A cirurgia minimamente invasiva sempre foi um princípio da cirurgia e é um domínio de excelência na comunidade cirúrgica. A primeira colecistectomia laparoscópica realizada por Mouret em 1987 foi um passo revolucionário na cirurgia minimamente invasiva, transformando a tradicional “cirurgia das grandes cicatrizes” numa “cirurgia das pequenas cicatrizes”. A cirurgia minimamente invasiva penetrou agora em todas as especialidades no campo da cirurgia. No entanto, o objectivo de minimizar o trauma e a dor sempre foi uma busca incessante dos cirurgiões, e a cirurgia naturalorificetranslumenalendoscópica (NOTES) foi desenvolvida para alcançar uma verdadeira O conceito de NOTES e o conceito de “orificetranslumenalendoscopicurgia” (NOTES) é uma verdadeira “cirurgia sem cicatrizes (noscar)”. 1.The conceito de NOTES e o seu desenvolvimento NOTES refere-se ao método de tratamento de examinar, diagnosticar e operar órgãos fora da cavidade do tubo usando endoscopia através dos orifícios naturais do corpo humano tais como o estômago, vagina e cólon sem abrir o abdómen, etc. A essência de NOTES é a extensão da tecnologia endoscópica das operações intracavitárias originais tais como papilotomia duodenal e remoção de pólipo para operações extracavitárias tais como apendicectomia, colecistectomia NOTAS é um novo destaque da cirurgia minimamente invasiva, pois não tem cicatrizes na superfície do corpo e pode evitar complicações tais como dor, infecção incisional, hérnia incisional, aderências e função imunológica reduzida em comparação com a cirurgia aberta tradicional e a cirurgia laparoscópica. Complicações como a redução da função imunitária são evitadas e o resultado é mais estético. O conceito básico de NOTES foi introduzido pela primeira vez em 1998 [1] e em 2004 Kalloo et al. relataram o primeiro ensaio de NOTES em animais, utilizando uma abordagem transgástrica transoral para incisar endoscopicamente a parede gástrica na cavidade peritoneal para exploração abdominal e biopsia hepática em suínos, sem complicações pós-operatórias de peritonite ou fuga gastrointestinal, confirmando a viabilidade da técnica [2]. Desde então, a investigação em testes em animais com NOTES floresceu e envolveu várias especialidades no campo da cirurgia, tais como a aplicação de NOTES por via transesofágica para o diagnóstico e estadiamento de tumores mediastinais e torácicos, biopsia e tratamento de tumores [3]; a aplicação de NOTES por via vaginal para nefrectomia [4]; e a aplicação de NOTES por via gástrica para ligação de trompas [5] e ovariectomia [6]. Em 2007, Marescaux relatou a primeira ressecção da vesícula biliar humana por NOTES através da via transvaginal, com uma recuperação essencialmente indolor e boa. Em 2008, Palanivelu relatou a primeira apendicectomia humana pela via transvaginal com NOTAS completas, com resultados satisfatórios [13]. Como resultado, a investigação sobre NOTES passou gradualmente de ensaios em animais para ensaios clínicos. 2005 assistiu à formação da ASGE (AmericanSocietyofGastroenterology) e da SAGES (SocietyofGastrointestinalEndoscopicSurgeons) nos EUA, que estabeleceu uma NOTAS Grupo de Trabalho de Investigação, publicou um livro branco sobre NOTAS, e realiza regularmente reuniões internacionais sobre NOTAS. Com o desenvolvimento da investigação em NOTES, há vários estudos sobre a escolha de vias cirúrgicas para diferentes orifícios naturais, desde a via única transgástrica até às vias transesofágica, transgástrica, transcolónica, transrectal, transcística e transvaginal. (1) Via Transgástrica: É a rota mais antiga utilizada por NOTES e ocupa actualmente uma posição importante. O estômago está localizado no abdómen superior com uma grande cavidade, o que facilita o corte na cavidade abdominal e proporciona uma melhor visão dos órgãos do abdómen médio e inferior; contudo, o estômago é um órgão intraperitoneal, o que proporciona pouca estabilidade para instrumentação e requer a remoção e lavagem do conteúdo da cavidade estomacal antes de cortar na parede do estômago, uma vez que o suco gástrico é um fluido fortemente ácido. (2) Via Transvaginal: Esta via está a ganhar popularidade e a tornar-se um ponto quente para os investigadores. Ao contrário da via transdigestiva, é simples de incisar e suturar; há menos infecções e outras complicações a curto e longo prazo; não há risco de fuga; a distância da entrada vaginal à abóbada posterior é curta, tornando o acesso à cavidade abdominal rápido e fácil; a parede vaginal é rica em fibras elásticas e é dúctil, facilmente expansível e indolor, permitindo a remoção de espécimes maiores. (3) Via transrectal: Como o recto está localizado na pélvis e a secção inferior é mais fixa, a via transrectal proporciona uma melhor exposição dos órgãos abdominais superiores e uma operação mais estável; contudo, a exposição dos órgãos pélvicos é pobre, e há mais bactérias no recto em comparação com o estômago, o que é fácil de contaminar. 3. dificuldades técnicas e problemas com NOTES Tal como com a maturação das técnicas laparoscópicas, ainda existem certos estrangulamentos na aplicação clínica de NOTES, tanto em teoria como em tecnologia. Em primeiro lugar, o encerramento da incisão do orifício natural na cavidade abdominal é um passo crucial, e que deve ser resolvido antes de se poder introduzir uma aplicação clínica em grande escala. Foram propostos vários métodos de fecho, tais como o uso de suturas ancoradas [15], sistemas de sutura com uma combinação de suturas e pinças [16], anastomoses endoscópicas [17], e grampos de fecho contínuo do cabelo [18], mas nenhum deles foi provado ser absolutamente seguro e fiável para aplicação em humanos. Em segundo lugar, NOTES tem elevadas exigências sobre os instrumentos operacionais e o endoscópio. A capacidade de aceder ao sistema endoscópico e aos instrumentos necessários através do pequeno espaço entre o orifício natural e a cavidade abdominal e de manter uma boa exposição visual e estabilidade operacional requer a concepção e a melhoria dos instrumentos. Em terceiro lugar, há a questão da infecção. O conteúdo do tracto digestivo é complexo, com diferentes componentes em locais diferentes, e isto precisa de ser adequadamente limpo e irrigado antes de entrar na cavidade abdominal para evitar a contaminação da cavidade abdominal e a infecção do fecho pós-operatório. 4. NOTES lidera conceptualmente o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva Actualmente, os estudiosos no país e no estrangeiro têm feito muito trabalho de investigação sobre a segurança, viabilidade, indicações e complicações da tecnologia NOTES, e o entusiasmo da investigação excede mesmo o da cirurgia laparoscópica, que em 1987 foi chamada a “segunda revolução francesa”. Contudo, o trabalho de investigação ainda se encontra na fase de testes em animais, e os relatórios de aplicação clínica bem sucedida são na sua maioria casos individuais, com um pequeno número de casos clínicos, falta de medicina baseada em evidências, e questões éticas e estrangulamentos técnicos que ainda não foram totalmente resolvidos, pelo que, nesta fase, não está amplamente disponível na prática clínica. Contudo, a introdução do conceito NOTES apontou o caminho para o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva em termos de conceito cirúrgico. Menos incisões e cicatrizes mais pequenas tornar-se-ão definitivamente o objectivo da cirurgia minimamente invasiva. Como o forame umbilical é um orifício natural do período embrionário, a emergência da cirurgia laparoscópica transumbilical de porta única (E-NOTES) compensou em certa medida os numerosos problemas que NOTES completas não conseguiram resolver. E-NOTES concentra os múltiplos orifícios de perfuração do corpo da laparoscopia tradicional no umbilicus, reduzindo o trauma e a dor, e reduzindo as cicatrizes cirúrgicas. O conceito NOTES também facilitou o desenvolvimento de instrumentos cirúrgicos relacionados, tais como instrumentos cirúrgicos curváveis e retractores magnéticos. Além disso, o conceito NOTES irá certamente facilitar a integração de técnicas endoscópicas e lumpectópicas. Em conclusão, a emergência de NOTES injectou nova vitalidade na cirurgia minimamente invasiva, representando um novo conceito e conduzindo ao futuro da cirurgia minimamente invasiva – ou seja, cirurgia sem cicatrizes – e deu aos cirurgiões uma maior visão: no futuro, a conclusão de NOTES exigirá cooperação multidisciplinar, incluindo endoscopistas, cirurgiões, ginecologistas A curva de aprendizagem para NOTES é mais longa e requer o domínio de técnicas cirúrgicas endoscópicas e laparoscópicas.