Teoricamente, a litotripsia extracorpórea pode ser realizada dentro dos limites de controlo, com excepção de distúrbios hemorrágicos incontroláveis e obstrução luminosa distal à pedra, que são contra-indicações absolutas à litotripsia extracorpórea. No entanto, na prática clínica real, alguns casos especiais precisam de ser tratados de forma diferente. 1. ESWL é preferível para pedras nos rins ≤2 cm de diâmetro. Para pedras nos rins >2 cm, recomenda-se deixar um tubo duplo J no lugar antes da litotripsia para evitar a formação de ruas de pedra que bloqueiam o ureter. 2. ESWL é preferida para pedras ureterais superiores ≤1cm em diâmetro, e EWSL pode ser utilizada para pedras ureterais superiores >1cm e pedras ureterais médias e inferiores. Contra-indicações: 1. ESWL é geralmente contra-indicada para mulheres grávidas, especialmente para pedras ureterais inferiores, para evitar efeitos adversos de ondas de choque e radiação sobre o feto. ESWL pode ser realizado sob estreito controlo para pedras ureterais superiores e médias com dores intoleráveis. Os doentes com diabetes mellitus descontrolada não devem ser tratados com ESWL para evitar infecções incontroláveis após a litotripsia. 3. o tratamento ESWL está contra-indicado em doentes com infecção grave ou aguda para evitar o agravamento da infecção que leva à bacteremia, toxemia e à possibilidade de choque infeccioso. Os doentes de alto risco e aqueles com órgãos únicos ou múltiplos que não funcionam bem, tais como insuficiência cardíaca, insuficiência renal, rim isolado ou rim com função única, etc., podem ser tratados com ESWL em situações de emergência em que as condições médicas possam ser controladas no momento, e em caso de qualquer alteração da condição, devem ser capazes de ser tratados atempadamente. 5. os doentes obesos podem não poder ter as suas pedras litotripsadas devido a dificuldades de posicionamento. Preparar antes da litotripsia 1. fazer investigações sistémicas relevantes tais como tempo de coagulação do sangue, contagem de plaquetas, função hepática e renal, electrocardiograma, etc. Deve ser feito um teste de urina de rotina para verificar se existem infecções do tracto urinário e, se necessário, uma cultura de urina. 2. para conhecer as especificidades do sistema urinário (1) KUB: mais de 95% das pedras urinárias são pedras positivas, e o tamanho, número e localização específica das pedras podem ser compreendidos através do KUB. (2) Ultra-som: Pode mostrar claramente tanto pedras ureterais superiores negativas como positivas e pedras renais, e também pode mostrar hidronefrose, mas a taxa de detecção de pedras ureterais médias e inferiores, especialmente pedras inferiores, é muito baixa. (3) Pielograma intravenoso (IVP) e urografia retrógrada (RGP): IVP pode localizar com precisão as pedras e é útil para determinar se uma pedra está no diverticulum ou se os calos são estreitados. Em casos de disfunção renal em que o IVP não revela a pedra, o RGP é eficaz para mostrar o tamanho e a localização da pedra e a obstrução. (4) UTC: Para cálculos urinários mais complicados, a UTC pode ser utilizada em vez de IVP. A UTC não só tem a capacidade de mostrar o sistema luminal da pélvis renal, calicídios, ureter e bexiga que a IVP pode mostrar, mas também as lesões do parênquima renal, parede ureteral, parede da bexiga e tecidos circundantes. 3. outras preparações (1) Controlo activo da infecção: se a rotina urinária mostrar inflamação significativa, a litotripsia é proposta depois de a inflamação ser controlada. (2) Eliminar a tensão do paciente: geralmente os pacientes estão nervosos antes do tratamento, o tratamento deve ser precedido de uma educação adequada, e é uma boa opção para relaxar a tensão, permitindo aos pacientes que receberam tratamento ESWL comunicar directamente com o paciente quando disponível. (3) Preparação do intestino: As pedras ureterais de baixa densidade, especialmente as do segmento inferior e médio, podem ser tratadas com um laxante para limpar o intestino de gás e fezes no dia anterior ao tratamento, o que não só facilita o posicionamento, mas também evita a acumulação de gás que consome parte da energia da onda de choque, permitindo os melhores resultados de litotripsia. (4) Preparação da pele: Os pêlos púbicos no osso púbico devem ser removidos antes da litotripsia da pedra da bexiga. (5) Alívio da dor: Actualmente, a maioria dos litotripters são litotripters de baixa energia e a maioria dos pacientes não necessita de anestesia para o alívio da dor. Para um pequeno número de pacientes sensíveis à dor, pode ser utilizada sedação com Valium e, se necessário, alívio da dor com Dulcolax. Gestão pós-litotripsia e prevenção de complicações 1. Gestão pós-litotripsia (1) Descanso e actividade: O descanso ou actividade é determinado pela quantidade de litotripsia e se a litotripsia pode ser facilmente descarregada. Se as pedras forem grandes e a quantidade de litotripsia for elevada, o paciente deve descansar na cama durante três dias após a litotripsia e deitar-se no lado afectado, e deve mover-se o menos possível para abrandar a taxa de remoção de pedras e evitar ou reduzir a possibilidade de formação de ruas de pedra. Em geral, os pacientes com pedras devem ser mais activos após a ESWL para facilitar a expulsão de pedras. (2) Beber mais água: Beber mais água para aumentar a produção de urina e facilitar a expulsão de pedras. (3) Posições de remoção de pedras: Podem ser utilizadas diferentes posições para diferentes partes da pedra para ajudar na remoção de pedras. (4) Medicação para remoção de pedra: granulado de pedra para remoção de pedra, granulado de pedra nos rins e outros medicamentos chineses para remoção de pedra. (5) Tempo de revisão: para pedras simples, o KUB é geralmente revisto cerca de 2 semanas após a litotripsia. Para pedras mais complicadas, que são propensas a formar ruas de pedra, se não houver descarga de pedra óbvia e se ocorrer cólica renal, deve ser feita uma consulta rápida. 2. gestão das complicações após a litotripsia (1) Hematúria: hematúria: quase todos os pacientes desenvolverão 2-3 vezes a hematúria carnal após a litotripsia, em casos graves a hematúria deve desaparecer por si só em 2-3 dias, se persistir, deve ser procurada assistência médica imediata. Hematoma perirrenal: Isto ocorre principalmente devido a mecanismos de coagulação deficientes, hipertensão descontrolada ou energia excessiva de ondas de choque, e pode também ocorrer em casos de co-infecção intrarrenal. A prevenção é conseguida através de um controlo rigoroso das indicações. (1) Hematoma subcutâneo: as petéquias podem aparecer na pele após a litotripsia e geralmente não requerem tratamento e não deixam cicatrizes após a cicatrização. (2) Dor: fragmentos de pedras provenientes da litotripsia irritam o uréter e causam cólicas renais. Se a dor for insuportável, pode ser tratada com antiespasmódicos ou analgésicos narcóticos. Se a dor for significativa sem drenagem de pedras, deve ser dada atenção à formação de ruas de pedra. (3) Infecção: As pedras infectadas podem causar infecção após a litotripsia devido à libertação de bactérias dentro da pedra, o que pode causar choque infeccioso em casos graves. As medidas preventivas são o controlo rigoroso da infecção do tracto urinário antes da litotripsia e o tratamento anti-inflamatório apropriado após a litotripsia.