I. Princípios básicos do uso terapêutico dos glucocorticosteróides
Os glucocorticosteróides são amplamente utilizados na prática clínica, principalmente para fins anti-inflamatórios, antitóxicos, anti-choque e imunossupressores, e a sua aplicação envolve muitas especialidades clínicas. Os glucocorticosteróides devem ser aplicados com muito cuidado. A aplicação correcta e racional dos glucocorticosteróides é a chave para melhorar a sua eficácia e reduzir os efeitos adversos. A sua aplicação correcta e racional depende principalmente dos dois aspectos seguintes: primeiro, se as indicações de tratamento são exactas; segundo, se a variedade e o esquema de fornecimento de medicamentos são correctos e razoáveis.
(1) Agarrar rigorosamente as indicações para a terapia com glucocorticóides.
Os glicocorticóides são uma classe de medicamentos com uma vasta gama de indicações clínicas, especialmente indicações relativas. No entanto, a aplicação clínica é mais arbitrária, e é mais comum administrar glicocorticóides sem seguir estritamente as indicações, tais como o uso de glicocorticóides simplesmente com o objectivo de reduzir a febre e aliviar a dor, especialmente com o objectivo de reduzir a febre e aliviar a dor em doenças infecciosas. Os glicocorticóides têm um efeito farmacológico de supressão da auto-imunidade, mas não são indicados para o tratamento de todas as doenças auto-imunes como a tiroidite linfocítica crónica infiltrativa (doença de Hashimoto), diabetes mellitus tipo 1 e psoríase comum.
(ii) Racionalização dos regimes de tratamento com glucocorticóides.
Os regimes de tratamento com glucocorticosteróides devem ser formulados com base nas características do estado do paciente e da medicação, e incluir a escolha das espécies, dose, duração e via de administração. A menos que a via de administração seja explicitamente declarada nestas Directrizes, todos os glicocorticóides são para uso sistémico, ou seja, administração oral ou intravenosa.
A farmacodinâmica e a farmacocinética (absorção, distribuição, metabolismo e processos de excreção) de vários glucocorticosteróides são diferentes, pelo que têm indicações clínicas diferentes.
2. dosagem: As doses fisiológicas e farmacológicas de glucocorticoides têm efeitos diferentes, e a dose deve ser seleccionada de acordo com objectivos terapêuticos diferentes. Acredita-se geralmente que a dose (tomando a prednisona como exemplo) pode ser dividida nos seguintes casos: (1) dose de manutenção a longo prazo: 2,5~15,0 mg/d; (2) dose pequena: <0,5 mg/kg-1/d-1; (3) dose média: 0,5~1,0 mg/kg-1/d-1; (4) dose grande: >1,0 mg/kg-1/d-1; (5) choque dose: (no caso da metilprednisolona) 7,5~30,0 mg・kg-1・d-1.
3. curso do tratamento: O curso do tratamento com glucocorticosteróides varia com diferentes doenças e pode geralmente ser dividido nos seguintes casos.
(1) Terapia de choque: A duração do tratamento é na sua maioria inferior a 5 dias. É adequado para o resgate de doentes críticos, tais como infecção fulminante, anafilaxia, persistência grave da asma, edema laríngeo alérgico, encefalopatia lupus, doença cutânea herpética grave, erupção cutânea grave, nefrite aguda, etc. A terapia por choque deve ser combinada com outras medidas terapêuticas eficazes e pode ser interrompida rapidamente. Se ineficaz na maioria dos casos, a terapia por choque não deve ser repetida num curto espaço de tempo.
(2) Curto curso de tratamento: menos de 1 mês, incluindo tratamento de stress. É indicado para doenças infecciosas ou alérgicas, tais como meningite tuberculosa e pleurisia, dermatite exfoliativa ou rejeição aguda de transplantes de órgãos. O tratamento de curta duração deve ser combinado com outras medidas terapêuticas eficazes e a descontinuação exige uma redução gradual da dosagem até à descontinuação do fármaco.
(3) Curso médio de tratamento: dentro de 3 meses após o tratamento. É adequado para doenças de longa duração e de envolvimento de múltiplos órgãos, tais como a febre reumática. A dose deve ser reduzida para uma dose de manutenção depois de ter entrado em vigor e deve ser gradualmente reduzida quando o fármaco for descontinuado.
(4) Longo curso do tratamento: o curso do tratamento é superior a 3 meses. É indicado para a prevenção e tratamento da rejeição após transplante de órgãos e doenças auto-imunes crónicas com envolvimento recorrente e multi-órgãos, tais como lúpus eritematoso sistémico, anemia hemolítica, vasculite sistémica, doença nodular, doença cutânea herpética, etc. A terapia de manutenção pode ser administrada diariamente ou de dois em dois dias, e deve ser gradualmente transitada para terapia de dois em dois dias antes da descontinuação.
(5) Terapia de substituição ao longo da vida: para hiperalgesia crónica primária ou secundária, com aumentos de dose apropriados em várias situações de stress.
(4) Via de administração: incluindo medicação sistémica tal como oral, intramuscular, intravenosa ou intravenosa gota, e medicação local tal como inalação, injecção local, gota e aplicação.
(iii) Prestar atenção ao tratamento abrangente da doença.
Em muitos casos, a terapia com glicocorticóides é apenas parte do tratamento abrangente da doença e deve ser combinada com outros tratamentos à luz da situação real do doente. Por exemplo, em doentes com infecções graves, os glicocorticóides podem ser utilizados se forem realmente necessários para aliviar os sintomas sob a premissa de tratamento anti-infeccioso activo e eficaz e vários tratamentos de apoio.
(iv) Monitorizar os efeitos adversos dos glucocorticosteróides.
Os efeitos adversos dos glucocorticosteróides estão obviamente relacionados com o tipo, dose, duração, forma de dosagem e utilização do medicamento. Durante a utilização, os efeitos adversos tais como infecções, perturbações metabólicas (água e electrólitos, glucose no sangue, lípidos no sangue), aumento de peso, tendência a sangrar, tensão arterial anormal, osteoporose, necrose da cabeça femoral, etc., devem ser monitorizados de perto.
(v) Prestar atenção às reacções de retirada e aos fenómenos de ricochete.
A redução do glicocorticóide deve ser individualizada sob estreita observação da condição e da resposta do glicocorticóide, e deve ser dada atenção aos seguintes fenómenos que podem ocorrer.
1. reacções de descontinuação: Quando os glucocorticosteróides são utilizados durante muito tempo em doses médias ou grandes, uma redução demasiado rápida ou uma descontinuação súbita podem levar a sintomas semelhantes aos da hiperalgesia, incluindo depressão mental, fadiga, perda de apetite, dores articulares e musculares em casos ligeiros, febre, náuseas, vómitos e hipotensão em casos graves, e mesmo crise adrenocortical em casos críticos, exigindo um resgate atempado.
2. fenómeno de ricochete: ao usar glucocorticosteróides durante muito tempo, reduzir a dose demasiado depressa ou pará-la subitamente pode causar uma recaída ou agravamento da doença original.
Princípios básicos para o uso de glucocorticosteróides em crianças, gravidez e mulheres lactantes
(a) Aplicação de glucocorticosteróides em crianças.
A aplicação prolongada de glicocorticóides em crianças deve ser rigorosamente controlada e o método de tratamento deve ser devidamente seleccionado. O tratamento com glucocorticosteróides deve ser determinado de acordo com a idade, peso (a superfície corporal é melhor), gravidade da doença e a resposta da criança ao tratamento. Deve ser efectuado um controlo rigoroso dos efeitos adversos para evitar ou reduzir o impacto dos glicocorticóides no crescimento e desenvolvimento da criança.
(ii) O uso de glucocorticosteróides nas mulheres durante a gravidez.
As doses elevadas de glicocorticóides não devem ser utilizadas na gravidez. Os glucocorticosteróides devem ser utilizados com cautela nas mulheres grávidas. Por exemplo, a terapia de reposição de glicocorticóides deve ser aderida durante a gravidez em pacientes com hiperalgesia crónica e hiperplasia adrenocortical congénita, e o uso de glicocorticóides pode ser considerado em herpes gestacional grave e aspergilose gestacional.
(iii) A aplicação de glucocorticoides em mulheres lactantes.
A utilização de doses fisiológicas ou de manutenção de glucocorticoides em mulheres que amamentam não tem geralmente efeitos adversos significativos no bebé. No entanto, as lactantes não devem amamentar se estiverem a receber doses moderadas de glucocorticosteróides num regime de curso intermédio para evitar efeitos adversos no bebé devido aos glucocorticosteróides segregados através do leite materno.