I. INTRODUÇÃO A circulação pulmonar tem muitas propriedades muito diferentes das da circulação corporal. A pressão arterial pulmonar é muito mais baixa do que a da circulação corporal, embora o sistema circulatório da primeira seja mais pequeno, enquanto o fluxo sanguíneo é igual ao da circulação corporal. Entre os principais mecanismos reguladores, a hipóxia tem um efeito vasodilatador direto nas artérias corporais, ao passo que é um vasoconstritor importante para as pequenas artérias pulmonares. O sistema nervoso simpático tem um efeito correspondente significativo sobre a circulação somática, enquanto tem pouco efeito sobre a circulação pulmonar. No entanto, alguns factores humorais, incluindo a endotelina-I (um vasoconstritor) e o óxido nítrico (NO, um importante vasodilatador), têm o mesmo efeito na circulação física e pulmonar. Os distúrbios respiratórios do sono são uma doença relativamente comum que engloba um espetro de distúrbios respiratórios relacionados com o sono, incluindo a síndrome da apneia central e obstrutiva do sono (SAOS) e a hipoxia nocturna, sendo a síndrome da apneia obstrutiva do sono o tipo mais comum de distúrbios respiratórios do sono, com inquéritos epidemiológicos que estimam a prevalência da SAOS em 4% nos homens de meia-idade e 4% nas mulheres de meia-idade. Os inquéritos epidemiológicos estimam que a prevalência da síndrome da apneia obstrutiva do sono é de 4% nos homens de meia-idade e de 2% nas mulheres de meia-idade. A apneia obstrutiva está associada a uma hipoxémia significativa e a oscilações da pressão intratorácica, pelo que se considera que tem um efeito negativo importante na circulação pulmonar. De facto, sabe-se muito mais sobre a circulação pulmonar durante o sono na SAOS e noutras doenças pulmonares, como a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), do que em indivíduos normais, devido à necessidade de medir a PAP por meios invasivos e à incapacidade de influenciar o sono. Existe pouca informação disponível sobre a PAP durante o sono em pessoas normais: pequenos estudos amostrais mostraram que pode haver um ligeiro aumento da PAP de 4-5 mmHg durante o sono em pessoas normais, sem diferenças significativas entre os períodos de sono. Em contrapartida, os primeiros estudos confirmaram que a PAP pode aumentar significativamente durante o sono em doentes com SAOS e sublinharam a importância do envolvimento da circulação pulmonar durante a apneia e o seu possível papel na progressão para insuficiência cardíaca; a doença cardíaca pulmonar é considerada uma caraterística importante da síndrome. Estes estudos foram realizados principalmente em doentes com SAOS grave, com a possibilidade de coexistência de hipoventilação por obesidade. Desde então, o papel prognóstico da SAOS para a doença cardíaca pulmonar tem sido questionado, uma vez que cada vez mais a SAOS tem sido demonstrada em dispneia ligeira, e as alterações na PAP em apneia têm sido consideradas mais ligeiras do que nos estudos anteriores. Os estudos fisiopatológicos em humanos e animais lançaram uma luz importante sobre o papel patogénico da apneia nas perturbações da circulação pulmonar, e amostras relativamente grandes tornaram possível avaliar a prevalência de hipertensão pulmonar persistente ou de alterações cardíacas direitas na apneia. Finalmente, o papel do tratamento da SAOS na circulação pulmonar durante o sono e a vigília também tem sido estudado, embora a informação disponível seja limitada. II Hemodinâmica pulmonar durante o sono (i) Alterações agudas na pressão da artéria pulmonar durante a apneia obstrutiva As alterações agudas na PAP durante a apneia obstrutiva recorrente têm sido investigadas por muitos investigadores, com os primeiros resultados a destacarem que pode haver um aumento significativo na PAP no final da apneia, ou imediatamente após uma apneia, particularmente durante o período de sono REM ou durante a segunda metade da noite. Estudos da pressão de cunha pulmonar (Pwp) também confirmaram um aumento progressivo, mas geralmente não excessivo, durante a apneia. A Pwp reflecte o nível das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, sugerindo assim que os aumentos da PAP associados à apneia são, pelo menos em parte, do tipo pós-capilar. Desde então, tem sido referido que a PAP e a Pwp podem estar muito ligeiramente elevadas, mas não patologicamente, durante a apneia. Todos os estudos descritos acima utilizaram medições endovasculares da PAP e mostraram que grandes oscilações na PAP eram sincronizadas com o esforço respiratório obstrutivo, sugerindo assim que há um rápido aumento da PAP imediatamente após o término da apneia. A medição intravascular direta da PAP na SAOS teria certamente um efeito sobreposto nas oscilações da pressão intratorácica induzidas pela respiração. As alterações agudas da PAP durante a apneia foram entretanto descritas com mais pormenor graças ao estabelecimento do método de medição da PAP transmural. A PAP transmural é medida através da medição da magnitude da pressão intratorácica como nível de controlo basal por meio da pressão intra-esofágica, que permite estimar a distensibilidade da artéria pulmonar e não é afetada pela pressão intratorácica. A medição da pressão transmural da PAP utilizando a pressão esofágica revelou que a PAP parecia começar a aumentar durante a apneia e tinha um aumento transitório no final da apneia. Ao contrário da PAP intravascular, que muda rapidamente e é grande, a mudança na PAP transmural durante a apneia obstrutiva é suave, e o pico de pressão da PAP transmural não ocorre abruptamente na retomada da respiração, mas começa a aumentar gradualmente e progressivamente na parte inicial e média da apneia. Esta é uma diferença importante em relação à alteração da pressão na circulação no início da apneia, em que se regista um aumento rápido imediatamente após o fim da apneia. (ii) Características temporais das alterações da pressão da artéria pulmonar durante o sono Os estudos demonstraram que as alterações da PAP durante o sono em doentes com SAOS podem variar consoante a hora da noite, o estado de sono e a apneia. Os primeiros estudos mostraram que a PAP aumenta progressivamente durante a apneia prolongada; o aumento é interrompido quando o intervalo entre apneias é prolongado e retorna ao seu nível original durante a vigília. Havia uma tendência para a PAP aumentar progressivamente durante intervalos mais curtos de apneia, porque a breve ventilação durante esses intervalos não era suficiente para restaurar o fluxo sanguíneo e a pressão parcial de oxigénio alveolar para níveis normais. Estes estudos sugerem que a redução da pressão parcial de oxigénio alveolar pode ser uma das principais causas da elevação progressiva da PAP durante o sono, mas nenhum deles monitorizou continuamente as alterações da saturação de oxigénio (SaO2), o que poderia ter elucidado melhor o papel da hipoxia. Outros estudos relataram PAP mais elevada no REM do que no NREM, possivelmente porque a apneia e a hipóxia são mais graves no REM, mas não excluindo o papel de mecanismos neurais associados ao próprio sono REM. Por fim, foi recentemente investigado o papel da evolução temporal nocturna na determinação dos níveis de PAP em doentes com SAOS. Um estudo confirmou a tendência da PAP para apresentar um aumento progressivo significativo, mas pequeno, ao longo do tempo durante a noite e que não estava associado à exacerbação caraterística da apneia durante a noite; no entanto, outro estudo confirmou que os níveis de PAP são mais elevados durante a parte média da noite, quando a apneia é mais grave. Em conclusão, a maioria dos estudos sustenta que as alterações na PAP ao longo do tempo durante o sono estão intimamente relacionadas com a gravidade da apneia e que os níveis de PAP são mais elevados durante a apneia acompanhada por uma SaO2 mais baixa. (iii) Alterações do débito cardíaco durante a apneia obstrutiva do sono O débito cardíaco de uma pessoa normal diminui da vigília para o sono, principalmente devido a uma diminuição da frequência cardíaca. Uma vez que o débito cardíaco afecta a pressão arterial, compreender as alterações do débito cardíaco durante a apneia ajudará a compreender o mecanismo das alterações da PAP durante a apneia. Os primeiros estudos demonstraram que o coração aumenta de tamanho durante a apneia, tendo sido levantada a hipótese de que o enchimento e o débito cardíaco podem diferir durante a apneia. Os estudos efectuados em cães também revelaram um aumento do volume do coração direito durante a parte final da apneia. Estudos subsequentes com ultra-sons e nuclídeos confirmaram que o diâmetro do ventrículo esquerdo aumenta no final da sístole e não no final da diástole durante a apneia em humanos, sugerindo que o aumento do esforço inspiratório durante a apneia pode levar a um aumento da pós-carga do ventrículo esquerdo, que por sua vez afecta o seu esvaziamento. As alterações no enchimento e débito dos ventrículos direito e esquerdo durante o ciclo de apneia (ou seja, o tempo entre uma apneia e a subsequente retoma da ventilação) são opostas. A ecografia demonstrou que, durante a apneia em doentes com SAOS, o volume do ventrículo direito aumenta e o enchimento diastólico final do ventrículo esquerdo diminui durante a porção inspiratória do esforço respiratório obstrutivo devido ao desvio do septo, enquanto que o oposto é verdadeiro durante a porção expiratória do esforço respiratório. Estudos em animais também confirmaram que o esforço inspiratório obstrutivo está associado à diminuição do débito ventricular esquerdo e ao aumento do débito ventricular direito; entretanto, as alterações no débito cardíaco médio são as mesmas para as circulações física e pulmonar durante cada parte do ciclo de apnéia. Assim, durante o ciclo de apneia, seja obstrutiva ou não obstrutiva, as alterações no débito ventricular esquerdo e direito durante a inspiração são, pelo menos parcialmente, compensadas pela alteração inversa durante a expiração, e não está claro se a compensação total do débito circulatório pulmonar e somático pode ser alcançada após cada respiração obstrutiva ou após um período de tempo mais longo. Vários estudos mediram o débito cardíaco durante a apneia obstrutiva. Os primeiros estudos sobre a hemodinâmica da SAOS, utilizando a termodiluição, relataram uma diminuição do débito cardíaco durante a apneia obstrutiva e um aumento durante a retoma subsequente da ventilação, mas, na realidade, este método não era adequado para alguns eventos de mudança tão rápida como a apneia obstrutiva. A cardiografia de impedância foi utilizada mais tarde para mostrar que o débito ventricular esquerdo era reduzido durante a apneia, mas que o débito cardíaco durante o sono era reduzido apenas durante a apneia na fase REM do sono, quando a frequência cardíaca podia atingir um nível mais baixo do que na fase NREM. No entanto, esta técnica não pode obter dados fiáveis após a apneia porque a hiperventilação após a apneia afecta o sinal de impedância detectado. Por último, a imagiologia com nuclídeos para determinar as alterações de volume do ventrículo esquerdo e a fluxometria intravascular para determinar as velocidades do fluxo sanguíneo da artéria pulmonar demonstraram que, quando se retoma a ventilação, os débitos dos ventrículos esquerdo e direito são reduzidos a um nível que não é adequadamente compensado por um aumento da frequência cardíaca, pelo que o débito cardíaco é temporariamente reduzido. Outros estudos em seres humanos e modelos animais também mostraram que os débitos ventriculares esquerdo e direito tendem a diminuir quando a respiração é retomada: no entanto, o débito cardíaco pode não se alterar significativamente após a apneia devido ao efeito compensatório da frequência cardíaca. A diferença entre a apneia induzida artificialmente em animais e a apneia espontânea no homem, as diferenças nas técnicas utilizadas e a precisão limitada de alguns dos métodos contribuíram para a discrepância dos resultados. Em conclusão, a apneia obstrutiva caracteriza-se por uma redução do débito cardíaco aquando da recuperação da ventilação, mas esta é acompanhada por um aumento da frequência cardíaca, o que torna o efeito líquido sobre o débito cardíaco ainda pouco claro. Não há provas de que as alterações no débito cardíaco durante o ciclo de apneia tenham qualquer efeito significativo nas alterações da PAP. Além disso, não é claro qual é o débito cardíaco absoluto médio durante o ciclo de apneia. Tendo em conta esta consideração, foi demonstrado que, durante o período NREM, o débito cardíaco médio em cães aumenta em aproximadamente 17,9% durante a apneia obstrutiva cíclica, em comparação com a respiração normal, mas não é claro se este é também o caso em humanos. (iv) Mecanismos de alteração da hemodinâmica pulmonar durante o sono Foram propostos vários factores que contribuem para as alterações da PAP durante o sono em doentes com SAOS: hipoxemia, hipercapnia e acidemia, reflexos neurológicos e alterações da pressão intratorácica. 1, Hipoxemia Muitas apneias obstrutivas do sono graves têm um aumento cíclico da PAP imediatamente após a hipóxia, e esta flutuação reversível da PAP começa com uma redução da pressão parcial de oxigénio no sangue, representando assim um efeito vasoconstritor direto da hipóxia nas pequenas artérias pulmonares. Os efeitos da hipóxia têm sido mais intensamente estudados porque se tornou claro que a vasculatura pulmonar responde à baixa pressão parcial de oxigénio alveolar. O primeiro indício dos efeitos da hipoxia surgiu da observação de que a inalação de oxigénio de alto fluxo reduzia os níveis mais elevados de PAP durante a noite. Mais tarde, foi referido que as alterações na PAP transmural durante a apneia estavam significativamente correlacionadas com o nível de SaO2 e que a inalação intermitente de oxigénio afectava os níveis de PAP transmural durante a apneia, provavelmente devido à diferença nos níveis de SaO2 entre o ar inalado e o oxigénio durante a apneia. A apneia induzida artificialmente em cães e a eliminação completa da hipoxia por inalação de oxigénio resultaram num aumento mais tardio da PAP. Embora seja claro que a hipóxia é um estímulo importante para a contração das pequenas artérias pulmonares, os estudos fisiológicos revelaram que as características da resposta das pequenas artérias pulmonares à hipóxia não estão de acordo com o modelo típico de apneia, no qual as elevações da PAP são imediatamente seguidas por alterações na pressão parcial de oxigénio de até alguns segundos. O perfil rápido ou lento do curso de tempo da vasoconstrição pulmonar hipóxica foi investigado e confirma que a resposta vascular pulmonar, embora iniciada após segundos, não está completa até pelo menos vários minutos, e que leva a mesma quantidade de tempo após o levantamento da hipóxia para que a PAP retorne aos níveis basais. Assim, o papel da hipóxia na determinação das alterações da PAP na apneia deve ser interpretado à luz das diferentes características da resposta vascular pulmonar aos estímulos hipóxicos. Um estudo comparou as alterações na PAP transmural na apneia periódica em diferentes grupos: se havia apneia com uma diminuição suave mas menor da SaO2 (período de sono NREM) ou apneia com uma diminuição significativa da SaO2 (que pode ocorrer durante o período de sono REM). Como esperado, a PAP mais elevada ocorreu no final da apneia no segundo grupo. Curiosamente, no primeiro grupo, a PAP podia ser gradualmente reduzida para um valor basal estável imediatamente após cada apneia e antes do início da apneia seguinte, enquanto no segundo grupo a PAP permanecia num nível elevado no início da apneia seguinte. Com base nestes resultados e na natureza temporal da resposta vasoconstritora hipóxica, a resposta da PAP à hipóxia na apneia obstrutiva pode ser a seguinte: durante uma apneia, se for atingido um nível suficientemente baixo de hipóxia, a PAP pode começar a subir, mas não necessariamente ao mesmo nível se a hipóxia se prolongar mais do que a própria apneia; após o fim da apneia, uma vez que o oxigénio no sangue volta normalmente aos níveis normais em poucos segundos A PAP não regressa aos níveis basais, a menos que a resposta vasoconstritora anterior seja fraca. Esta explicação também se aplica às características temporais das alterações nocturnas da PAP: a PAP aumenta progressivamente durante intervalos curtos de apneia hipóxica grave, enquanto a PAP é mais suave durante a apneia hipóxica ligeira ou intervalos mais longos de apneia. As diferenças individuais na resposta à hipoxia também podem fazer com que a intensidade das alterações da PAP seja diferente, tendo sido demonstrado que os doentes com SAOS respondem de forma diferente à hipoxia quando estão acordados. 2. hipercapnia e acidémia Quanto ao papel da hipercapnia e da acidémia na PAP, pouco se sabe. Foi sugerido que a hipercapnia pode levar à elevação da PAP quando a ventilação entre as apneias é ineficaz, e que a hipercapnia causada pela oxigenação durante o sono pode possivelmente explicar por que a PAP não é reduzida em alguns pacientes com SAOS, embora haja uma melhora na SaO2. Embora a hipercapnia geralmente aumente a resposta à hipóxia, o seu papel nas alterações da PAP na apneia não foi demonstrado. O estudo confirmou que a resposta vascular pulmonar à hipóxia durante a vigília foi aumentada pela hipercapnia em apenas 4 de 20 pacientes com SAOS, um achado que não suporta um papel importante da hipercapnia nas alterações da PAP relacionadas com a SAOS. 3, Reflexos neurais Outro fator que pode afetar a PAP na SAOS é a fase do sono, uma vez que se verificou que o nível de PAP na fase REM do ciclo da apneia obstrutiva é mais elevado do que na fase NREM. Estudos confirmaram a existência de uma correlação negativa entre a SaO2 e a PAP, tanto na fase REM como na fase NREM, sendo o declive da linha de regressão igual em ambas as fases do sono, mas com um desvio ascendente da linha de regressão na fase REM, pelo menos em alguns doentes. Assim, é possível que mecanismos neurais contribuam para o aumento do tónus vascular pulmonar, especialmente durante os períodos de sono REM. No entanto, estes dados também podem ser explicados pela já referida natureza temporal da resposta vascular pulmonar hipóxica: em muitas apneias típicas da fase REM do sono, a sua redução significativa de oxigénio no sangue faz com que as pequenas artérias pulmonares se contraiam e depois, devido aos curtos intervalos entre as apneias, não têm tempo suficiente para relaxar completamente, podendo assim levar ao fenómeno de um desvio para cima na correlação SaO2-PAP observada. Além disso, foi confirmado que o período de sono REM em cães não tem muito efeito sobre a mudança na PAP durante a apneia. Da mesma forma, a PAP não foi afetada pelo início dos microdespertares, uma descoberta obtida em cães que também se pode aplicar aos humanos. Em contraste, a alteração da PAP transmural durante a apneia no homem é muito lenta e não apresenta uma alteração abrupta, o que contrasta com o aumento abrupto da pressão da circulação corporal apresentado no final da apneia, e pode possivelmente ser devido ao efeito de microdespertares no final da apneia. Embora os receptores adrenérgicos sejam abundantes nas paredes das pequenas artérias pulmonares e possam levar a alterações do tónus e mesmo à remodelação da vasculatura pulmonar quando estimulados, a influência do sistema nervoso simpático na hemodinâmica pulmonar é mal definida e pouco compreendida. Não foi demonstrado nenhum mecanismo neural que influencie as alterações da PAP na apneia. As alterações da PAP em apneia em doentes com SAOS com síndrome de Shy-Drager ou tratados com atropina são as mesmas que noutros doentes com SAOS. Os resultados acima foram também verificados em cães, sugerindo que o efeito simpático, se existir, nas alterações da PAP induzidas pela SAOS é mínimo. 4. pressão intratorácica O efeito mecânico das alterações na pressão intratorácica negativa durante a apneia na hemodinâmica pulmonar é óbvio. Está bem estabelecido que há um aumento concomitante do débito cardíaco direito e uma diminuição do débito ventricular esquerdo durante a porção inspiratória de um esforço respiratório obstrutivo. O efeito da alteração da pressão intratorácica na PAP foi explorado pela primeira vez num estudo que monitorizou a pressão auricular direita e a PAP. Estudos subseqüentes descobriram que pode haver um aumento proporcional transitório na PAP após uma diminuição na pressão esofágica e que mudanças na pressão esofágica podem levar a mudanças na PAP transmural. Os efeitos hemodinâmicos das alterações na pressão intratorácica podem ser explicados por alterações na carga ventricular anterior e posterior. A diminuição da pressão intratorácica inicia-se com o aumento do retorno venoso para a aurícula direita e do enchimento e débito ventricular direito, o que pode levar, posteriormente, a algum aumento da PAP. No entanto, reduções adicionais na pressão intratorácica podem levar ao colapso das veias extratorácicas, limitando assim o retorno venoso. Além disso, uma diminuição da pressão intratorácica leva a um aumento da pós-carga ventricular esquerda, o que pode levar a um aumento do volume sanguíneo pulmonar e da pressão capilar pulmonar. Em cães, não foi demonstrado qualquer aumento do volume sanguíneo pulmonar durante a apneia obstrutiva, ao passo que na apneia obstrutiva humana se verificou um aumento da pressão de cunha pulmonar. Também foi relatado edema pulmonar agudo causado por insuficiência cardíaca esquerda aguda, possivelmente devido a um aumento súbito da pós-carga durante a apneia, o que é raro na SAOS, mas experiências em cães sugerem que o edema pulmonar subclínico pode ser mais comum. No entanto, embora se pense que a pós-carga do VE possa ser estimada a partir das pressões da circulação corporal, nenhum estudo confirmou uma correlação entre a pós-carga do VE e a PAP transmural. Da mesma forma, a diminuição do débito após a apneia poderia ser interpretada como secundária a algum efeito mecânico. Quanto ao ventrículo direito, a diminuição do débito no final da inspiração foi significativa, sugerindo que a expansão dos pulmões pode ter levado à compressão do coração ou ao aumento da resistência vascular pulmonar e limitação do débito. Em contraste, a redução da SaO2 e a microdespertares não tiveram qualquer efeito na redução do débito cardíaco após a apneia. Em experiências com animais, a inibição do aumento da pressão na circulação corporal após a apneia através do bloqueio farmacológico do sistema nervoso autónomo impediu a diminuição do débito ventricular esquerdo, sugerindo que o aumento da pós-carga ventricular esquerda após a apneia pode ser o fator determinante para a diminuição do seu débito. 5, factores humorais Os factores humorais podem também estar envolvidos na regulação dos efeitos da apneia obstrutiva na PAP, mas a informação disponível é ainda muito escassa. Estudos sobre o peptídeo natriurético atrial e a PAP transmural durante o sono em pacientes com SAOS não encontraram correlação entre as hormonas e os níveis de pressão arterial. Em conclusão, os resultados disponíveis sugerem que as alterações da hemodinâmica pulmonar na apneia obstrutiva resultam principalmente dos efeitos mecânicos das alterações da pressão intratorácica e das flutuações da SaO2. Os efeitos mecânicos estão presentes em todos os eventos de apneia obstrutiva, afectando o enchimento e o débito ventricular e levando a flutuações rápidas, mas geralmente ligeiras, da PAP transmural, enquanto as flutuações da SaO2 podem ter pouco efeito na PAP durante apneias breves e ligeiramente hipóxicas, ao passo que uma série de apneias prolongadas e gravemente hipóxicas pode levar a uma elevação significativa e progressiva da PAP com um curso de tempo mais lento do que o da SaO2 A própria alteração tende a ser mais lenta. O cenário mais provável neste momento parece ser o de que as alterações da PAP na SAOS se devem principalmente ao aumento do retorno venoso durante qualquer apneia, devido à microdespertares após uma apneia, e que as elevações a longo prazo durante a noite se devem à hipoxia. (v) Efeito imediato do tratamento da apneia obstrutiva do sono na circulação pulmonar durante o sono Como a apneia obstrutiva afecta a circulação pulmonar, o tratamento da apneia também deve afetar os índices hemodinâmicos pulmonares, tal como demonstrado em estudos realizados na década de 1970, em que se demonstrou que, após a traqueotomia em doentes com SAOS, o aumento da pressão PAP de pico pode ser evitado, embora ainda se verifique um ligeiro aumento da PAP durante o sono. O papel da terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é ainda mais complexo, pois além de eliminar a apneia, a ventilação com pressão positiva pode também afetar o retorno venoso, a pós-carga ventricular e o débito cardíaco. O efeito da terapia com CPAP na circulação pulmonar durante o sono em pacientes com SAOS só foi avaliado em termos do nível de PAP: como a traqueotomia, a terapia com CPAP também evita pressões de PAP de pico mais altas. Outros estudos avaliaram o efeito da terapia com CPAP na hemodinâmica durante a vigília em pacientes com SAOS e descobriram que o CPAP aumenta o nível de PAP intravascular se 10 cm H2O for aplicado, mas isso pode ser devido a um aumento na pressão intratorácica; de facto, a PAP transmural não se altera a 10 cm H2O e diminui a 15 cm H2O. pressão positiva a 10 cm H2O o débito cardíaco não se alterou ou diminuiu durante a ventilação, mas houve variabilidade interindividual nesta redução, que raramente resultou num débito cardíaco inferior ao normal. Uma vez que a própria apneia obstrutiva leva a uma redução do débito cardíaco e, especialmente, do oxigénio arterial, esta redução do débito cardíaco, por vezes causada pelo CPAP, tem de ser avaliada; em resumo, pode concluir-se que a maioria dos doentes com SAOS submetidos a CPAP durante o sono recebe um efeito benéfico no fornecimento de oxigénio aos tecidos devido a uma melhoria significativa da SaO2 em comparação com os não tratados. III Hemodinâmica pulmonar durante a vigília (i) Pressão arterial pulmonar durante a vigília em doentes com SAOS Em tempos, pensou-se que a PAP deveria estar persistentemente elevada na SAOS, bem como na circulação física, ou seja, os doentes com SAOS durante a vigília também podem ter hipertensão pulmonar, que foi considerada uma complicação comum da SAOS até à década de 1970. No entanto, estudos posteriores confirmaram que a hipertensão pulmonar está presente em menos de metade dos doentes com SAOS em repouso, e a maioria destes casos é apenas ligeira e pode não ter qualquer significado clínico. Em contraste, a hipertensão pulmonar durante o exercício é mais comum, mas, ao contrário do estado de repouso, é predominantemente do tipo pós-capilar, sugerindo que a resposta do ventrículo esquerdo ao exercício foi atenuada. Há evidências de que isso só ocorre na presença de hipóxia diurna, e que os pacientes com SAOS com hipertensão pulmonar têm piores gases sanguíneos diurnos em repouso do que aqueles sem hipertensão pulmonar. Períodos mais longos de hipóxia parecem ser necessários para a elevação crónica da PAP; reduções transitórias de oxigénio no sangue que são rápida e completamente restauradas não parecem ser suficientes para causar a elevação crónica da PAP. No entanto, as explicações para a patogénese deste tipo persistente de hipertensão pulmonar têm variado de estudo para estudo; Strasbourg et al. sugerem que a hipertensão pulmonar em repouso na SAOS se deve a disfunção pulmonar concomitante (por exemplo, obstrução de pequenas vias aéreas, doença neuromuscular ou obesidade extrema). A hipertensão pulmonar persistente é pouco frequente na maioria dos doentes com SAOS simples, pelo que os doentes com SAOS propensos a hipertensão pulmonar diurna são geralmente aqueles com doença pulmonar subjacente, hipóxia e hipercapnia, insuficiência cardíaca congestiva ou obesidade. No entanto, os investigadores verificaram que a hipoxemia diurna era, em média, menos grave em doentes com SAOS do que em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) para o mesmo grau de hipertensão pulmonar, pelo que concluíram que é improvável que a hipertensão pulmonar persistente seja causada apenas por um distúrbio respiratório do sono, mas sim por uma hipoxemia diurna ligeira associada a uma hipoxia nocturna moderada a grave. De facto, os estudos que confirmam a elevada prevalência de hipertensão pulmonar em doentes com SAOS incluíram uma elevada proporção de doentes com DPOC. Outros autores sublinharam que certos doentes com SAOS podem ter pressões elevadas na artéria pulmonar, mesmo que a sua pressão parcial de oxigénio no sangue durante o dia não seja garantida pela hipertensão crónica diurna. Há também estudos que confirmam que, em doentes com SAOS sem doença pulmonar, as medições não invasivas da PAP também mostram uma PAP elevada em alguns doentes, mas a hipertensão pulmonar neste caso é tão ligeira que pode não ter qualquer significado clínico. Estes estudos apoiam algumas das opiniões anteriormente defendidas de que a própria SAOS pode ser um importante contribuinte para a hipertensão pulmonar, principalmente devido à remodelação da vasculatura pulmonar em resultado de hipoxia nocturna repetida. Um desses estudos também confirmou que outros factores de confusão, como fármacos supressores do apetite ou insuficiência ventricular esquerda na presença de hipertensão pulmonar pós-capilar, não influenciaram o resultado. Outro estudo verificou que a hipóxia diurna e nocturna em doentes com hipertensão pulmonar era a mesma que em doentes não hipertensos pulmonares, mas que a resposta vascular pulmonar à hipóxia era mais pronunciada nos primeiros, provavelmente devido à remodelação vascular pulmonar e a uma desregulação mais pronunciada da ventilação/perfusão alveolar. Os resultados sobre a correlação entre os indicadores da gravidade da SAOS e a hipertensão pulmonar têm sido inconsistentes. O desenvolvimento de hipertensão pulmonar diurna persistente não se correlaciona habitualmente bem com a gravidade do distúrbio da apneia do sono em si (índice de apneia/hipopneia, IAH); mesmo o nível de SaO2 nocturna, que é o mais provável de estar associado à hipertensão pulmonar, pode ser diferente ou igual na presença ou ausência de hipertensão pulmonar. Uma questão ainda não respondida é se existe uma correlação entre os factores humorais na SAOS e a hipertensão pulmonar durante a vigília. Muitos estudos têm demonstrado alterações nos níveis de determinados factores que podem influenciar a hemodinâmica pulmonar. Entre os vasodilatadores, tem sido demonstrado que os níveis de peptídeo natriurético urinário e óxido nítrico estão aumentados e diminuídos, respetivamente, em pacientes com SAOS; ambos os níveis melhoram após o tratamento da SAOS. No entanto, os resultados dos estudos sobre as alterações na substância vasoconstritora forte, a endotelina I, têm sido inconsistentes. Continua por explorar se estes ou possivelmente outros factores podem desempenhar um papel no desenvolvimento da hipertensão pulmonar na SAOS. Outra razão possível que não é de todo clara é que a predisposição individual de base genética pode contribuir para a diferente remodelação da circulação pulmonar em resposta à hipoxia. Ainda não está claro quais são as indicações prognósticas para o desenvolvimento de hipertensão pulmonar na SAOS. Num grupo de doentes não seleccionados com SAOS que foram seguidos durante 5 anos após o diagnóstico e o tratamento com CPAP, as análises univariadas mostraram que a PAP de exercício e a PAP de repouso eram factores de risco significativos para a morte, bem como uma longa história de tabagismo pesado, índices espirométricos e PaO2. No entanto, ainda não foi feito um estudo semelhante em doentes com SAOS não tratada. Autópsias de 10 pacientes extremamente obesos revelaram que eles podem ter tido síndrome de hipoventilação alveolar e apneia do sono durante a sua vida, e que a causa da morte foi insuficiência circulatória respiratória combinada com doença cardíaca pulmonar; estes 10 casos também foram comparados com 10 pacientes obesos que podem não ter tido síndrome de hipoventilação da obesidade, e, ao contrário destes últimos, os primeiros frequentemente mostraram hematomas pulmonares pesados e hemorragia intra-alveolar, o que foi consistente com hipoxemia que pode ser secundária a insuficiência cardíaca esquerda crónica e proliferação capilar. No entanto, é difícil aplicar estes resultados à população geral de doentes com SAOS, uma vez que estes doentes são extremamente obesos e a sua doença de base é tão grave que pode ser fatal. (ii) Hipertrofia e insuficiência cardíaca direita Para além das alterações vasculares pulmonares, a SAOS pode também afetar a morfologia e a função do coração direito, o que, infelizmente, é tecnicamente difícil de avaliar e a sua precisão é frequentemente limitada. Apesar disso, vários estudos aplicaram a ecocardiografia à morfologia do coração direito em pacientes com SAOS e mostraram uma grande variação na prevalência de hipertrofia cardíaca direita, variando de 0% a 71%. Os estudos que não encontraram hipertrofia cardíaca direita incluíram apenas pacientes com SAOS com gasometria diurna normal. Enquanto outros estudos consideraram a gravidade dos distúrbios respiratórios do sono como um possível determinante importante da hipertrofia cardíaca direita, eles não avaliaram seu possível efeito na função pulmonar diurna. Dados experimentais sugerem que a hipertrofia cardíaca direita em pacientes com SAOS pode ser devida aos efeitos mecânicos da obstrução prolongada das vias aéreas superiores. A avaliação da função cardíaca direita foi realizada pela primeira vez em pacientes com SAOS com doença pulmonar associada. A classificação da insuficiência cardíaca direita (ICD) baseia-se principalmente em critérios clínicos. A partir destes estudos, pode concluir-se que a análise diurna de gases sanguíneos anormais é o fator determinante mais importante da insuficiência cardíaca direita em doentes com SAOS. Outros estudos avaliaram a função cardíaca direita em doentes com SAOS, excluindo aqueles com doença pulmonar significativa, um dos quais concluiu que os factores de risco para a FVD podem ser a hipercapnia de vigília ou um IAH >40; enquanto outro estudo concluiu que, mesmo na ausência de obesidade, insuficiência pulmonar ou insuficiência ventricular esquerda, a própria SAOS pode levar à FVD. A definição de insuficiência cardíaca direita foi definida apenas com base na redução da fração de ejeção do coração direito (FEVD) e não com base em critérios clínicos, pelo que o grau de alterações ventriculares que determinaram a insuficiência cardíaca direita de um doente foi muito menos grave do que nos estudos que a definiram com base em sintomas clínicos e/ou sinais evidentes de insuficiência cardíaca direita. Infelizmente, os investigadores nem sempre avaliaram a morfologia ou a função da PAP e do VD em simultâneo. Noda et al. verificaram que a hipertrofia cardíaca direita estava presente apenas em doentes com hipertensão pulmonar. Em contraste, Sanner et al. não relataram nenhuma relação entre hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita, e Fletcher et al. demonstraram que a hipertensão pulmonar e a insuficiência cardíaca direita eram frequentemente observadas nos mesmos pacientes, mas que a FEVD parecia responder melhor ao tratamento do que a PAP. Em conclusão, embora muitos desses estudos tenham algumas deficiências, há dados que sugerem que existem algumas diferenças na patogênese da elevação diurna da PAP e da anormalidade do VD em pacientes com SAOS. As alterações do VD em doentes com SAOS apresentam algumas diferenças na patogénese da doença. As anomalias ligeiras do VD podem, pelo menos, não estar exclusivamente relacionadas com a hipertensão pulmonar diurna, mas parecem ser mais provavelmente o resultado da apneia do sono e dos seus distúrbios hemodinâmicos noturnos associados. Esta hipótese é apoiada pelo facto de a função do VD responder muito melhor ao tratamento da SAOS do que à PAP diurna. Também é possível que a hipersensibilidade simpática típica dos pacientes com SAOS não afecte a PAP, mas apenas leve a um comprometimento do VD. Em contraste, o comprometimento permanente da função respiratória mensurável no estado de vigília parece ser essencial para o desenvolvimento das anormalidades mais graves do VD, que estão associadas a pressões circulatórias pulmonares elevadas. (iii) Papel do tratamento a longo prazo da SAOS na hemodinâmica pulmonar Foram observadas reduções ligeiras da PAP em casos individuais de doentes com SAOS que receberam tratamento a longo prazo. No entanto, em estudos com grandes amostras de doentes com SAOS, nem a traqueotomia nem a terapêutica com CPAP revelaram uma redução significativa da PAP, quer em repouso quer durante o exercício; pelo contrário, tanto as crianças como os adultos apresentaram um aumento significativo da FEVD após a terapêutica a longo prazo, e alguns estudos confirmaram que esta melhoria ocorre apenas em doentes que apresentavam índices muito baixos antes do tratamento. A terapêutica com CPAP de longa duração tem o potencial de melhorar a gasimetria diurna, para além de eliminar a apneia, mas não é claro se isto tem um papel na melhoria da hemodinâmica em doentes com SAOS. IV.CONCLUSÃO Os artigos estabelecidos sobre a hemodinâmica pulmonar na SAOS representam um ponto de partida muito importante neste domínio. A investigação sobre as alterações cíclicas da PAP e da Pwp na apneia obstrutiva, o efeito da hipoxia nas alterações da PAP durante o sono, a possível elevação progressiva da PAP durante o sono e o possível papel de todos estes factores na formação de doença cardíaca pulmonar que é apenas parcialmente reversível através do tratamento da SAOS têm de continuar até aos dias de hoje. Estudos mais modernos minimizaram parcialmente a ênfase excessiva anterior nas alterações agudas da hemodinâmica pulmonar na apneia obstrutiva e foi reconhecido que as alterações na PAP transmural são muito lentas nestes eventos. Também se reconhece que os eventos hipóxicos ligeiros associados a alterações muito transitórias e por vezes insignificantes da PAP são diferentes dos eventos hipóxicos graves que resultam em elevações significativas e por vezes progressivas da PAP. No entanto, isto não significa que o nível de PAP durante o sono seja determinado pelo nível de SaO2: a concentração de substâncias circulantes que afectam o tónus vascular pulmonar, como o peptídeo natriurético urinário, o óxido nítrico ou a epinefrina, bem como alguns possíveis factores genéticos, podem ter um efeito diferente na resposta hipóxica de um indivíduo e, portanto, mesmo que a hipoxemia arterial devida à apneia seja a mesma, a PAP pode chegar a níveis diferentes. Tal como acontece com a PAP, o débito cardíaco em doentes com SAOS varia continuamente durante o ciclo de apneia obstrutiva, mas as suas alterações durante cada ciclo são transitórias e variáveis. Em contraste com o débito cardíaco durante a respiração regular, há menos clareza sobre as possíveis alterações no débito cardíaco médio durante a apneia obstrutiva repetida e sobre a relação entre o stress mecânico repetido nos ventrículos direito e esquerdo durante a apneia obstrutiva e o comprometimento da função cardíaca a longo prazo. Estima-se que a prevalência de hipertensão pulmonar persistente em doentes com SAOS que recorrem ao centro de sono seja de cerca de 20%. No entanto, existe controvérsia sobre se a hipertensão pulmonar é simplesmente uma consequência da disfunção pulmonar, da insuficiência ventricular esquerda e/ou da obesidade mórbida que pode estar associada à SAOS ou se a própria apneia recorrente contribui para o desenvolvimento da hipertensão pulmonar. Estudos baseados na correlação entre a gravidade dos distúrbios respiratórios do sono e o nível de PAP durante a vigília podem não ser úteis para resolver esta questão. Como discutido acima, diferentes pacientes podem apresentar diferentes respostas à hipóxia durante a apneia; portanto, a correlação entre os níveis diurnos de PAP e os distúrbios da apneia do sono não pode ser representada pelo IAH ou pela hipóxia noturna, mas sim pelas mudanças na PAP durante a apneia noturna. Para além da relação com o IAH e a SaO2, a relação entre a PAP durante o sono em resposta à apneia pode refletir mais claramente o efeito dos distúrbios respiratórios do sono na PAP durante a vigília, mas é difícil de validar em grandes amostras. Futuros avanços tecnológicos tornarão estes estudos mais práticos do ponto de vista clínico. As alterações do VD na SAOS têm sido estudadas muito mais tardiamente do que na PAP. A hipertrofia do VD tem sido estudada em poucos estudos com ecografia cardíaca, com pouca avaliação histológica. O pequeno número de estudos sobre este tema, a grande variedade de resultados obtidos, a seleção dos doentes e os diferentes desenhos de alguns estudos impedem-nos de tirar conclusões sobre a incidência da hipertrofia do VD e o seu fator de risco mais importante na SAOS. Os estudos sobre a função do VD também são escassos, mas os resultados parecem ser mais consistentes, com os dados disponíveis mostrando que a redução da FEVD pode ocorrer mesmo na ausência de hipertensão pulmonar e pode ser revertida pelo tratamento da SAOS, enquanto a insuficiência cardíaca direita definitiva (hepatomegalia, edema periférico e pressões venosas jugulares elevadas) requer uma combinação de disfunção pulmonar e hipertensão pulmonar. Pontos a ter em conta: 1. na apneia obstrutiva, a PAP e a Pwp podem estar elevadas. As elevações podem variar de muito ligeiras a graves e de muito breves a vários minutos de duração. Uma PAP significativamente elevada durante um longo período de tempo é frequentemente observada numa série de apneias consecutivas com hipóxia significativa. 3, o débito cardíaco pode alterar-se durante a apneia, mas devido à sua natureza transitória, o facto de estar aumentado ou diminuído não parece ser importante. 4, O comprometimento hemodinâmico pulmonar grave ocorre apenas em pacientes com doença pulmonar comórbida ou obesidade grave. 5, O comprometimento hemodinâmico pulmonar moderado é observado em pacientes com SAOS com análises de gases sanguíneos quase normais ou ligeiramente anormais. 6, Não há evidências de que a terapia com CPAP restaure a hipertensão pulmonar diurna para níveis normais. 7, A terapêutica com CPAP a longo prazo pode aumentar a fração de ejeção do coração direito.