A cirurgia minimamente invasiva sempre foi um princípio da cirurgia e é um domínio de excelência na comunidade cirúrgica. A primeira colecistectomia laparoscópica realizada por Mouret em 1987 foi um passo revolucionário na cirurgia minimamente invasiva, transformando a tradicional “cirurgia das grandes cicatrizes” numa “cirurgia das pequenas cicatrizes”. A cirurgia minimamente invasiva penetrou agora em todas as especialidades no campo da cirurgia. Contudo, a minimização do trauma e da dor tem sido sempre um objectivo constante para os cirurgiões, tendo surgido a cirurgia endoscópica translumenal (OTAN) de orifício natural.
A cirurgia endoscópica translumenal do orifício natural (NOTES) é uma verdadeira “cirurgia sem cicatrizes”. O conceito e desenvolvimento de NOTES refere-se à utilização da endoscopia para examinar, diagnosticar e operar órgãos fora da luz do corpo através de orifícios naturais como o estômago, vagina e cólon, sem abrir o abdómen. NOTAS é um novo destaque da cirurgia minimamente invasiva, pois não tem cicatrizes na superfície do corpo e pode evitar complicações tais como dor, infecção incisional, hérnia incisional, aderências e função imunológica reduzida em comparação com a cirurgia aberta tradicional e a cirurgia laparoscópica. Complicações como a redução da função imunitária são evitadas e o resultado é mais estético. O conceito básico de NOTES foi introduzido pela primeira vez em 1998 [1], e em 2004 Kalloo et al. relataram o primeiro ensaio de NOTES em animais, utilizando uma abordagem transgástrica transoral para incisar endoscopicamente a parede gástrica na cavidade peritoneal para exploração peritoneal e biopsia hepática em suínos, sem complicações pós-operatórias de peritonite ou fuga gastrointestinal, confirmando a viabilidade da técnica [2]. Desde então, a investigação em testes em animais com NOTES floresceu e envolveu várias especialidades no campo da cirurgia, tais como a aplicação de NOTES por via transesofágica para o diagnóstico e estadiamento de tumores mediastinais e torácicos, biopsia e tratamento de tumores [3]; a aplicação de NOTES por via vaginal para nefrectomia [4]; e a aplicação de NOTES por via gástrica para ligação de trompas [5] e ovariectomia [6]. Em 2007, Marescaux relatou a primeira ressecção da vesícula biliar humana por NOTES através da via transvaginal, com uma recuperação essencialmente indolor e boa. Em 2008, Palanivelu relatou a primeira apendicectomia humana pela via transvaginal com NOTAS completas, com resultados satisfatórios [13]. Como resultado, a investigação em NOTES passou gradualmente de ensaios em animais para ensaios clínicos. 2005 ASGE nos EUA
(Sociedade Americana de Gastroenterologia) e SAGES (Sociedade de Gastrointestinal
Em 2005, a ASGE (American Society of Gastroenterology) e a SAGES (Society of Gastrointestinal Surgeons) criaram um grupo de trabalho dedicado à investigação NOTES, publicaram um livro branco sobre NOTES, e realizam regularmente conferências internacionais sobre NOTES. Com o desenvolvimento da investigação NOTES, existem vários estudos sobre a escolha de vias cirúrgicas para diferentes orifícios naturais, desde a via única transgástrica até às vias transesofágica, transgástrica, transcolónica, transrectal, transcística e transvaginal. (1) Via Transgástrica: É a rota mais antiga utilizada por NOTES e ocupa actualmente uma posição importante. O estômago está localizado no abdómen superior com uma grande cavidade, o que facilita o corte na cavidade abdominal e proporciona uma melhor visão dos órgãos do abdómen médio e inferior; contudo, o estômago é um órgão intraperitoneal, o que proporciona pouca estabilidade para instrumentação, e a cavidade estomacal precisa de ser limpa e lavada antes de cortar na parede do estômago, uma vez que o fluido gástrico é um líquido fortemente ácido. (2) Via Transvaginal: Esta via está a ganhar popularidade e a tornar-se um ponto quente para os investigadores. Ao contrário da via transgástrica, é simples de incisar e suturar; há poucas infecções e outras complicações a curto e longo prazo; não há risco de fugas; a distância da entrada vaginal à abóbada posterior é curta, tornando o acesso à cavidade abdominal rápido e fácil; a parede vaginal é rica em fibras de elastina, que são dúcteis e facilmente expansíveis, indolores e permitem a remoção de espécimes maiores. (3) Via transrectal: Como o recto está localizado na cavidade pélvica e a secção inferior é mais fixa, a via transrectal proporciona melhor exposição dos órgãos abdominais superiores e é mais estável em funcionamento; contudo, a exposição dos órgãos pélvicos é pobre, e há mais bactérias no recto em comparação com o estômago, o que é fácil de contaminar. 3. dificuldades técnicas e problemas com NOTES Tal como com a maturação das técnicas laparoscópicas, ainda existem certos estrangulamentos na aplicação clínica de NOTES, tanto em teoria como em tecnologia. Em primeiro lugar, o encerramento da incisão do orifício natural na cavidade abdominal é um passo crucial, e que deve ser abordado antes da aplicação clínica em grande escala. Foram propostos vários métodos de fecho, tais como o uso de suturas ancoradas [15], sistemas de sutura com uma combinação de suturas e pinças [16], anastomoses endoscópicas [17], e grampos de fecho contínuo do cabelo [18], mas nenhum deles foi provado ser absolutamente seguro e fiável para aplicação em humanos. Em segundo lugar, NOTES tem elevadas exigências sobre os instrumentos operacionais e o endoscópio. A capacidade de aceder ao sistema endoscópico e aos instrumentos necessários através do pequeno espaço entre o orifício natural e a cavidade abdominal e de manter uma boa exposição visual e estabilidade operacional requer a concepção e a melhoria dos instrumentos. Em terceiro lugar, há a questão da infecção. O conteúdo do tracto gastrointestinal é complexo, com diferentes componentes em locais diferentes, e isto precisa de ser adequadamente removido e irrigado antes de entrar na cavidade peritoneal para evitar a contaminação da cavidade peritoneal e a infecção do fecho pós-operatório. 4. NOTES está a liderar o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva de um ponto de vista conceptual. Actualmente, estudiosos no país e no estrangeiro têm feito muita investigação sobre a segurança, viabilidade, indicações e complicações da tecnologia NOTES, e o entusiasmo pela investigação excede mesmo o da cirurgia laparoscópica, que em 1987 foi chamada a “segunda revolução francesa”. Contudo, o trabalho de investigação ainda se encontra na fase de testes em animais, e os relatórios de aplicação clínica bem sucedida são na sua maioria casos individuais, com um pequeno número de casos clínicos, falta de medicina baseada em evidências, e questões éticas e estrangulamentos técnicos que ainda não foram totalmente resolvidos, pelo que, nesta fase, não está amplamente disponível na prática clínica. Contudo, a introdução do conceito NOTES apontou o caminho para o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva em termos de conceito cirúrgico. Menos incisões e cicatrizes mais pequenas tornar-se-ão definitivamente o objectivo da cirurgia minimamente invasiva. Como a porta umbilical é um orifício natural do período embrionário, a emergência da cirurgia laparoscópica transumbilical de porta única (E-NOTES) compensou em certa medida os numerosos problemas que NOTES completas não conseguiram resolver. E-NOTES concentra os múltiplos orifícios de perfuração do corpo da laparoscopia tradicional no umbilicus, reduzindo o trauma e a dor, e reduzindo as cicatrizes cirúrgicas. O conceito NOTES também facilitou o desenvolvimento de instrumentos cirúrgicos relacionados, tais como instrumentos cirúrgicos curváveis e retractores magnéticos. Além disso, o conceito NOTES irá certamente facilitar a integração de técnicas endoscópicas e lumpectópicas. Em conclusão, a emergência de NOTES injectou nova vitalidade na cirurgia minimamente invasiva, representando um novo conceito e conduzindo ao futuro da cirurgia minimamente invasiva – ou seja, cirurgia sem cicatrizes – e deu aos cirurgiões uma maior visão: no futuro, a conclusão de NOTES exigirá cooperação multidisciplinar, incluindo endoscopistas, cirurgiões, ginecologistas A curva de aprendizagem para NOTES é mais longa e requer o domínio de técnicas cirúrgicas endoscópicas e laparoscópicas.