Medicamentos antitrombóticos comummente utilizados em cirurgia vascular A doença arteriosclerótica oclusiva periférica (PAOD) refere-se a um grupo de doenças em que a luz de uma artéria periférica é progressivamente diminuída ou ocluída devido a lesões ateroscleróticas, resultando em isquemia aguda ou crónica nos órgãos ou tecidos que fornecem sangue à artéria. As artérias periféricas são geralmente definidas como ramos da aorta que não as artérias coronárias, pulmonares e cerebrais, e incluem todas as artérias do pescoço, membros superiores, tórax, abdómen e membros inferiores. Não inclui doença funcional (vaso-reactiva) das artérias ou doença aneurismática. Como o PAOD envolve artérias periféricas em todo o corpo, os sintomas clínicos e a fisiopatologia variam dependendo da artéria envolvida, sendo a condição clínica mais comum a arteriosclerose obliterante (ASO) dos membros inferiores. A condição clínica mais comum é a arteriosclerose obliterante dos membros inferiores (ASO). Os princípios básicos do tratamento da ASO dos membros inferiores são: 1) prevenção e controlo da progressão da doença; 2) promoção da circulação colateral para melhorar o fornecimento de sangue ao membro inferior; 3) protecção do membro inferior e do pé contra lesões externas; 4) redução da dor isquémica no membro; e 5) gestão de úlceras isquémicas no membro. Os métodos básicos de tratamento para ASO dos membros inferiores são: 1) tratamento básico; 2) tratamento farmacológico; 3) tratamento intervencionista; e 4) tratamento cirúrgico. De acordo com o inquérito, apenas 2% a 3% das pessoas com mais de 5O anos de idade com aterosclerose dos membros inferiores apresentam sintomas de isquemia dos membros inferiores; e entre os doentes com sintomas de isquemia como a claudicação intermitente, apenas 1O% a 15% dos doentes irão deteriorar-se rapidamente. Portanto, a maioria dos doentes com aterosclerose dos membros inferiores deve ser tratada clinicamente, independentemente de terem ou não sintomas clínicos. O tratamento farmacológico inclui: 1. medicamentos de controlo dos factores de risco: tensão arterial, lípidos, açúcar no sangue, homocysteinemia, etc. 2, medicamentos antiplaquetários: aspirina, clopidogrel, ticlopidina, etc. 3.Anti- drogas plaquetárias e vasodilatadoras: cilostazol, beraprost, butalbital, oxalato de nafurolamina, cocaína hexoketone, etc. 4, vasodilatadores: prostaglandina E1 (prostaglandina), iloprost. 5.Anticoagulants: Argatroban, heparina e baixa heparina molecular, etc. 6. drogas trombolíticas: uroquinase, estreptoquinase, alteplase, ralteplase, tenecteplase, etc. podem ser usadas na isquemia aguda dos membros. 7. medicina chinesa: de acordo com o diagnóstico e tratamento da medicina chinesa, tomar diferentes decocções ou prescrições fixas de medicina chinesa para diferentes fases da doença é eficaz para melhorar os sintomas e retardar o progresso da doença. 1. medicamentos de controlo dos factores de risco: controlar a tensão arterial, lípidos no sangue, açúcar no sangue e hiperhomocysteinemia. Como a aterosclerose periférica é uma manifestação local de aterosclerose sistémica, todas as medidas anti-ateroscleróticas incluindo os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos são o tratamento mais básico. Este artigo não irá entrar em detalhes. 2. medicamentos antiplaquetários: Para além de controlar a presença de factores de risco, o uso precoce de medicamentos antiplaquetários é de considerável importância em doentes com DAP, incluindo aqueles com claudicação intermitente e isquemia grave dos membros. 1) Aspirina: Pode inibir a produção do tromboxano TXA2 de agregação plaquetária promovendo a tromboxina, ao inibir a ciclo-oxigenase plaquetária 1 (COX-1), actuando assim contra a trombose. Uma meta-análise de 174 ensaios aleatórios realizados pelo Grupo Colaborativo de Ensaios Antiplaquetários descobriu que 75-325mg de aspirina diariamente em doentes com DAP preveniam doenças vasculares noutros locais: – 32% de redução das mortes devido a complicações de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou embolia arterial -Reduzir o enfarte do miocárdio não fatal em 32% e o acidente vascular cerebral não fatal em 46% -Reduzir a mortalidade vascular total em 20% A menos que contra-indicado, aspirina de baixa dose, 75-325 mg, 1 dose, deve ser utilizada com ou sem sintomas. 2) Clopidogrel (Bolivar): Clopidogrel 75 mg uma vez/d inibe a adesão e agregação plaquetária através da inibição da ligação do fibrinogénio ao difosfato de adenosina plaquetária (ADP) O estudo CAPRIE comparou a eficácia do clopidogrel (Bolivar) antagonista do ADP ou acetilsalicilatos em 19.185 pacientes com doença cardiovascular durante um período de observação de 1-3 anos, dos quais 6. 452 tinham doença arterial periférica, 452 pacientes tinham doenças arteriais periféricas. Em geral, a incidência anual de AVC isquémico, enfarte do miocárdio ou morte vascular foi menor no grupo do clopidogrel (5,32%) do que no grupo da aspirina (5,83%). Para os 6.452 pacientes do subgrupo DAP, a incidência correspondente foi de 3,71% no grupo clopidogrel e 4,86% no grupo da aspirina. Os efeitos secundários foram muito raros em ambos os grupos. De acordo com estas directrizes ou recomendações de vários países (EUA, Alemanha, China, etc.) sugerem que todos os doentes com DAP sintomático devem ser tratados com agentes antiplaquetários se não houver contra-indicações. Os medicamentos antiplaquetários não só reduzem o risco de ateroembolismo e mantêm a patência das artérias e das artérias de bypass após a endarterectomia, mas, mais importante ainda, reduzem a morbilidade e mortalidade em doentes com doença aterosclerótica subjacente. Contudo, com base nos dados actuais, não é claro como os agentes antiplaquetários devem ser utilizados em doentes com DAP na fase assintomática. 3) Ticlopidina: liga-se à superfície plaquetária adenilado receptor ADP acoplado ao ciclo e inibe principalmente a agregação plaquetária induzida pelo ADP. Devido a efeitos adversos graves (por exemplo, trombocitopenia e neutropenia, deficiência hepática, etc.), só é utilizado para aqueles para quem não se pode aplicar nem aspirina nem clopidogrel, 250 mg 2 vezes/d. 3) Medicamentos com propriedades antiplaquetárias e vasoativas (para melhorar os sintomas de claudicação intermitente) (1) Cilostazol: Inibe a actividade plaquetária e vascular da fosfodiesterase muscular lisa e aumenta a concentração cíclica de adenosina monofosfato (cAMP), que também tem efeitos anti-agregação plaquetária e vasodilatadores. (3) O cilostazol também aumenta o HDL-C e baixa os níveis de triglicéridos; (4) Foi demonstrado que o cilostazol inibe a proliferação de células musculares lisas vasculares em experiências in vitro. A eficácia do ciloestazol na melhoria dos sintomas de claudicação intermitente e na melhoria da qualidade de vida dos doentes com DAP foi confirmada por uma série de estudos clínicos de fase III. Foi realizada uma análise conjunta de seis estudos clínicos aleatórios nos Estados Unidos para avaliar o efeito do ciloestazol na melhoria da distância percorrida a pé e da qualidade de vida em doentes com claudicação intermitente. Foram incluídos 1751 doentes, incluindo 741 no grupo placebo, 281 no grupo bid de 50 mg de ciloestazol e 730 no grupo bid de 100 mg de ciloestazol. Os resultados mostraram que, em comparação com placebo, os pacientes que tomaram ciloestazol mostraram uma melhoria significativa nos indicadores de qualidade de vida, tais como dor somática, função somática e papel somático (p<0,0001); a capacidade de caminhar foi significativamente melhorada e a distância máxima de caminhada foi significativamente prolongada, e o grau de melhoria na distância de caminhada foi quantitativamente relacionado com a dose de ciloestazol. Um estudo randomizado comparando o ciloestazol com a hexaconitina mostrou uma melhoria significativa na distância máxima de marcha em pacientes que tomavam ciloestazol, enquanto a alteração na distância máxima de marcha no grupo da hexaconitina foi semelhante à do grupo do placebo. O grupo do ciloestazol mostrou uma vantagem já com 4 semanas de doseamento. Deve notar-se que o grupo do ciloestazol mostrou uma redução significativa do benefício terapêutico e uma redução significativa da distância máxima de marcha após a descontinuação do medicamento, enquanto que o grupo da hexaconitina não mostrou tal alteração, confirmando ainda mais o papel do ciloestazol na melhoria da capacidade de marcha em pacientes com DAP. Além disso, o ciloestazol foi bem tolerado pelos pacientes, e as taxas de complicação e mortalidade no grupo do ciloestazol não foram significativamente diferentes das dos grupos da hexaconitina e placebo. Se a combinação do ciloestazol com outros agentes antiplaquetários aumenta o risco de hemorragia é motivo de preocupação para os clínicos. O ensaio Wilhite et al. comparou os efeitos de vários agentes antiplaquetários no tempo de hemorragia em doentes com DAP. Os resultados preliminares mostraram que o ciloestazol teve o menor efeito no tempo de hemorragia em comparação com a aspirina ou o clopidogrel quando os fármacos eram usados sozinhos; quando combinado, o ciloestazol não aumentou o efeito da aspirina e do clopidogrel no tempo de hemorragia. Portanto, o ciloestazol é uma droga que tem um efeito relativamente pequeno no tempo de hemorragia e não aumenta o risco de hemorragia. A claudicação intermitente é o sintoma mais comum do DAP. Numerosos estudos clínicos demonstraram que o ciloestazol é um fármaco eficaz para o tratamento da claudicação intermitente no DAP e tem sido listado como um fármaco altamente recomendado para o tratamento do DAP nas directrizes ACC/AHA. Além disso, as directrizes para a gestão da doença arterial periférica, desenvolvidas conjuntamente por 14 sociedades na Europa e nos Estados Unidos nos campos da cirurgia vascular, medicina vascular, sistema circulatório, radiologia intervencionista e diabetologistas e cardiologistas (TASC), também recomendam o ciloestazol como fármaco de primeira linha para o tratamento da claudicação intermitente. Num estudo realizado pela Associação Médica Chinesa em 2006 sobre o tratamento baseado em provas da doença arterial periférica com ciloestazol (PEDA) 100mg/bid, 93 hospitais em 16 províncias e cidades em toda a China recolheram 4276 questionários, dos quais 3215 eram válidos, e o PEDA foi administrado na dose de 100mg.bid ou 50mg.bid, com sintomas particularmente graves tratados com 100mg.bid foi administrado por um período de observação de 8 semanas. Os pacientes foram acompanhados três vezes (0, 4 e 8 semanas) para observar a melhoria dos sintomas de auto-consciência, tais como dor, dormência, frieza e distância máxima a pé (MWD). Os resultados do estudo mostraram que o PEDA® era normalmente utilizado no tratamento do DAP clínico, com preferência por doses mais elevadas (100mg/baixa) para pacientes com sintomas espontâneos significativos para um alívio sintomático rápido. Para pacientes com factores de alto risco, tais como hiperlipidemia e hiperglicemia, é preferível uma dose menor (50mg/bid) para a profilaxia, a fim de melhorar o processo aterosclerótico. No estudo médico PEDA®2006 baseado em provas, a dor de cabeça (tolerada) ocorreu em 461 pacientes (14,3% de incidência) devido ao efeito da dilatação da PEDA®s das artérias carótidas e vertebrais, que foi transitória e resolvida na descontinuação. Outros possíveis efeitos adversos foram palpitações (92 pacientes, 2,9%), inchaço (11 pacientes, 0,3%) e erupção cutânea (5 pacientes, 0,2%). Se os doentes começam com pequenas doses e aumentam gradualmente a dose, não ocorrem geralmente reacções adversas. Deve notar-se que o ciloestazol e os seus vários metabolitos são inibidores da fosfodiesterase III, e vários medicamentos com este efeito farmacológico aumentam o risco de morte em doentes com insuficiência cardíaca crónica de graus III-IV em comparação com placebo, e por isso o ciloestazol está contra-indicado em qualquer doente com insuficiência cardíaca crónica. As directrizes ACC/AHA para o tratamento de doenças vasculares periféricas recomendam que o ciloestazol 100 mg bid é eficaz na melhoria dos sintomas de claudicação intermitente e no aumento da distância a pé em doentes com DAP, mas está contra-indicado em doentes com insuficiência cardíaca (evidência classe IA). Portanto, embora o ciloestazol seja identificado pelas directrizes nacionais como um tratamento de primeira linha para a claudicação intermitente em doentes com DAP, a sua utilização deve ser notada pelos seus efeitos secundários: possíveis palpitações, febre, diminuição da pressão arterial, dores de cabeça, tonturas, vertigens, insónias, formigueiro, sonolência, e função digestiva anormal. Contra-indicado em doentes com distúrbios hemorrágicos devido ao risco de sangramento. Utilização com precaução em doentes com lesões hepáticas e renais graves, tomando anticoagulantes e antiplaquetários. Descontinuar para 4-5 d antes da cirurgia. Estão a surgir ensaios clínicos sobre o ciloestazol. 2008 Stone WM et al. relataram que em 1435 doentes com claudicação intermitente na doença obstrutiva arterial periférica, a aplicação de ciloestazol resultou não só na melhoria dos sintomas de claudicação, mas também numa redução dos eventos isquémicos cerebrais (AVC, AIT, revascularização carotídea). Liderado pelo Prof. Huang Yining da Universidade de Pequim durante um período de 3 anos numa dúzia de hospitais na China, o ciloestazol foi semelhante na prevenção de derrames em comparação com a aspirina (12/360 vs. 20/360), mas houve uma redução significativa nos derrames hemorrágicos (1/12 vs. 7/20). Como a aterosclerose dos membros inferiores é apenas uma manifestação local de aterosclerose sistémica, os doentes com aterosclerose dos membros inferiores são frequentemente combinados com aterosclerose de outras artérias, incluindo doenças cardiovasculares, e deve ser dada especial atenção às doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e às complicações no tratamento das lesões arteriais dos membros inferiores. Se um doente com doença arterial oclusiva periférica também tiver um AVC, o ciloestazol pode ser mais apropriado do que a aspirina ao escolher um agente antiplaquetário. Em 2008, Hiatt WR et al. relataram um ensaio clínico aleatório, controlado por placebo, sobre a segurança da utilização a longo prazo do ciloestazol em 717 doentes utilizando 1046 pessoas-anos (718 no grupo de placebo/1090 pessoas-anos), sem aumento significativo da mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular e eventos hemorrágicos graves no grupo do ciloestazol em comparação com o placebo, e concluíram que o ciloestazol era seguro para utilização a longo prazo . 2) Beraprost: Um agente biológico prostaciclina (PGI2) que tem efeitos antiplaquetários e vasodilatadores activando a adenilato ciclase, aumentando as concentrações intracelulares de AMPc, inibindo o influxo de Ca2+ e a produção de tromboxane A2 através do receptor PGI2 em plaquetas e músculo liso vascular. Estudos demonstraram uma pequena melhoria na distância percorrida a pé em doentes com claudicação intermitente. 40 ug 3 vezes/d. Podem ocorrer dores de cabeça, rubor facial, reacções gastrointestinais, TG elevada, enzimas hepáticas elevadas. Contra-indicado em doentes com hemorragia activa, hemofilia. Utilização com precaução em doentes com risco de hemorragia, por exemplo, tomar anticoagulante e antiplaquetários. Descontinuar durante 4~5 dias antes da cirurgia. 3) Buflomedil: Antagonista dos receptores a1 e a2 adrenérgico, inibe a vasoconstrição e a agregação plaquetária, melhora a deformabilidade eritrocitária, tem um ligeiro antagonismo do cálcio. 450~600 mg /d em doses 2~3. Pode ocorrer desconforto gastrintestinal, dores de cabeça, tonturas, sonolência, insónia, sensação de ardor nas extremidades, rubor ou comichão na pele. Contra-indicado em doentes com enfarte agudo do miocárdio, angina de peito, hipertiroidismo, taquicardia paroxística, hemorragia cerebral, outras tendências hemorrágicas ou perda maciça de sangue recente. Utilização com precaução em doentes com insuficiência hepática ou renal e em doentes a tomar medicamentos anti-hipertensivos. Este fármaco afecta a capacidade de conduzir veículos e de operar máquinas. (4) Naftidrouryloxalate: antagonista de 5-HT, melhora o metabolismo anaeróbico nos tecidos hipóxicos e pode também reduzir a agregação de plaquetas e glóbulos vermelhos. 100-200 mg, 3 vezes/d com refeições. Podem ocorrer reacções gastrintestinais, enzimas hepáticas elevadas e esofagite. O oxalato pode causar cálculos renais e deve ser tomado com 200-300 mL de água. Contra-indicado em doentes com elevada oxalúria e historial de pedras nos rins contendo cálcio. 5) Pentoxifilina: melhora a deformabilidade dos eritrócitos, reduz os níveis de fibrinogénio e inibe a agregação plaquetária. 400 mg, 3 vezes/d com refeições. As directrizes de 2007 ACCP/AHA para o tratamento da doença arterial da taxa de membros inferiores deste fármaco como alternativa ao ciloestazol para prolongar a distância percorrida sem dor (evidência de nível A), sugerindo ao mesmo tempo que é necessária uma maior validação (evidência de nível C). Pode ocorrer congestão facial, arritmias cardíacas, hipotensão, reacções gastrointestinais, vermelhidão cutânea, púrpura, tonturas, dores de cabeça e irritabilidade com este fármaco. Enzimas hepáticas elevadas, hemorragias e trombocitopenia podem ocorrer num pequeno número de doentes. Contra-indicado em hemorragia grave, hemorragia extensiva da retina. Utilização com precaução em doentes com arritmias cardíacas graves, enfarte agudo do miocárdio, hipotensão, insuficiência renal, insuficiência hepática grave, presença de riscos de hemorragia (por exemplo, tomar anticoagulantes, perturbações da coagulação). A nafuramida, a hexocetocina e a butorfanolida não foram aprovadas na Alemanha para o tratamento das fases III e IV de Fontaine e há falta de provas da sua eficácia. 4. drogas vasoativas (medicamentos para isquemia de membros): Prostaglandinas: Na Alemanha, as prostaglandinas são indicadas em doentes que não podem ser revascularizados, ou que não podem fornecer uma perfusão satisfatória após a revascularização, e que não estão prontos para a amputação mas têm de ser submetidos à amputação. A prostaglandina E1 é aprovada para o tratamento da DAP de fase III e IV, mas a iloprosta análoga à prostaciclina só é aprovada para o tratamento da vasculite tromboembólica. De acordo com descobertas recentes, um regime de tratamento rigoroso resultou na cura significativa de úlceras, redução da dor de repouso e taxas de amputação mais baixas. Inicialmente, a prostaglandina E1 era administrada arterialmente, mas agora é geralmente administrada por via intravenosa em doses elevadas. Aloprostina só pode ser administrada por via intravenosa. Em 14 estudos controlados de prostaglandina E1, iloprosta e placebo, a maioria dos resultados mostrou uma redução estatisticamente significativa da dor em repouso e redução do tamanho da úlcera com prostaglandina E1 e iloprosta. A prostaglandina E1 (Prostil, Alproadil), que pode ser considerada para utilização na fase crítica para 7-28 d, reduz a dor devido à isquemia local e promove a cura da úlcera. 40-60 ug, 1 a 2 vezes/dia de gotejamento intravenoso diluído. Podem ocorrer dores de cabeça, reacções gastrointestinais, ruborização, sensação anormal. Raramente diminuição da pressão arterial, taquicardia, angina de peito, transaminases hepáticas elevadas, glóbulos brancos anormais, sintomas articulares, espasmos cerebrais, aumento da temperatura corporal, sudorese, arrepios. Contra-indicado em doentes com insuficiência cardíaca descontrolada, arritmias, doença arterial coronária, enfarte do miocárdio prévio nos últimos 6 meses, suspeita de edema pulmonar ou doença infiltrativa pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crónica grave, doença hepática, que pode causar hemorragia. Iloprost: 0,5 a 2,0 ng?kg-1?min-1 por via intravenosa durante 6 h durante 1 a 4 semanas. Podem ocorrer rubor, hipotensão, desmaios, palpitações, dores de cabeça, insónia, desconforto gastrointestinal, fechamento dentário, dores nas costas, cãibras musculares, dores na mandíbula, tosse, sintomas semelhantes aos da gripe, enzimas hepáticas elevadas, e reacções cutâneas locais no local da injecção. Contra-indicado em doentes com úlcera péptica, trauma, hemorragia intracraniana, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, arritmias, congestão pulmonar, hipotensão (pressão arterial sistólica <80 mm Hg). Utilização com cautela em doentes com insuficiência hepática. As directrizes de 2007 ACCP/AHA para o tratamento da doença arterial dos membros inferiores não consideram as prostaglandinas orais, incluindo a iloprosta, para prolongar as distâncias de marcha sem dor. As directrizes ACCP/AHA de 2007 para o tratamento da doença arterial do membro inferior sugerem que as preparações de Ginkgo biloba podem prolongar as distâncias de marcha sem dor, mas requerem corroboração (Nível de evidência B). Os anticoagulantes também podem ser utilizados quando o componente trombótico é substancial; para prevenir embolia vascular após cirurgia de bypass, podem ser utilizados tanto agentes antiplaquetários como anticoagulantes; contudo, não há informação sobre qual deles é mais eficaz. A heparina é principalmente utilizada em situações de emergência, para uso a curto prazo e em doentes que não podem tomar anticoagulantes orais. 1) Argatroban: um inibidor de trombina altamente activo e selectivo que inactiva directamente a actividade da trombina (factor IIa); não tem efeito directo na produção de trombina e a sua acção não depende da antitrombina no organismo; inactiva não só a trombina no estado livre do sangue mas também a trombina ligada ao trombo de fibrina; bloqueia a cascata de coagulação Feedback positivo; inibe a coagulação plaquetária induzida pela trombina em concentrações muito baixas; inibe indirectamente a produção de trombina. Aumenta a pressão parcial de oxigénio, a temperatura da pele e a temperatura profunda do membro afectado. Para a melhoria das úlceras das extremidades, dor de repouso e sintomas sensoriais frios. 10 mg, 2 vezes/d. Diluir e administrar intravenoso durante 2-3 h. Duração do tratamento até 4 semanas. Cuidado: Podem ocorrer tendências a sangramento, anomalias sanguíneas, hipersensibilidade, vasodinia, vasculite, disfunção hepática e renal e reacções gastrointestinais e dores de cabeça. Raramente, dor ou dormência nas extremidades, vertigens, arritmia, sensação de calor, rubor, arrepios, febre, suor, dores no peito, síndrome de hiperventilação, dispneia, tensão arterial anormal, edema, fadiga, diminuição da proteína sérica total. Contra-indicado em doentes com hemorragia, embolia cerebral. Utilização com precaução em doentes com hipertensão grave, diabetes mellitus, disfunção hepática, os que estão sobre anticoagulantes, drogas inibidoras da agregação plaquetária, drogas trombolíticas ou enzimas que têm um efeito de redução no fibrinogénio sanguíneo. Os testes rigorosos de coagulação sanguínea devem ser efectuados no momento da utilização. (2) Heparina e heparina molecular baixa: A heparina molecular baixa (LMWH) é um produto de degradação da heparina e o seu efeito antitrombótico é melhor do que o da heparina normal (SH), enquanto que o seu efeito anticoagulante é inferior ao da SH. Tem também alta biodisponibilidade, meia-vida longa in vivo e baixa tendência à hemorragia, especialmente o risco de hemorragia é muito reduzido e não é necessária uma monitorização intensiva após a administração, o que facilita a utilização a longo prazo da droga. A heparina de baixa mobilidade irá gradualmente substituir a heparina regular. A heparina sódica de baixa molecular foi aprovada para esta condição. Dois grandes estudos controlados por placebo não encontraram qualquer efeito de redução do fibrinogénio com preparações de veneno de cobra. A administração intermitente e em doses baixas de agentes trombolíticos (por exemplo, uroquinase) também pode reduzir o fibrinogénio, mas isto não foi avaliado em ensaios controlados. 7. drogas trombolíticas: Uroquinase, estreptoquinase, alteplase, ralteplase e tenecteplase podem ser usadas na isquemia aguda de membros. 8. medicina chinesa: de acordo com o diagnóstico e tratamento da medicina chinesa para diferentes fases da doença, tomar diferentes decocções ou prescrições fixas de medicina chinesa pode ser eficaz para melhorar os sintomas e retardar o progresso da doença. Além disso, as directrizes ACCP/AHA de 2007 para o tratamento da doença arterial dos membros inferiores concluíram que a vitamina E não é eficaz para a claudicação intermitente (Nível de Evidência C) e que as combinações de geleia (por exemplo, ácido tetrabromovinílico) não podem ser utilizadas para tratar a claudicação e podem ser prejudiciais (Nível de Evidência A). Uma vez que a aterosclerose é uma doença poligénica e multifactorial que define a natureza abrangente do tratamento da doença oclusiva arterial periférica, não existe um único tratamento que possa substituir todos os tratamentos, nem um medicamento pode substituir outro. As 8 categorias (na realidade 12) de medicamentos enumerados neste artigo reflectem tal situação. Embora as directrizes americanas ACC/AHA de 2006, as recomendações de tratamento de 2007 na China, e as directrizes alemãs de 2007 tenham todas analisado e identificado os vários ensaios clínicos nos últimos anos e apresentado alguns princípios e orientações mais específicas, é ainda uma questão que os clínicos devem resolver por si próprios quanto a quando, em que circunstâncias, e como seleccionar medicamentos e escolher tratamentos para cada paciente individual.