos dedos e são manipulados dedo a dedo. Embora o tendão deva normalmente estar completamente curado em seis semanas, ainda é estritamente proibido flexionar ou endireitar os dedos de uma só vez com força violenta. Cada força deve ser aplicada a uma resistência durante meio minuto, altura em que o paciente deve e deve sentir dor, caso contrário a força pode não ser suficiente. A força utilizada é progressiva a cada dia. Uma sensação de ruptura pode ser sentida de uma vez, e desde que o dedo ainda possa ser movido activamente na outra direcção, o tendão não foi rompido, mas a banda adesiva foi completamente puxada.
6. fazer actividades passivas para o doente é uma tarefa cansativa e o doente pode também sentir dor devido à dor, mas só pode ser sustentada.
As actividades passivas não são um substituto para as actividades activas. Todos os exercícios funcionais, para pacientes com lesões unilaterais, devem ser feitos durante três meses completos.
Mergulhar a mão em água quente antes da actividade é mais eficaz. É normal que o inchaço da mão ferida aumente após a actividade. Uma cinta de tracção pode reduzir a quantidade de trabalho envolvido em actividades passivas. No entanto, deve ser salientado novamente que a qualidade é importante, não a quantidade, e que as actividades sem dor e tensão são ineficazes!
7. se acompanhado de danos nos ossos e articulações e outros tecidos, embora a abordagem seja em geral a mesma, os pontos específicos de tempo e as precauções devem ser determinados caso a caso. Em casos menos graves, os exercícios funcionais podem dar resultados satisfatórios e o tratamento termina aí, enquanto que em casos mais graves, um tratamento cirúrgico posterior, a libertação de tendões, é inevitável. O momento da libertação do tendão é normalmente cerca de seis meses após a primeira operação.
Libertação de tendões
A libertação do tendão é um procedimento cirúrgico para cortar completamente as aderências entre o tendão e os seus canais. A libertação de tendões melhora a flexão e a mobilidade da extensão dos dedos e a força da flexão e da extensão dos dedos. As bandas adesivas estão presentes entre o tendão e o tecido circundante, restringindo o deslizamento do tendão e esgotando a potência para flexionar ou estender o dedo. As bandas adesivas não só estão presentes no ponto de lesão como também podem estar presentes ao longo de todo o comprimento do tendão. Como resultado, a incisão cirúrgica é normalmente mais longa do que a linha de cicatriz deixada pela operação anterior. Quanto menos tendões envolvidos, mais adequados serão os exercícios funcionais após a cirurgia de reparação e melhores serão os resultados após a libertação.
Antes de realizar uma libertação do tendão, o cirurgião ambulatório realiza uma avaliação pré-operatória para determinar se a libertação do tendão pode melhorar o funcionamento da mão do paciente e se as condições locais são adequadas para o procedimento de libertação. A cirurgia de libertação de tendões deve ser realizada em regime de internamento, e 24-48 horas após a cirurgia, o paciente deve iniciar a flexão total e a extensão da mão ferida sob supervisão médica para evitar a formação de novas aderências.
(i) Exercícios funcionais após cirurgia de libertação da aderência do tendão
Sob a orientação e assistência do cirurgião, a primeira actividade é 24 a 48 horas após a cirurgia. Duas a três vezes por dia, duas a três flexões ou extensões do dedo são suficientes. O princípio dos exercícios funcionais é também o mesmo: qualidade e não quantidade. Mas parece mais fácil de fazer do que de fazer. O principal é ultrapassar a dor severa e, em segundo lugar, remover os medos (de sangramento, rebentamento da ferida ou ruptura do tendão, etc.).
(ii) Precauções a tomar após cirurgia de libertação do tendão
1. deve ser o próprio paciente a superar a dor para realizar os exercícios de flexão e extensão com as suas próprias forças e não pode ser substituído por outros.
2. não é necessário aumentar o número de exercícios nos primeiros dias por conta própria, desde que a qualidade dos exercícios seja garantida. Caso contrário, aumentará a carga sobre a ferida e agravará o inchaço, o que não é propício à prática.
3.It é verdade que quando se começa a mexer, a ferida ainda não cresceu bem e é normal que sangre durante a actividade e que o inchaço aumente depois.
4.If não pode praticar activamente por medo da dor, novas adesões serão criadas e formadas novamente em três dias.
(iii) Riscos de cirurgia de libertação de tendões
1. a ruptura do tendão durante os exercícios de flexão e extensão após a cirurgia! A probabilidade de isto acontecer é inferior a 1%. Neste caso, o tendão deve ser novamente suturado e depois libertado seis meses mais tarde. A causa raiz disto é a falha do ponto de ruptura em curar adequadamente após a última ruptura do tendão.
2. a cirurgia de libertação do tendão é frequentemente substituída por cirurgia de sutura do tendão: o tendão destina-se a ser libertado, mas durante a cirurgia verifica-se que o tendão não cresceu de todo ou não cresceu bem e necessita de ser suturado de novo. É depois solto seis meses mais tarde.
O cirurgião encontra-se frequentemente num dilema quanto a continuar com o afrouxamento ou a voltar a suturar o tendão quando este se encontra na sua maioria curado, mas está preocupado com a ruptura durante as actividades pós-operatórias.
3. o feixe nervoso é acidentalmente ferido durante a cirurgia causando entorpecimento no dedo.
4.The as suturas rebentam durante a actividade e precisam de ser suturadas de novo.
5. hemorragia da ferida durante a actividade e aumento do inchaço após a actividade, resultando numa cicatrização pós-operatória deficiente da ferida.
(iv) Condições não adequadas para a libertação de tendões
1.Children, os idosos, os pacientes frágeis ou extremamente avessos à dor, muitas vezes não se podem dar ao luxo de superar a dor para actividades activas após a cirurgia.
2. pacientes com condições locais de pele e tecidos moles muito pobres. Por exemplo, lesões pós operatórias extensas de compostos locais devido a contusões de esmagamento.
3, Pacientes com articulações rígidas por qualquer razão.