Os tumores colorrectais são histologicamente únicos em comparação com outros tumores gastrointestinais. Os tumores confinados à mucosa colorrectal não correm o risco de metástase dos gânglios linfáticos regionais e não apresentam um comportamento biológico maligno. Em 2000, os critérios de classificação da OMS para tumores gastrointestinais afirmavam que apenas o tecido colorrectal detectado microscopicamente penetrando a camada muscular da mucosa e tendo como base a infiltração submucosa pode ser diagnosticado como “cancro”, e que A hiperplasia original heterogénea leve e moderada é classificada como neoplasia intra-epitelial de baixo grau (LGIN), enquanto as lesões com características histológicas de cancro mas sem evidência de ISM, tais como hiperplasia heterogénea grave, carcinoma in situ e carcinoma intramucoso, são classificadas como neoplasia intra-epitelial de alto grau (HGIN). Esta norma está actualmente a ser promovida na China na área do diagnóstico clinicopatológico de neoplasias colorrectais. A colonoscopia electrónica é uma ferramenta importante para o diagnóstico precoce e tratamento precoce do cancro colorrectal, mas a introdução do conceito de HGIN no diagnóstico patológico da biopsia colonoscópica deu origem a uma série de problemas e causou alguma confusão no diagnóstico. I. Problemas no diagnóstico de HGIN por colonoscopia 1. Alta taxa de sub-diagnóstico: Se o diagnóstico patológico for feito em total conformidade com as novas normas da OMS, a biopsia colonoscópica pré-operatória resulta frequentemente numa subestimação da lesão. Os resultados de vários estudos prospectivos no país e no estrangeiro mostram que um total de 310 casos foram diagnosticados como HGIN na biopsia colonoscópica, enquanto 289 casos foram confirmados como carcinoma invasivo na patologia pós-operatória, com uma incidência combinada de sub-diagnóstico de lesões tão elevada como 93,2%. 2. baixa taxa de diagnóstico definitivo do ISM: Vários estudos leram retrospectivamente as biópsias colonoscópicas pré-operatórias de 1347 pacientes com confirmação patológica pós-operatória de carcinoma invasivo, e descobriram que 836 casos foram diagnosticados como HGIN nas biópsias colonoscópicas, e a proporção de casos em que o ISM não pôde ser determinado atingiu 62,1%. Razões para limitações no diagnóstico de HGIN por colonoscopia 1. Limitações na recolha de material: muito pouco ou muito pouco tecido é pinçado para biopsia colonoscópica, e o tecido pinçado muitas vezes não contém a submucosa, ou embora contenha a submucosa, não contém o tecido ISM típico. Tem sido sugerido que quanto maior o diâmetro do tecido da biópsia, maior a probabilidade de ISM definitivo, que é mais fácil de determinar quando o diâmetro máximo atinge cerca de 0,5 cm. Além disso, o aumento do número de grãos colhidos para biópsia (6 ou mais) pode ajudar no diagnóstico patológico de lesões malignas; no entanto, alguns estudos também demonstraram que as diferenças no número de grãos colhidos para biópsia não têm impacto no diagnóstico correcto. Segundo Yu et al, a espessura média da camada da mucosa cólica é de 0,86 mm, enquanto a espessura da amostragem colonoscópica pode geralmente atingir 2-3 mm. Assim, a explicação mais razoável para não encontrar a camada submucosa na biópsia do tumor colorrectal é que o tumor destruiu a camada submucosa. 2. a heterogeneidade do tecido do carcinoma adenoma: os resultados de um grande número de estudos epidemiológicos, patológicos e clínicos sugerem que o adenoma é uma importante lesão pré-cancerígena do cancro colorrectal. Os critérios de diagnóstico patológico do carcinoma adenoma são: para além da proliferação heterogénea do adenoma, algumas áreas mostram núcleos aumentados, redondos ou ovóides; ao mesmo tempo, a cromatina nuclear torna-se mais espessa e os núcleos são evidentes, ou aparecem imagens patológicas de fissão nuclear; a polaridade dos núcleos é perturbada, as células epiteliais carecem de secreção mucosa, os ductos glandulares são irregulares e bem dispostos, aparecendo como uma parede comum, estruturas tipo peneira, ou as células epiteliais dos ductos glandulares são hiperplásticas e ligadas numa malha. Portanto, no carcinoma adenoma, a massa pode ter tecido característico do HGIN e do adenocarcinoma ao mesmo tempo, e a amostragem da biopsia colonoscópica não capta o tecido canceroso típico, mas apenas o tecido do HGIN, levando assim à ocorrência de subdiagnóstico da biopsia pré-operatória. 3. mal-entendido do significado diagnóstico do HGIN: A OMS afirma que o termo diagnóstico HGIN pode ser usado para lesões que têm características histológicas de cancro mas carecem de provas de ISM. No entanto, existem especificidades na aplicação deste conceito a espécimes de biopsia colonoscópica. Uma amostra de biopsia colonoscópica contém apenas uma pequena parte da massa e não reflecte se toda a lesão tem ISM, pelo que um diagnóstico de HGIN baseado apenas numa amostra colonoscópica não é significativo. Só tem valor um diagnóstico baseado na parte mais heterogénea de todo o espécime ressecado. O termo HGIN deve ser devidamente compreendido e aplicado na prática clínica para evitar o diagnóstico mecanicista de acordo com os critérios da OMS em amostras de biopsia colonoscópica. Para casos suspeitos de cancro em que a amostra da biopsia não identifica o ISM, o patologista pode combinar outras características histológicas do tumor e características clinicopatológicas para fazer um diagnóstico abrangente. Em primeiro lugar, os seguintes achados histológicos no exame microscópico devem ser considerados para o diagnóstico de carcinoma: a presença de glândulas heterogéneas óbvias num fundo de mucosa normal sem migração excessiva entre as glândulas heterogéneas e as glândulas normais circundantes; o tamanho e morfologia das glândulas heterogéneas são muito diferentes e a sua distribuição é desigual; o interstício entre as glândulas heterogéneas não é um tecido frouxo da lâmina propria mas sim um tecido fibroso denso; e a presença de sinais histológicos de necrose tumoral. Em segundo lugar, o patologista deve estar ciente de que, em conjunto com os achados colonoscópicos grosseiros, lesões ulcerosas, lesões ulcerosas levantadas ou tumores sem ponta, fixados na base, envolvendo mais de 1/3 da circunferência do canal intestinal, e onde as características descritas na secção anterior são vistas histologicamente, devem ser claramente diagnosticadas como cancro. Num estudo de Yingqiang Shi et al, verificou-se que para tumores diagnosticados como HGIN na biopsia colonoscópica, o diâmetro médio máximo dos tumores confirmados como sendo carcinoma invasivo no pós-operatório foi de 3,65 cm, enquanto o diâmetro médio máximo dos tumores confirmados como sendo HGIN no pós-operatório nos quatro casos foi de apenas 1,50 cm. Adenomas múltiplos com mais de três, adenomas de diâmetro superior a 1 cm, adenomas com hiperplasia altamente heterogénea, adenomas vilosos, adenomas de base ampla que foram cominuídos e removidos, e aqueles com um historial familiar de cancro do intestino não adenomatoso hereditário são todos adenomas de alto risco com uma maior probabilidade de recorrência e carcinoma. O adenoma serrilhado é considerado uma nova lesão pré-cancerosa e estudos descobriram que o adenoma serrilhado pode evoluir para cancro colorrectal invasivo no prazo de 2 anos. As lesões com estas características que têm características histológicas do HGIN também devem ser focalizadas para o diagnóstico do cancro. Para abordar as limitações da biopsia colonoscópica, podem ser tomados múltiplos pontos durante a biopsia colonoscópica com grãos grandes para aumentar a taxa de detecção do ISM. Foi também relatado que a ecografia endorectal pode ser utilizada eficazmente para determinar a profundidade da infiltração do cancro rectal e é significativamente mais eficaz do que a TC e a RM, enquanto a utilização de técnicas endoscópicas pigmentadas e ampliadas, especialmente a utilização combinada de ambas – endoscopia pigmentada ampliada – pode melhorar significativamente a detecção de lesões colorrectais pré-cancerosas. Nos casos em que o diagnóstico ainda não é claro, o patologista deve recomendar a reapresentação ou descrever o quadro microscópico para sugerir que o carcinoma invasivo não pode ser excluído, e incluir a palavra “pelo menos” na frente do nome do diagnóstico dado, como por exemplo HGIN. Não se deve ignorar que o diagnóstico empírico na ausência de evidência de ISM tem certas limitações, particularmente em pequenos tumores, e existe um risco de sobre-diagnóstico e sobre-tratamento. Por conseguinte, não há substituto para o valor diagnóstico dos resultados microscópicos do ISM para o diagnóstico do cancro colorrectal. Quando se trata de cancro rectal de baixo grau relativamente à preservação do ânus, a exigência de encontrar provas definitivas de ISM numa amostra de biopsia colonoscópica é ainda maior se o diagnóstico for feito como uma lesão maligna. Evitar o sobre-diagnóstico e o sobre-tratamento. Esta foi a intenção original da OMS ao introduzir o novo conceito de HGIN. Em 2002, a Vienna Revised Classification of Gastrointestinal Tract Neoplasms, que tem sido discutida em vários congressos internacionais, declarou claramente que o plano de tratamento para três tipos de lesões, nomeadamente o diagnóstico pré-operatório de neoplasia da mucosa de baixo grau (incluindo adenoma de baixo grau e hiperplasia heterogénea de baixo grau), neoplasia da mucosa de alto grau [incluindo adenoma de alto grau ou hiperplasia heterogénea, carcinoma não invasivo (carcinoma in situ), carcinoma invasivo suspeito e carcinoma intramucoso] e carcinoma invasivo submucoso É necessária uma combinação do tamanho do tumor e da profundidade da infiltração do tumor derivada de imagens de ultra-sons e radiológicas. Em resumo, uma vez que uma amostra de biopsia colonoscópica não reflecte toda a lesão, os patologistas devem considerar evitar o sobrediagnóstico nos casos em que o ISM não é certo, mas devem também estar conscientes de que o uso casual do termo HGIN para evitar diagnósticos errados pode resultar em que uma grande proporção de lesões malignas seja subdiagnosticada. Por conseguinte, é importante evitar um diagnóstico mecânico da amostra da biópsia de acordo com a classificação da OMS de tumores gastrointestinais e fazer um diagnóstico mais definitivo em conjunto com outras características histológicas e clínicas patológicas do tumor, a fim de fornecer uma base para a gestão clínica.