Foco nas Directrizes Chinesas para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca de 2014 As Directrizes Chinesas para a Prevenção e Tratamento da Insuficiência Cardíaca de 2014 foram divulgadas. As novas directrizes cobrem quatro tópicos principais na gestão da insuficiência cardíaca: diagnóstico e rastreio, tratamento da insuficiência cardíaca crónica, tratamento da insuficiência cardíaca aguda, e tratamento abrangente e gestão de seguimento da insuficiência cardíaca. Algumas das principais alterações são: (1) os antagonistas de aldosterona foram alargados a todos os pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (NYHA classe II-IV); (2) recomenda-se a ivabradina, um fármaco que simplesmente abranda o ritmo cardíaco; (3) adicionou-se a insuficiência cardíaca aguda; (4) a terapia de ressincronização cardíaca (CRT) foi alargada a pacientes com insuficiência cardíaca NYHA classe II; (5) recomenda-se a BNP/NT-proBNP (6) a revisão do nome dos tipos de insuficiência cardíaca crónica e critérios de diagnóstico; (7) a ênfase no conceito de tratamento holístico da insuficiência cardíaca e a introdução de novos conceitos como a reabilitação do exercício, a gestão do acompanhamento, a educação dos pacientes, o tratamento com fitoterapia chinesa e programas de gestão multidisciplinares. A directriz actualiza as etapas e vias para o tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca crónica, e introduz o conceito de “triângulo dourado” de tratamento padrão (ou básico) da insuficiência cardíaca. A directriz fornece uma descrição mais detalhada das indicações, efeitos secundários e recomendações baseadas em evidências e níveis de evidência de medicamentos para insuficiência cardíaca, e classifica-os em diferentes categorias para uso clínico, tais como a melhoria do prognóstico e a melhoria dos sintomas. Os medicamentos que melhoram o prognóstico são indicados para todos os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crónica nas classes de função cardíaca II-IV: (1) inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) (I, A); (2) beta-bloqueadores (I, A); (3) antagonistas da aldosterona (I, A); (4) antagonistas dos receptores da angiotensina (ARB) (I, A); (5) ivabre: utilizados para reduzir a taxa de re-hospitalização para insuficiência cardíaca ( IIa, B), e como alternativa para pacientes que não podem tolerar os beta-bloqueadores (IIb, C). Os medicamentos que melhoram os sintomas são recomendados para todos os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica crónica nas classes II-IV: (1) Diuréticos (I, C): O efeito na mortalidade e morbilidade na insuficiência cardíaca crónica não foi estudado clinicamente, mas podem reduzir a falta de ar e edema e são recomendados para pacientes com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, particularmente com retenção significativa de líquidos. (2) Digoxina (IIa, B). Drogas que podem ser nocivas e não são recomendadas: (1) agentes hipoglicémicos do tipo tiazolidina, que podem agravar a insuficiência cardíaca; (2) a maioria dos antagonistas do cálcio, que têm efeitos inotrópicos negativos e agravam a insuficiência cardíaca. As excepções são a amlodipina e a felodipina, que podem ser utilizadas se necessário; (3) agentes anti-inflamatórios não esteróides e inibidores COX-2, que podem causar retenção de água e sódio, agravar a insuficiência cardíaca e prejudicar a função renal; e (4) ARBs em cima de combinações de antagonistas da ACEI e aldosterona, que aumentam o risco de insuficiência renal e hipercalemia. As directrizes destacam os antagonistas de aldosterona e ivabradina em termos de medicação, e em particular colocam os antagonistas de aldosterona no mesmo nível de importância que as ACEI e os beta-bloqueadores no tratamento da insuficiência cardíaca crónica, e doravante o regime de tratamento básico para a insuficiência cardíaca mudou do “par dourado” (ACEI mais beta-bloqueador) para O “triângulo dourado” (os dois primeiros mais um antagonista de aldosterona). Após os beta-bloqueadores, os antagonistas de aldosterona são outra droga que demonstrou reduzir significativamente a taxa de morte cardíaca súbita e que pode ser utilizada a longo prazo. Este efeito benéfico, juntamente com os bons resultados acima mencionados, tornou finalmente estes medicamentos indispensáveis no tratamento da insuficiência cardíaca, juntamente com os ACEIs e os beta-bloqueadores. A adição de ivabradina a um tratamento de base incluindo diuréticos e o “Triângulo Dourado” durante mais de 2 anos reduziu a frequência cardíaca em 8 a 11 batimentos por minuto em doentes com insuficiência cardíaca e reduziu significativamente as mortes cardiovasculares e hospitalizações por insuficiência cardíaca em 18% em comparação com o grupo de controlo placebo. As novas directrizes recomendam ivabradina para pacientes com insuficiência cardíaca crónica que tenham sido tratados com doses baseadas em evidências de antagonistas da ACEI, ARB e aldosterona e cuja frequência cardíaca basal seja ainda >70 batimentos/min e cujos sintomas não tenham melhorado de forma satisfatória (Classe IIa) ou que não possam tolerar beta-bloqueadores (Classe IIb). As novas directrizes, influenciadas pelas directrizes internacionais, padronizam e normalizam o tratamento da insuficiência cardíaca sistólica crónica em etapas que facilitam a compreensão dos clínicos num relance e promovem a sua utilização, propondo um processo de tratamento farmacológico, um processo de tratamento não farmacológico e um processo de gestão da insuficiência cardíaca aguda, respectivamente. O momento da iniciação da ACEI e/ou beta-bloqueador utilizado para salientar que os diuréticos devem ser utilizados para eliminar a retenção de líquidos antes de iniciar qualquer um dos medicamentos, caso contrário, a eficácia e os efeitos adversos ficariam comprometidos. Esta visão não é inadequada, mas pode atrasar o início destes dois fármacos prognósticos. Em doentes com insuficiência cardíaca hospitalizados, é difícil utilizar apenas diuréticos durante os primeiros dias. As novas directrizes já não o exigem, e a implicação é que é deixado ao critério do clínico, caso a caso. Em pacientes com edema leve a moderado, particularmente se hospitalizados e sob estreita observação, as ACEIs e/ou beta-bloqueadores podem ser utilizados em conjunto com diuréticos. Como os diuréticos de tabulação são poderosos, podem eliminar ou reduzir o líquido retido durante vários dias, e apenas pequenas doses de ambos os medicamentos são aplicadas durante este período de tempo, geralmente sem causar efeitos adversos. Isto tem o efeito positivo de permitir que os medicamentos que melhoram o prognóstico sejam aplicados o mais cedo possível, sem causar problemas de segurança. Contudo, em doentes com edemas significativos e graves, a ACEI e/ou os beta-bloqueadores só devem ser iniciados após os diuréticos terem tido o seu pleno efeito e o edema ter resolvido ou diminuído significativamente, para estar do lado seguro. Os efeitos adversos da ACEI e dos antagonistas de aldosterona podem ser aditivos, tais como distúrbios de electromediadores, creatinina sanguínea elevada, e mesmo insuficiência renal. Os métodos para prevenir efeitos adversos incluem a observação atenta, começando com pequenas doses, aumentando gradualmente a dose, e até atravessando a aplicação de fármacos no mesmo dia. As novas directrizes sobre a relação entre ACEI e ARB ainda recomendam que a ACEI seja aplicada em primeiro lugar e aqueles que não a toleram podem ser mudados para ARB, e a recomendação é razoável. Contudo, a situação clínica é complexa, e a incidência de reacções adversas ACEI (especialmente tosse) em doentes chineses com insuficiência cardíaca é de 20%-30%, enquanto que a maior vantagem da ARB é menos reacções adversas e uma boa adesão. Para um fármaco que necessita de aplicação a longo prazo ou mesmo ao longo da vida, a segurança e a tolerabilidade são mais importantes do que a eficácia. O papel dos beta-bloqueadores na redução da mortalidade por todas as causas, particularmente morte cardíaca súbita, na insuficiência cardíaca crónica é indispensável e insubstituível. Pode ser utilizado em pacientes com diabetes, doença pulmonar obstrutiva crónica, e nos idosos, mesmo em pacientes com antecedentes de ataques de asma anteriores. As novas directrizes recomendam activamente a utilização de beta-bloqueadores e exigem que a meta ou dose máxima tolerada seja atingida, o que é apoiado por uma abundante evidência de investigação e justificada, uma atitude que não pode ser comprometida. A eficácia do tratamento da insuficiência cardíaca é geralmente avaliada com base na melhoria de três condições clínicas: sintomas e/ou sinais, indicadores da função cardíaca, tais como a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), classificação da NYHA, 6-min de distância a pé, e indicadores de remodelação do miocárdio, tais como o tamanho do coração, particularmente o tamanho do ventrículo esquerdo. Melhorias significativas nestes parâmetros são consideradas eficazes e é dada manutenção. No entanto, as melhorias nestes parâmetros não estão fortemente correlacionadas com resultados clínicos (incluindo morte e readmissão a 30-d). As novas directrizes recomendam uma redução no BNP/NT-proBNP de ≥30% a partir do nível de base do pré-tratamento como critério para um tratamento eficaz. Se isto não for conseguido, mesmo que haja uma melhoria nos parâmetros clínicos, o tratamento deve ser classificado como insatisfatório e deve ser continuado com um tratamento mais intensivo, incluindo um aumento da classe ou dose do fármaco. As novas directrizes recomendam o alargamento do uso de CRT a pacientes com insuficiência cardíaca classe II da NYHA. Esta recomendação é baseada nos ensaios MADIT-CRT, REVERSE e RAFT. Estes estudos inscreveram pacientes com insuficiência cardíaca classe I e II da NYHA (principalmente classe II). Os resultados mostram que a aplicação de CRT reduz significativamente o ponto final composto dos principais eventos cardiovasculares, reduzindo assim a mortalidade cardiovascular e a mortalidade por todas as causas, e pode atrasar a remodelação e progressão ventriculares. Para além da terapia medicamentosa padrão e optimizada, a TRC pode reduzir ainda mais o desfecho composto primário em aproximadamente 35% em doentes com insuficiência cardíaca sistólica crónica para os quais existe uma indicação. As novas directrizes fornecem critérios mais rigorosos para a indicação da TRC: A TRC é principalmente recomendada para pacientes com bloqueio de ramo esquerdo com excitação ventricular assíncrona significativa.