É pouco provável que uma hérnia hiatal cicatrize por si só e pode ficar presa ou estrangulada, pelo que a cirurgia é indicada. Contudo, em crianças com menos de um ano de idade, a parede abdominal aumenta de força com o crescimento e desenvolvimento e pode sarar espontaneamente, pelo que a cirurgia pode ser adiada. Em crianças mais velhas e frágeis com outras doenças graves que tornam a cirurgia inadequada, um anel de hérnia pode ser comprimido com uma cinta de hérnia após a retracção da massa da hérnia e removido à noite quando descansa. O uso a longo prazo de uma cinta de hérnia pode causar aderências entre o conteúdo da hérnia e o pescoço do saco herniário e geralmente não é recomendado. Os princípios cirúrgicos da hérnia hiatal são a ligadura elevada do saco hérnico e a reparação da hérnia. Nas crianças, só deve ser efectuada uma ligação elevada da hérnia sacarina para não interferir com o desenvolvimento do cordão espermático e dos testículos e para perturbar o mecanismo fisiológico de oclusão do canal inguinal. A menos que haja um grande defeito na parede abdominal, a hernioplastia raramente é realizada. Hérnia inguinal Ligação elevada do saco herniário: A fim de destruir a bainha peritoneal residual, o saco herniário deve ser transectado e despojado proximalmente ao anel interno, onde a camada de gordura extraperitoneal é visível e a superfície mais profunda é o peritoneu mural. A este nível, o pescoço da hérnia é ligado com um fio de seda a um nível elevado e o saco distal da hérnia não é normalmente removido e a abertura é deixada aberta. Reparação da hérnia: À medida que a hérnia hiatal se desenvolve, o anel interno é gradualmente esticado e o peritoneu é ainda mais enfraquecido. É portanto necessária uma reparação da hérnia após a ligação elevada do saco herniário. A reparação da hérnia deve envolver dois conceitos: reparação do anel interno alargado, e reparação do canal inguinal fraco. O canal inguinal deve ser explorado e o anel interno aumentado reparado antes de reparar o canal inguinal, caso contrário, a recorrência é inevitável. Por esta razão, o músculo elevador deve continuar a ser dissecado e cortado na raiz após a hérnia ter sido amarrada à força a um nível elevado para melhor expor o anel interno alargado e o ligamento intercondilar, e o ligamento intercondilar deve ser suturado para que o anel interno seja reduzido para acomodar a passagem do cordão espermático. O método de Ferguson envolve a sutura da borda inferior do músculo oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos ao ligamento inguinal no lado superficial da medula espermática para reforçar a parede anterior do canal inguinal, e é adequado para hérnias mais pequenas onde a parede posterior do canal inguinal ainda é sólida. A medula espermática é levantada livre e a borda inferior do músculo oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos são suturados ao ligamento inguinal no seu lado profundo para fortalecer a parede posterior do canal inguinal, a medula espermática é deslocada entre o músculo oblíquo interno e a membrana tendinosa do músculo oblíquo externo, para hérnias posteriores maiores e enfraquecidas do canal inguinal. A força da parede posterior do canal inguinal, da membrana do tendão transversus abdominis e da fáscia transversus abdominis pode ser avaliada intra-operatoriamente, alcançando o anel interno com um dedo e empurrando medialmente a parede abdominal em direcção à superfície do corpo. Este procedimento é agora mais comummente utilizado. A corda espermática é levantada livre e o bordo inferior do músculo oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos são suturados ao ligamento inguinal no seu lado profundo, depois os lobos superior e inferior da membrana do tendão oblíquo externo são suturados ou sobrepostos no lado profundo da corda espermática, que é deslocada subcutaneamente. Este procedimento melhora ainda mais a parede posterior do canal inguinal do que o método Bassini. As indicações são as mesmas que para o método Bassini, mas geralmente não é utilizado em adolescentes, pois o deslocamento subcutâneo do cordão espermático pode afectar o seu desenvolvimento e o dos testículos. 4. o método McVay substitui o ligamento inguinal do método Bassini pelo ligamento do pente púbico (ligamento de Cooper) para reparação. A fáscia transversus abdominis é incisada na parede posterior do canal inguinal, na borda superior do ligamento inguinal, e a borda superior é suturada ao ligamento do pente púbico juntamente com a borda inferior do músculo abdominal oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos para restabelecer a relação anatómica normal. A sutura de reparação é profunda ao ramo suprapúbico e, além de reforçar a parede posterior do canal inguinal, altera a direcção de propagação da pressão intra-abdominal e é adequada para grandes hérnias hiatais e directas. Deve notar-se, no entanto, que este procedimento não tem o efeito de esconder o anel interno. Se o anel interno for significativamente aumentado, deve ainda ser reparado ou a fáscia transversal superior deve ser suturada à parede anterior da bainha femoral, estreitando o anel interno para que só possa passar através do cordão espermático. Este é um procedimento profundo e difícil e pode danificar os vasos femorais se não forem tomados cuidados. A vantagem deste procedimento é que a hérnia pode ser ligada mais acima no saco hérnico sem perturbar a anatomia do canal inguinal e o seu mecanismo fisiológico de mascaramento, e que a borda inferior do músculo abdominal oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos podem ser suturados ao ligamento inguinal ou ao ligamento do pente púbico sem incisar a fáscia transversus abdominis no canal inguinal. É particularmente adequado para hérnias inguinais recorrentes, evitando as aderências e o tecido cicatrizado causado pela cirurgia original. O procedimento é realizado através da abordagem de Nyhus, fazendo uma incisão transversal do tendão oblíquo externo, do músculo oblíquo interno, do músculo transversus abdominis e da fáscia transversus abdominis aproximadamente 6 cm acima do canal inguinal, separando o colo do saco hérnico profundamente abaixo da fáscia peritoneal, incisando a parede, retraindo o conteúdo da hérnia, ligando o saco hérnico para cima e realizando uma reparação da hérnia peritoneal anterior. Em caso de hérnia inguinal recorrente com defeitos graves na região inguinal, a reparação pode ser efectuada com uma malha autóloga de fibra sintética ou de fáscia larga. O bordo inferior do penso enxertado é suturado medialmente ao ligamento púbico através dos vasos femorais e continua lateralmente ao ligamento inguinal e ao feixe iliopubiano, o bordo lateral do penso é cortado em forma de garfo, envolve o cordão espermático e reconstrói o anel interno, e os bordos superior e medial do penso são suturados à fáscia transversus abdominis, músculo abdominal transverso e músculo rectus abdominis, respectivamente. O princípio consiste em aplicar a fascia fraca do transversus abdominis, suturar os lobos superior e inferior juntos num padrão de azulejos empilhados e coser o bordo do lobo superior ao ligamento inguinal, depois suturar o tendão articular, o arco da membrana do tendão transversus abdominis, o bordo inferior do abdómen oblíquo interno e a superfície profunda do lobo inferior da membrana do tendão do abdómen oblíquo externo ou do ligamento inguinal. Isto é feito através da libertação e elevação da medula espermática, sondando a extensão e fraqueza da fáscia transversus abdominis, alcançando o anel interno com os dedos, incisando a fáscia transversus abdominis do anel interno para a tuberosidade púbica na direcção do ligamento inguinal e removendo a parte fraca, libertando o lóbulo inferior para o ligamento inguinal e o lóbulo superior para a superfície profunda do músculo transversus abdominis medialmente para a bainha posterior do músculo rectus abdominis, e suturando os lobos superior e inferior de forma empilhada, ou seja, a borda incisada do lóbulo inferior é suturada continuamente para fora a partir da tuberosidade púbica para a superior A sutura é então cosida na direcção oposta ao ligamento inguinal e devolvida à sínfise púbica para atar a outra extremidade da primeira sutura. O bordo inferior do músculo abdominal oblíquo interno, o arco do tendão abdominal transverso e os tendões unidos são então suturados ao ligamento inguinal e ao lado profundo da membrana do tendão abdominal oblíquo externo, e finalmente a membrana do tendão abdominal oblíquo externo é suturada no lado superficial do cordão espermático. Este método enfatiza o melhoramento da fáscia transversus abdominis na reparação da hérnia e é indicado para hérnias hiatais com uma parede inguinal posterior fraca, fáscia transversus abdominis fraca e um anel interno aumentado. 7. método Madden Este procedimento repara apenas a fascia transversus abdominis. Após libertar e levantar a medula espermática, um dedo é inserido no anel interno para compreender o seu tamanho e a extensão e fraqueza da fáscia transversalis, a fáscia transversalis é incisada ao longo do ligamento inguinal do anel interno, os lobos superior e inferior da fáscia transversalis são dissecados até à solidez, a parte fraca é excisada, e depois os dois lobos são interrompidos e suturados para fora do ligamento da armadilha até à raiz da medula espermática para reconstruir o anel interno. O procedimento é semelhante ao método Shouldice, enfatizando a importância de reforçar a fáscia abdominal transversus abdominis, mas sem reparar outras camadas da parede abdominal, o que está mais de acordo com os princípios anatómicos. A ferida pós-operatória não é esticada porque há pouca tensão na sutura de reparação da fáscia transversalis. Contudo, nas hérnias hiatais gigantes, este procedimento não é indicado devido à força gravemente comprometida da fáscia transversalis e da parede abdominal na região inguinal. Hernioplastia: Em hérnias hiatais gigantes, onde a parede posterior do canal inguinal está gravemente enfraquecida e o arco do tendão transverso, o transversus abdominis e os músculos oblíquos internos atrofiaram e não podem ser reparados utilizando estes tecidos, a hernioplastia pode ser realizada utilizando uma fáscia ampla autóloga, folhas de seda ou várias malhas de fibras sintéticas. A bainha anterior do recto abdominal pode também ser suturada ao ligamento inguinal virando-a para fora e para baixo para reforçar a parede posterior do canal inguinal. Uma hérnia encarcerada deve ser operada com urgência através da incisão do anel estenótico da hérnia, libertando a hérnia encarcerada, retraindo o conteúdo da hérnia e ligando o saco herniário a um nível elevado. Se não houver edema local, uma reparação de hérnia pode ser realizada ao mesmo tempo. O tratamento não cirúrgico da hérnia hiatal pediátrica encarcerada pode ser tentado primeiro. No caso de hérnia hiatal estrangulada, a cirurgia urgente é indicada independentemente da idade. O objectivo da cirurgia é libertar a hérnia encarcerada, remover o conteúdo da hérnia necrótica e ligar a bolsa da hérnia em posição elevada. A reparação da hérnia está contra-indicada. Para aumentar a segurança da cirurgia da hérnia estrangulada, a preparação pré-operatória é essencial.