O interferão combinado com a ribavirina é o padrão de cuidados para o tratamento da hepatite crónica C (abreviadamente, hepatite C) e é agora amplamente utilizado na prática clínica com bons resultados. No entanto, qualquer terapia tem os seus próprios efeitos secundários específicos, e o interferão e a ribavirina não são excepção. Abaixo convidámos o Professor Miao Xiaohui do Hospital Changzheng da Segunda Universidade Militar de Medicina a falar sobre os efeitos secundários comuns da terapia antiviral para a hepatite crónica C e a sua gestão associada.
A hepatite C crónica é curável e o interferão combinado com a ribavirina é o regime antiviral padrão com uma taxa de resposta de manutenção de >50%. Contudo, existem efeitos secundários significativos associados tanto ao interferão como à ribavirina, e estes ocorrem a um ritmo elevado. Alguns efeitos secundários podem ser graves, outros são prolongados e podem afectar a qualidade de vida dos pacientes durante o tratamento; um pequeno número de pacientes interrompe o tratamento ou reduz a dose de medicamentos porque não podem tolerar ou tolerar os efeitos secundários, levando ao fracasso do tratamento ou à redução da eficácia. É portanto essencial para os clínicos compreender e gerir estes efeitos secundários.
Reacções adversas comuns Febre e sintomas semelhantes aos da gripe
A febre ocorre mais frequentemente 2-5 horas após a injecção de interferão e a temperatura corporal é frequentemente superior a 38°C. Felizmente, na maioria dos pacientes, a febre só ocorre durante a injecção inicial e é suave e bem tolerada pela segunda injecção, embora num número muito reduzido de pacientes, a febre moderada possa persistir ao longo do tratamento. Para além da febre, foram observados sintomas semelhantes aos da gripe, tais como dores de cabeça, dores musculares e fraqueza em quase todos os pacientes, mas foram na sua maioria tolerados, com apenas alguns pacientes a descontinuarem a droga porque não a podiam tolerar.
Anomalias hematológicas
O interferão inibe a libertação de células sanguíneas da medula óssea, resultando numa diminuição dos leucócitos e plaquetas do sangue periférico, mas geralmente não afecta a hematopoiese. Uma contagem de glóbulos brancos não inferior a 2,0 x 109/L, uma contagem de neutrófilos não inferior a 0,8 x 109/L e uma contagem de plaquetas não inferior a 50 x 109/L é segura.
A diminuição dos leucócitos e plaquetas ocorre sobretudo 2 semanas após o tratamento com interferão. Em alguns doentes, as plaquetas deixam de diminuir após 4-6 semanas de tratamento e podem ser mantidas a níveis relativamente estáveis, com um pequeno número de doentes a exigir uma redução da dose de interferão ou o uso de fármacos para a elevação de leucócitos.
A hemólise é o efeito secundário mais comum da ribavirina e está frequentemente correlacionada positivamente com a dosagem. Em casos graves, pode resultar em anemia hemolítica e icterícia hemolítica, com os sintomas hemolíticos a resolverem-se após a redução da dosagem. O interferão também pode causar hemólise auto-imune, mas isto é menos comum.
Queda de cabelo
A queda de cabelo pode ocorrer em quase todos os pacientes, mas varia na severidade e resulta no desbaste do cabelo e quase nunca na perda total de cabelo. A perda de cabelo afecta principalmente a aparência e causa distúrbios psicológicos, especialmente em pacientes do sexo feminino. Os pacientes precisam de estar conscientes de que a queda de cabelo pode sarar rapidamente após a paragem da droga, e alguns pacientes experimentaram ainda um cabelo novo mais espesso após a paragem do interferão.
Anormalidades mentais e psicológicas
Em casos ligeiros, estes podem incluir euforia, euforia, insónia, ansiedade, falta de concentração, redução da função cognitiva, perda de memória e instabilidade emocional. Em casos graves, estes podem incluir mudanças de personalidade, mania, depressão e, em casos mais graves, auto-flagelação e tendências suicidas.
As anomalias psiquiátricas e psicológicas causadas por interferon podem variar de paciente para paciente. É importante notar que os pacientes com depressão ligeira podem experimentar anormalidades psiquiátricas após o uso de interferão que são o oposto das que ocorreram antes do uso da droga, o que é frequentemente negligenciado.
Danos na tiróide
Cerca de 30% dos doentes com hepatite C crónica têm fenómenos auto-imunes ou doenças auto-imunes e são mais susceptíveis de desenvolver danos auto-imunes com interferão, dos quais os danos na tiróide são mais comuns, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. A doença de Graves e a tiroidite de Hashimoto são complicações comuns. A destruição extensiva da glândula tiróide pode manifestar-se como hipertiroidismo e mais tarde como hipotiroidismo.
Num pequeno número de doentes, os danos na tiróide não são mediados pela imunidade, tais como “tiroidite destrutiva”, que pode ser causada por danos directos de interferon.
Defeitos de fertilidade
Tanto o interferon como a ribavirina têm o potencial de causar defeitos congénitos, particularmente o desenvolvimento fetal anormal, e são um efeito secundário grave.
Outros efeitos secundários
Outros efeitos secundários incluem erupções cutâneas, sangramento das gengivas, retinopatia, sintomas digestivos, desnutrição, perda de peso, alterações do paladar, dores ardentes na boca, disfunção sexual, anomalias menstruais, e danos cardiopulmonares.
Prevenção e gestão dos efeitos secundários relacionados É necessária uma avaliação adequada antes do tratamento
1. benefícios do tratamento e consequências de não tratar.
Os doentes com hepatite C crónica podem beneficiar da terapia combinada com interferão e ribavirina, desde que não haja contra-indicações absolutas, e correm um risco elevado de cirrose e carcinoma hepatocelular se não for instituída uma terapia antiviral precoce e agressiva.
2. contra-indicações.
As Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Hepatite Crónica B, desenvolvidas pelo ramo de Hepatologia e Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa, indicam contra-indicações absolutas e relativas ao interferão que são plenamente aplicáveis aos doentes com hepatite crónica C.
As contra-indicações absolutas são: gravidez, historial de distúrbios psiquiátricos (por exemplo, depressão grave), epilepsia descontrolada, abuso de álcool ou drogas, doença auto-imune descontrolada, cirrose descompensada, doença cardíaca sintomática, contagem de neutrófilos pré-tratamento <1,0 x 109/L e contagem de plaquetas <50 x 109/L.
As contra-indicações relativas são: doença da tiróide, retinopatia, psoríase, história prévia de depressão, diabetes mellitus descontrolada ou hipertensão, bilirrubina total >51 μmol/L, especialmente se a bilirrubina indirecta for predominante. A anemia também deve ser uma contra-indicação relativa, dados os efeitos secundários da ribavirina.
3. avaliação da função dos órgãos.
O interferão pode exacerbar a insuficiência hepática e deve, portanto, ser utilizado com precaução em doentes com hepatite C crónica na fase de descompensação. A dosagem de interferon e ribavirina deve ser ajustada em doentes com função renal descompensada.
Comunicar muito antes do tratamento
É importante que os médicos forneçam aos pacientes e suas famílias informações detalhadas sobre os efeitos secundários, consequências e gestão do interferon e da ribavirina antes do tratamento, a fim de melhorar a conformidade. É importante informar tanto os benefícios e riscos do tratamento como as consequências de não tratar; clarificar tanto a incidência e gravidade dos efeitos secundários dos medicamentos e a extensão do seu impacto na qualidade de vida, e informar os pacientes sobre o controlo e gestão dos efeitos secundários, especialmente para informar os pacientes e as suas famílias sobre a controlabilidade dos efeitos secundários com vista a cooperar com o tratamento e melhorar a tolerabilidade.
Controlo regular
Febre, sintomas semelhantes aos da gripe e anomalias mentais e psicológicas mais graves podem ser facilmente detectados pelos pacientes ou suas famílias em tempo útil, mas sintomas menos graves podem passar despercebidos, pelo que os pacientes devem ser convidados a assistir a consultas regulares de acompanhamento para avaliar o estado mental e psicológico.
Em geral, o “período de incubação” mais curto para uma reacção adversa pode ser avaliado ou testado, por exemplo, análises ao sangue 2 semanas após o início do tratamento e testes à função tiroideia de 4 em 4 semanas. Outros efeitos secundários raros e menos graves requerem consulta e observação cuidadosa por parte do pessoal médico nas consultas de acompanhamento.
Gestão rápida de
1. febre e sintomas semelhantes aos da gripe.
A medicação antipirética e analgésica pode ser administrada antes da injecção de interferão ou durante a febre alta, enquanto o repouso e a abundância de líquidos podem ser suficientes para casos ligeiros.
2. leucocitopenia e trombocitopenia.
Se os glóbulos brancos e as plaquetas caírem abaixo de um limiar seguro, a dose de interferão deve ser reduzida, mas o doente precisa de estar consciente de que isto pode reduzir a eficácia do tratamento; além disso, podem ser dadas injecções regulares ou ocasionais de factor de estimulação da colónia de granulócitos, e toma-se o cuidado de prevenir a infecção bacteriana.
3. anemia.
A redução da dose de ribavirina é a medida primária, mas também se indica a identificação e gestão rápida de lesão tubular aguda devido a hemólise aguda.
4. anormalidades psiquiátricas e psicológicas.
Para aqueles com sintomas clínicos ligeiros, o tratamento de aconselhamento psicológico pode ser utilizado para aumentar a confiança do paciente e melhorar a tolerância, o que pode reduzir até certo ponto as anomalias psicológicas; para aqueles com sintomas depressivos mais graves, precisam de ser suplementados com antidepressivos (muitas vezes eficazes cerca de 2 semanas após a utilização); se surgirem tendências auto-inflamatórias ou suicidas, o interferão deve ser imediatamente descontinuado e acompanhado de perto até que os sintomas desapareçam.
5. função anormal da tiróide.
A redução do interferão pode reduzir os danos na tiróide e controlar os sintomas associados; o hipotiroidismo pode ser tratado com comprimidos de tiroxina; a interrupção da terapia com interferão é uma questão de pesar os prós e contras com base na comunicação total com o paciente; em geral, a função tiroideia será total ou parcialmente restaurada após a interrupção do interferão.
6. alopecia.
Normalmente não é necessário geri-lo, mas o paciente deve ser informado do compromisso entre as alterações cosméticas temporárias e a terapia antiviral.
7. contracepção.
O planeamento familiar não deve ser realizado durante a utilização de interferon e ribavirina em ambos os sexos, e a concepção não deve ocorrer antes de 6 meses após a descontinuação da droga.