A exposição aguda aos raios X não é perceptível, mas uma dose suficientemente elevada pode matar uma pessoa numa questão de dias ou semanas. Há, portanto, razões para estar preocupado com a exposição não essencial aos raios X. Das 30 principais invenções médicas essenciais listadas pelos principais médicos de clínica geral do mundo, as mais importantes são a ressonância magnética e a tomografia computorizada, sendo a tomografia computorizada mais utilizada.
As tomografias computorizadas são também a primeira escolha para lesões agudas da cabeça ou abdominais e exames pulmonares.
Alan S Brody et al do Department of Imaging at Cincinnati Children’s Hospital, EUA, citam várias avaliações de risco que são normalmente feitas por profissionais de saúde: desde os benefícios da imagiologia até aos efeitos prejudiciais para a saúde dos pacientes. O artigo foi recentemente publicado na revista Thorax.
Valorização excessiva do risco de radiação para o cancro
O risco patogénico de radiação é muito baixo. Utilizando a avaliação dos Efeitos Biológicos da Radiação Ionizante VII, o risco de morte por cancro em crianças de 10 anos a partir de uma média de 3mGy de radiação por órgão (semelhante a um TAC de corpo inteiro) é de 1 em 3000 para raparigas e 1 em 4700 para rapazes. mesmo sem exposição adicional à radiação, ainda existe um risco de 1 em 5 de morrer de cancro em algumas populações específicas nos EUA.
Como devemos compreender este risco? O risco de cancro por rastreio de radiação é de 1 em 4000, o que significa que não ocorre 99,75% do tempo. Uma probabilidade de 1 em 4000 é o mesmo que ser capaz de atirar uma moeda ao ar 12 vezes seguidas no lado da cabeça. Isto é duas vezes mais provável do que a probabilidade de morrer num acidente nos EUA em cada ano (1 em 100.000.000 km).
A pequena probabilidade de cancro induzido por radiação é ampliada devido a um preconceito cognitivo, enquanto a probabilidade de não causar cancro é subestimada.
Quando este risco é desconhecido ou altamente improvável, o risco de cancro induzido por radiação é frequentemente aumentado de forma exagerada, exagerado e circulado entre os examinadores como um risco associado a todos os testes de diagnóstico por imagem utilizados na prática clínica.
Avaliação dos riscos da população de doentes para doses de radiação em testes de diagnóstico por imagem
A declaração emitida pelo Comité de Peritos ainda não chegou a acordo quanto ao nível e exactidão da avaliação do risco de cancro a partir dos exames radiológicos e se a quantidade de radiação utilizada durante um exame pode constituir um risco.
De acordo com uma declaração do Colégio Americano de Médicos de 2011, o risco de cancro associado à imagiologia médica em doses de radiação inferiores a 50 mSv por exame (15 vezes a dose presumida de TAC descrita acima) ou doses múltiplas de 100 mSv a curto prazo ou é demasiado baixo para ser detectado ou não existe de todo.
Ignorou incertezas e inconsistências nas avaliações de risco publicadas
De acordo com a declaração de posição da Clinicians International de 2013, as avaliações prospectivas do cancro por imagem nos cuidados de saúde devem incluir uma declaração de que a avaliação se baseia largamente em especulações devido ao elevado nível de incerteza.
Tendo em conta as incertezas na dose avaliada, os modelos de dose-resposta e as diferenças individuais dos pacientes, o erro na avaliação individual do risco de cancro a partir dos exames de TAC pode ser de 500% ou superior. A variação do risco relatado na literatura actual é ainda maior.
O American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine publicou dois artigos sobre a avaliação do risco cancerígeno das tomografias computorizadas em doentes com fibrose cística. Um destes artigos concluiu que os exames de diagnóstico por TC têm uma probabilidade de 13% de causar a morte por cancro.
A outra concluiu que o risco de cancro por radiografia era de 0,5%. Uma vez que a taxa de mortalidade por cancro é de cerca de 50%, o artigo concluiu que a probabilidade de morte por cancro por TAC de diagnóstico era inferior a 0,25%. A diferença no risco de morte entre os dois artigos pode ser de até 50 vezes.
As quebras de dupla cadeia de ADN induzidas por radiação (DSBs) podem causar cancro se não forem auto-reparáveis. Verificou-se que a reparação do DNADSB difere significativamente entre macrófagos do mesmo indivíduo antes e depois da exposição a baixas doses de radiação ionizante.
Este resultado sugere que a capacidade de reparação do ADN do indivíduo, e não a dose de radiação, é o determinante do risco de cancro na gama de doses da radiografia de diagnóstico. As doenças com reparação DNADSB deficiente e um elevado risco de carcinogénese por radiação incluem a síndrome da dilatação capilar e a síndrome da dissecção.
Riscos versus benefícios
Não é possível comparar o risco futuro com o benefício actual. ct O risco de carcinogénese por radiação pode ser interpretado como o risco de desenvolver cancro vários anos mais tarde. É mais significativo avaliar o risco em termos do número de anos de vida encurtados do que em termos de mortalidade. Os dados epidemiológicos sugerem que os cancros induzidos por radiação são frequentemente retardados e têm uma idade de início semelhante à dos tumores naturais, principalmente entre os 45 e 85 anos.
Se a probabilidade de morrer de cancro induzido por radiação é de 1 em 4000, então a idade média de início dos tumores seria de 65 anos e a idade média de morte por tumores seria de 70 anos, enquanto a esperança de vida seria de 85 anos, o que daria uma redução da esperança de vida de 15 anos devido ao cancro induzido por radiação. A redução média da esperança de vida da população é de 15 anos x 1/4000 = 1/267/ano ou menos de 2 dias/ano.
As tomografias computorizadas são frequentemente de rotina para pacientes com doenças potencialmente fatais, e quando se tem em conta a mortalidade relacionada com a doença, o risco de cancro por radiação e a redução da esperança de vida devido ao cancro por radiação será ainda menor, uma vez que estes pacientes podem não sobreviver até ao dia em que o tumor aparece.
Um estudo que avaliou o risco de rastreio CT em jovens descobriu que o risco de morte por uma doença subjacente dentro de 5 anos após o rastreio era 1-2 ordens de magnitude superior ao risco teórico de morte por cancro causado pelo rastreio CT.
Reduzir a qualidade do diagnóstico para reduzir a exposição à radiação
Em 2012, foi realizado um estudo por seis grupos de imagiologia pediátrica com o objectivo de melhorar a assistência diagnóstica clínica da TC abdominal. No estudo, 5% das tomografias computorizadas foram consideradas como não tendo valor diagnóstico abaixo do percentil 25 com base nas actuais directrizes operacionais, e o estudo mostrou que após a redução excessiva da dose, 1 em cada 20 imagens de tomografia computorizada abdominal pediátrica em algumas das principais práticas dos EUA não foram diagnosticadas.
Tais exposições sem sentido não só são inúteis, como até prejudiciais, uma vez que a imagem inexacta ou errónea pode levar a diagnósticos errados e a más práticas.
A minimização da dose de radiação e a optimização do diagnóstico não podem ser conseguidas ao mesmo tempo e são mesmo contraditórias. Por exemplo, nas fases iniciais da apendicite aguda, quando os sintomas clínicos e os resultados da ecografia não são específicos, a TC pode ser utilizada para evitar a ruptura do apêndice e prevenir complicações a curto prazo, tais como peritonite, septicemia, internamento hospitalar prolongado, e complicações a longo prazo, tais como obstrução intestinal adesiva.
Um estudo de precisão utilizando o modelo Markov mostrou que a ecografia por si só era o método menos rentável de diagnóstico da apendicite pediátrica quando o valor diagnóstico, o risco radiológico carcinogénico, as complicações relacionadas com a apendicite e a morte eram tidos em conta, enquanto que a TC após resultados negativos de ecografia ou não-diagnósticos era o método mais rentável de diagnóstico da apendicite pediátrica.
Um erro lógico não realizado
As recomendações para reduzir o risco de cancro resultantes de investigações radiológicas não são frequentemente apoiadas por provas ou baseadas em lógica defeituosa. Os exames de TAC múltiplos em doentes jovens são motivo de preocupação.
Contudo, este é frequentemente apenas o caso em pacientes gravemente doentes com cancro, transplantes de medula óssea, shunts ventriculoperitoneal, ou fibrose cística, que têm uma esperança de vida reduzida e podem mesmo morrer antes do desenvolvimento de cancro induzido por radiação.
Os radiologistas estão relutantes em realizar exames TAC adicionais nestes doentes por receio de sobre-exposição. A exposição anterior à radiação não pode ser desfeita, mas o risco de cancro devido à radiação anterior relacionada com a imagem não afecta a análise risco-benefício dos exames de imagem subsequentes. Não é razoável e até prejudicial para o paciente não ter um exame CT necessário simplesmente por causa da exposição excessiva à radiação anterior.
Assustamento pouco razoável de pacientes e famílias
Estudos recentes mostraram que apenas 70% dos pais estão dispostos ou muito dispostos a que o seu filho seja avaliado para lesão cranio-cerebral com um exame CT da cabeça considerado necessário pelo médico de urgência após terem sido informados do risco de cancro por radiação, em comparação com 90% antes de serem informados.
Embora a TC possa ser benéfica nesta situação, a escolha da aversão ao risco por parte dos pacientes e das famílias é frequentemente uma dor de cabeça. A taxa de detecção de lesões cerebrais traumáticas agudas em pediatria utilizando tomografias computorizadas é de 1-8%, dependendo do procedimento de diagnóstico à beira do leito, que é 100 ou mais vezes o risco de carcinogénese radiológica posterior.
Viés de risco devido a lesões acidentais: o equilíbrio dos benefícios
Em comparação com a taxa de detecção da TAC, o risco associado ao rastreio da TAC é bastante baixo, e a identificação de lesões incidentais é mais provável que ocorra do que o desenvolvimento de tumores subsequentes.
Um estudo recente mostrou que a incidência de lesões incidentais que requerem tratamento urgente em crianças com traumatismo craniano rombo submetidas a TAC foi de 0,14% ou aproximadamente 1/700. A incidência de lesões incidentais que requerem tratamento urgente é várias vezes superior à incidência presumida de tumores decorrentes de TAC pediátrica da cabeça.
Selecção de estudos de imagem baseados no risco radiológico
A RM do cérebro é frequentemente recomendada como alternativa à TC, uma vez que a RM não utiliza radiação ionizante. Devido ao longo tempo de imagem, é necessária a sedação de bebés e crianças pequenas. Os riscos de sedação e anestesia raramente são tidos em conta quando se comparam a TC e a RM. É importante notar que os medicamentos anestésicos podem causar danos permanentes no cérebro do bebé.
Num estudo que incluiu 30.037 crianças sedadas, 1,5% tiveram saturação de oxigénio no sangue abaixo dos 90%, 0,2% tiveram asfixia acidental e 0,04% tiveram espasmos laríngeos. Os autores sugerem que esta taxa pode ser mais elevada em muitas instituições.
Um estudo comparando 383 crianças que tiveram hérnia inguinal reparada antes dos 3 anos de idade com 5050 crianças sem historial de reparação de hérnia inguinal revelou que as crianças com cirurgia anterior eram 1,3-4,1 vezes mais propensas a atrasar o desenvolvimento cerebral ou perturbações do comportamento do que as crianças sem historial de cirurgia.
Um grande estudo pré-clínico e provas clínicas retrospectivas sugerem que a exposição a drogas anestésicas gerais prejudica o desenvolvimento cognitivo em crianças pequenas. A escolha entre TC e RM requer portanto que se considere mais do que o possível risco carcinogénico da TC.
Num estudo de 2010 publicado no New England Journal, foram encontrados erros médicos que causaram mortes de doentes em 6 das 1000 instalações, e 64% destes erros poderiam ter sido evitados. Mais importante ainda, o estudo concluiu que os danos médicos evitáveis não diminuíram entre 2002 e 2007. Os erros médicos evitáveis eram muito mais susceptíveis de causar mortes de doentes do que as TCs, e estes erros médicos causaram mortes de doentes muito rapidamente, em vez de décadas mais tarde.