Mito 1: A gestão a longo prazo não é necessária A asma brônquica é uma das doenças respiratórias crónicas mais comuns, com uma duração superior a 10 anos ou para toda a vida e, tal como a hipertensão e a diabetes mellitus, as intervenções farmacológicas a curto prazo, por si só, não melhoram o prognóstico dos doentes. Existem amplas provas de que a gestão a longo prazo da asma (incluindo a educação, a monitorização e o acompanhamento) pode reduzir significativamente os sintomas clínicos, diminuir as exacerbações agudas, as idas às urgências e as hospitalizações, melhorar a função pulmonar e melhorar a qualidade de vida. Atualmente, cerca de 80% dos clínicos não reconhecem a necessidade de uma gestão a longo prazo dos doentes com asma e estão na posição de “esperar que o doente chegue à porta e sair depois de passar a receita”. Contra-medida 1: Aumentar a sensibilização a longo prazo A formação dos médicos deve ser reforçada para aumentar a sensibilização para o conceito de “tratamento da doença por um médico” e para defender o estabelecimento de uma parceria a longo prazo com o doente. Mal-entendido 2: Posicionamento incorreto do objetivo do tratamento Os doentes e as suas famílias querem “curar” a asma e procuram medicamentos que possam curar a asma em todo o lado. O primeiro é que não é boa ideia utilizar o mesmo medicamento para curar a asma. Este tipo de doentes com asma é facilmente confundido por várias “fórmulas ancestrais únicas”, “receitas” sob a bandeira de “curar” a asma, e são repetidamente enganados e ludibriados. Alguns médicos ainda acreditam que a asma “não é um estado de direito”. Com uma atitude negativa, os doentes com asma não recebem antibióticos, aminofilina e dexametasona por via intravenosa. Esta atitude empurrará invariavelmente os doentes com asma para os “médicos itinerantes”. Contramedida 2: Reforçar a educação positiva, incluindo a superação do medo de que não há cura para a asma, reforçando a gestão da publicidade nos meios de comunicação social e promovendo a formulação de leis relevantes. Uma vez que não existe cura para a asma no mundo, qualquer medicamento que afirme ser uma “cura” para a asma é uma fraude! Os médicos, os doentes com asma e as suas famílias devem reforçar a publicidade da GINA e das nossas Directrizes para a Prevenção e Controlo da Asma Brônquica. Estes dois documentos afirmam claramente, na definição de asma, que a asma brônquica é uma doença evitável e curável! Embora não exista cura para a asma, estudos clínicos como o GOAL demonstraram que 80% dos casos de asma podem ser controlados (controlo completo/bom) com a aplicação correcta dos medicamentos existentes. Mito 3: Falta de atenção aos medicamentos anti-inflamatórios Alguns médicos ainda não consideram os corticosteróides inalados (ICS) como a base e o medicamento de primeira linha para o tratamento da asma, e estão satisfeitos com a utilização de β2 agonistas (por exemplo, albuterol aerossol), anticolinérgicos (por exemplo, brometo de ipratrópio aerossol) e aminofilina para proporcionar um alívio temporário dos sintomas de pieira. O tratamento anti-inflamatório inadequado reflecte-se principalmente em doses insuficientes de CSI e em cursos curtos de CSI. Além disso, há muitas pessoas que utilizam os CI como medicamento para aliviar os sintomas da asma, esperando um alívio imediato dos sintomas da asma e, como o objetivo pretendido não é alcançado, chegam à conclusão errada de que “as hormonas inaladas não são tão eficazes como os agonistas β2”. Muitos doentes com asma e as suas famílias mostram-se relutantes em utilizar os CI (especialmente os jovens doentes do sexo feminino) devido ao receio dos efeitos secundários das hormonas. Contramedida 3: Ajudar os doentes a estabelecer conceitos correctos Os médicos devem ajudar os doentes a compreender a importância da inflamação das vias aéreas no desenvolvimento da asma; ajudar os doentes a compreender a necessidade de utilizar os CI; ajudar os doentes a compreender as características dos medicamentos de alívio e de controlo e as diferentes formas de os utilizar; ajudar os doentes a ultrapassar o medo dos CI; os CI não são o mesmo que as hormonas sistémicas; os CI combinados com um agonista β de longa duração (LABA) são o melhor tratamento para a asma persistente moderada a grave. Os CI combinados com um agonista beta de ação prolongada (LABA) são a opção de tratamento preferida para a asma persistente moderada a grave. Além disso, a terapêutica de manutenção em dose fixa e os regimes de escalonamento e descalonamento de medicamentos controlados podem atingir o objetivo combinado de um controlo anti-inflamatório adequado e eficaz da asma. Mito 4: Falta de atenção à adesão do doente Como doença crónica, a asma brônquica é maioritariamente auto-administrada ao longo do curso da doença, pelo que a adesão do doente é a chave para a eficácia da asma brônquica e de todas as outras doenças crónicas. As possíveis razões para uma fraca adesão incluem: (1) factores farmacológicos, como a dificuldade em utilizar dispositivos inaladores, a complexidade do regime de tratamento, os efeitos adversos dos medicamentos, o custo dos medicamentos e a distância dos doentes em relação aos hospitais ou às farmácias; (2) factores não farmacológicos, como a incompreensão ou a falta de instruções, o medo de efeitos adversos, a insatisfação com os profissionais de saúde, a falta de discussão das preocupações, um prognóstico incorreto, uma supervisão e formação ou acompanhamento deficientes, uma baixa confiança no tratamento da doença e a subestimação da gravidade da doença. baixa confiança no tratamento da doença, subestimação da gravidade, diferenças culturais, negligência ou complacência, má perceção do estado de saúde e crenças religiosas. Contra-medida 4: Manter uma comunicação adequada entre o médico e o doente Formas de melhorar a adesão do doente: (1) Educação repetida e adequada; (2) Tratamento ativo, com resultados claros após o diagnóstico inicial; (3) Compreensão atempada dos verdadeiros pensamentos e preocupações do doente e persuasão orientada; (4) O papel de outros doentes com asma que tenham sido tratados com sucesso com a terapêutica normalizada. Os médicos devem também refletir sobre as seguintes questões: (1) Quais são os objectivos do tratamento da asma que estabeleço para os meus doentes? (2) O meu doente já foi visto ou hospitalizado devido a uma crise de asma? (3) O meu doente está a utilizar as hormonas inaladas conforme prescrito? Se não, porquê? (4) Tenho um plano de ação para o meu doente? (5) Dou formação sobre saúde aos meus doentes? No tratamento da asma brônquica, muitos médicos e doentes utilizam habitualmente ou por rotina antibióticos. As principais razões para tal são: (1) Confundir a infeção viral do trato respiratório superior que desencadeia e agrava os ataques de asma brônquica com infecções bacterianas; (2) Confundir a expetoração amarela causada pela eosinofilia com infecções bacterianas purulentas; (3) Confundir as anomalias das radiografias do tórax durante um ataque agudo de asma brônquica com uma “infeção pulmonar”; (4) Tentar utilizar antibióticos para prevenir a asma brônquica; e (5) Tentar utilizar antibióticos para prevenir os ataques de asma brônquica. (4) Tentativa de prevenir crises de asma com antibióticos. De facto, existem poucas indicações para a utilização de antibióticos na asma. Estas estão limitadas à asma causada ou exacerbada por sinusite paranasal e a crises de asma graves. Para os doentes com asma hormono-dependente, não é conclusivo se o ensaio de alguns macrólidos pode reduzir a dose de hormonas. Contramedida 5: Dominar as indicações Melhorar a compreensão da patogénese da asma e dominar rigorosamente as indicações para a aplicação de antibióticos. Equívoco 6: não prestou atenção ao fator ambiental da asma A ocorrência e o ataque de asma e o fator de asma do ambiente externo têm uma relação estreita, pelo que a identificação ativa e específica de doentes com ataques de asma relacionados com alergénios ou outro fator de asma, para a prevenção e tratamento desta doença, é de grande importância. Alguns doentes com asma que identificaram factores causadores de asma podem ser curados sem medicação se conseguirem evitar eficazmente a reexposição. Existem muitos tipos de factores causadores de asma no ambiente externo, mas os principais alergénios são os ácaros do pó, o pólen e os bolores, com variações regionais. O exercício físico, os medicamentos, os alimentos, o ar frio e as infecções virais das vias respiratórias superiores são também factores comuns que provocam asma. Outros factores causadores de asma que têm suscitado preocupação nos últimos anos incluem as baratas, a urina de rato, a seda e o diisocianato de metilbenzeno relacionado com o trabalho. Contramedida 6: Identificação do historial de alergias e dos alergénios (1) Historial médico detalhado, incluindo os factores desencadeantes dos ataques de asma, o ambiente de vida e de trabalho, a relação entre os ataques de asma e as alterações ambientais, etc., se necessário, investigação no local. (2) Testes laboratoriais, como o teste cutâneo de alergénios, o teste de provocação brônquica e testes in vitro, como a medição de IgE total no soro e de anticorpos IgE específicos de antigénios. (3) Nos casos em que o tratamento é “ineficaz” de acordo com o esquema de classificação GINA, é importante não “escalar o tratamento” cegamente, mas verificar primeiro os controlos ambientais. Uso indevido e má interpretação do teste cutâneo de alérgenos O teste cutâneo de alérgenos é um teste clínico simples e específico para a deteção de alérgenos, mas há muitos equívocos na seleção de pacientes e no julgamento dos resultados. （No entanto, existem muitos equívocos na seleção dos doentes a testar e no julgamento dos resultados. (1) Acredita-se que “os alergénios não podem ser detectados quando não há início de asma”, e os doentes com asma são frequentemente enviados para um hospital de nível superior para testes cutâneos de alergénios quando têm um início. (2) que “a aplicação de hormonas inaladas tem um grande impacto nos resultados do teste cutâneo”. (3) Pensar que “os resultados dos testes cutâneos a alergénios alimentares são fiáveis”. De facto, a maioria dos medicamentos utilizados pelos doentes durante o início da asma (incluindo aminofilina, beta agonistas, medicamentos antialérgicos, aplicação sistémica de doses elevadas de hormonas, etc.) pode afetar os resultados do teste cutâneo, resultando num resultado falso-negativo, pelo que é necessário interromper a utilização destes medicamentos durante pelo menos 3 dias. Os testes cutâneos a alergénios devem ser realizados quando a asma está em remissão. Doses pequenas a médias de hormonas inaladas não têm efeito significativo nos resultados dos testes cutâneos a alergénios. Os testes cutâneos a alergénios alimentares são menos fiáveis e têm uma taxa mais elevada de falsos positivos do que os alergénios inalados. Equívoco 8: Testes de função pulmonar confusos Como teste clínico objetivo, os testes de função pulmonar desempenham um papel importante no diagnóstico e no diagnóstico diferencial da asma. No entanto, selecionar e interpretar incorretamente os resultados dos testes de função pulmonar pode não só levar a conclusões incorrectas, como também pode pôr em risco a saúde e a vida do doente. Exemplos: (1) realizar uma prova broncodilatadora num doente asmático com função pulmonar normal; (2) realizar uma prova de provocação brônquica num doente asmático com função pulmonar anormal. A prova broncodilatadora é efectuada para determinar se a obstrução ao fluxo de ar na asma é reversível, e apenas os doentes com função pulmonar previamente subnormal são adequados para esta prova. A prova de provocação brônquica destina-se a determinar se existe hiper-responsividade das vias aéreas em doentes com asma. Envolve a observação da concentração ou dose cumulativa do agente provocador necessária para reduzir a função pulmonar em 20%, com um risco de broncoespasmo ou exacerbação dos sintomas no doente asmático. Por conseguinte, devem ser seleccionados indivíduos com função pulmonar normal, enquanto os indivíduos com função pulmonar anormal ou estertores audíveis não devem ser submetidos a testes de provocação brônquica. Conclusão: As características de uma gestão bem sucedida da asma brônquica são: (1) obtenção e manutenção do controlo dos sintomas; (2) manutenção de um nível normal de atividade, incluindo a capacidade de exercício; (3) manutenção de uma função pulmonar próxima do normal, tanto quanto possível; (4) prevenção de exacerbações agudas da asma; (5) prevenção de reacções adversas aos medicamentos para a asma; e (6) prevenção da morte relacionada com a asma. Só ultrapassando os vários equívocos acima referidos na gestão da asma, promovendo seriamente a GINA e as directrizes chinesas de prevenção e tratamento da asma brônquica, e implementando um diagnóstico e tratamento normalizados, é que a maioria dos doentes com asma poderá ser controlada e trabalhar e estudar como pessoas normais.