Tratamento cirúrgico.
É pouco provável que uma hérnia hiatal cicatriza por si só e pode ficar presa ou estrangulada, pelo que a cirurgia deve ser realizada. Contudo, em crianças com menos de um ano de idade, a parede abdominal aumenta de força com o crescimento e desenvolvimento e pode sarar espontaneamente, pelo que a cirurgia pode ser adiada. Em crianças mais velhas e frágeis com outras doenças graves que tornam a cirurgia inadequada, um anel de hérnia pode ser comprimido com uma cinta de hérnia após a retracção da massa da hérnia e removido à noite quando descansa. O uso a longo prazo de uma cinta de hérnia pode causar aderências entre o conteúdo da hérnia e o pescoço do saco herniário e geralmente não é recomendado.
Os princípios cirúrgicos da hérnia hiatal são a ligadura elevada do saco hérnico e a reparação da hérnia. Nas crianças, só deve ser efectuada uma ligação elevada da hérnia sacarina para não interferir com o desenvolvimento do cordão espermático e dos testículos e para perturbar o mecanismo fisiológico de oclusão do canal inguinal. A menos que haja um grande defeito na parede abdominal, a hernioplastia raramente é realizada.
Alta ligação do saco da hérnia.
A fim de destruir a bainha peritoneal residual, a hérnia deve ser transectada e depois dissecada proximalmente ao anel interno, onde se pode ver a camada de gordura extraperitoneal, cujo lado mais profundo é o peritoneu mural. A este nível, o pescoço da hérnia é ligado com um fio de seda a um nível elevado; o saco distal da hérnia não tem normalmente de ser removido e a abertura é deixada aberta.
Reparação de hérnias.
À medida que a hérnia hiatal se desenvolve, o anel interno é gradualmente esticado e o peritoneu é ainda mais enfraquecido. É portanto necessária uma reparação da hérnia após a ligação elevada do saco herniário. A reparação da hérnia deve envolver dois conceitos: reparação do anel interno alargado, e reparação do canal inguinal fraco. O canal inguinal deve ser explorado e o anel interno aumentado reparado antes de reparar o canal inguinal, caso contrário, a recorrência é inevitável. Por esta razão, o músculo elevador deve continuar a ser dissecado e cortado na raiz após a hérnia ter sido amarrada à força a um nível elevado para melhor expor o anel interno aumentado e o ligamento intercondilar, e o ligamento intercondilar deve ser suturado de modo a que o anel interno seja reduzido para acomodar a passagem do cordão espermático.
Os principais procedimentos para a reparação de áreas fracas do canal inguinal são os seguintes.
1. método Ferguson
O método Ferguson envolve a sutura da borda inferior do músculo abdominal oblíquo interno, do arco tendinoso transversal e dos tendões unidos ao ligamento inguinal no lado superficial da medula espermática para reforçar a parede anterior do canal inguinal, e é adequado para hérnias inguinais posteriores mais pequenas e ainda sãs do canal inguinal.
(1) O cordão espermático permanece na sua posição original e o músculo do elevador é suturado
(2) A borda inferior do músculo oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos são suturados ao ligamento inguinal
(3) Suturas sobrepostas da membrana tendinosa do músculo abdominal oblíquo externo
Método 2.Bassini
A medula espermática é levantada livre e a borda inferior do músculo oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos são suturados ao ligamento inguinal no seu lado profundo para fortalecer a parede posterior do canal inguinal, sendo a medula espermática deslocada entre a membrana tendinosa dos músculos oblíquos interno e externo. A força da parede posterior do canal inguinal, da membrana do tendão transversus abdominis e da fáscia transversus abdominis pode ser avaliada intra-operatoriamente, alcançando o anel interno com um dedo e empurrando medialmente a parede abdominal em direcção à superfície do corpo. Este procedimento é agora mais comummente utilizado.
(1) A medula espermática é levantada e deslocada entre o músculo abdominal oblíquo interno e externo, e a borda inferior do músculo oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos são suturados ao ligamento inguinal no seu lado profundo
(2) Suturas sobrepostas da membrana do tendão oblíquo extra-abdominal
3. método Halsted
A corda espermática é levantada livre e a borda inferior do músculo oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos são suturados ao ligamento inguinal no seu lado profundo, depois os lobos superior e inferior da membrana do tendão oblíquo externo são suturados ou sobrepostos no lado profundo da corda espermática e a corda espermática é deslocada subcutaneamente. Este procedimento melhora ainda mais a parede posterior do canal inguinal do que o método Bassini. As indicações são as mesmas que para o método Bassini, mas geralmente não é utilizado em adolescentes, pois o deslocamento subcutâneo do cordão espermático pode interferir com o seu desenvolvimento e o dos testículos.
(1) A corda espermática é levantada, transposta subcutaneamente e a borda inferior do músculo abdominal oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos são suturados ao ligamento inguinal
(2) Suturas sobrepostas da membrana do tendão oblíquo abdominal externo no lado profundo do cordão espermático
4. método McVay’s
O ligamento do pente púbico (ligamento de Cooper) é utilizado em vez do ligamento inguinal no método Bassini para reparação. A fáscia transversus abdominis é incisada na parede posterior do canal inguinal e na borda superior do ligamento inguinal, e a borda superior é suturada ao ligamento do pente púbico juntamente com a borda inferior do músculo abdominal oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos para restabelecer a relação anatómica normal. A sutura de reparação é profunda ao ramo suprapúbico e, além de reforçar a parede posterior do canal inguinal, altera a direcção de propagação da pressão intra-abdominal e é adequada para grandes hérnias hiatais e directas. Deve notar-se, no entanto, que este procedimento não tem o efeito de esconder o anel interno. Se o anel interno for significativamente aumentado, deve ainda ser reparado ou a fáscia transversal superior deve ser suturada à parede anterior da bainha femoral, estreitando o anel interno para que só possa passar através do cordão espermático.
Este procedimento é uma reparação profunda e difícil e pode danificar os vasos femorais se não forem tomados cuidados.
(1) Músculo abdominal oblíquo interno
(2) Ligamento inguinal
(3) Membrana externa do tendão oblíquo abdominal
(4) Arco Transversus abdominis tenosus
(5) Ligamento de comissura púbica
O bordo inferior do músculo oblíquo interno, o arco transversus abdominis tenosus e o ligamento do pente púbico são suturados juntos, depois a fáscia transversus abdominis é suturada e o anel interno é reconstruído de modo a que apenas o cordão espermático possa passar.
5. reparação pré-peritoneal
A vantagem deste procedimento é que a hérnia sacarina pode ser ligada mais acima, a anatomia do canal inguinal e o seu mecanismo fisiológico de oclusão não são destruídos e a fáscia transversus abdominis no canal inguinal pode ser fechada sem incisar a borda inferior do músculo abdominal oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos ao ligamento inguinal ou ao ligamento do pente púbico. É particularmente adequado para hérnias inguinais recorrentes, evitando as aderências e o tecido cicatrizado causado pela cirurgia original. O procedimento é realizado através da abordagem de Nyhus, fazendo uma incisão transversal do tendão oblíquo externo, do músculo oblíquo interno, do músculo transversus abdominis e da fáscia transversus abdominis aproximadamente 6 cm acima do canal inguinal, separando o colo do saco hérnico profundamente abaixo da fáscia peritoneal, incisando a parede, retraindo o conteúdo da hérnia, ligando o saco hérnico para cima e realizando uma reparação da hérnia peritoneal anterior. No caso de hérnia inguinal recorrente com defeitos graves na região inguinal, pode ser realizada uma reparação autóloga da fáscia larga ou malha de fibra sintética. A borda inferior do penso enxertado é suturada medialmente ao ligamento do pente púbico através dos vasos femorais e continua lateralmente ao ligamento inguinal e ao feixe iliopubiano, a borda lateral do penso é cortada em forma de garfo, envolve o cordão espermático e reconstrói o anel interno, e as bordas superior e medial do penso são suturadas à fáscia transversus abdominis, músculo abdominal transverso e músculo rectus abdominis, respectivamente.
6.Shouldice método
O princípio consiste em aplicar a fascia transversus abdominis fraca, suturar os lobos superior e inferior juntos num padrão de azulejos empilhados e coser a borda do lobo superior ao ligamento inguinal, depois suturar a superfície profunda do tendão articular, o arco do tendão transversus abdominis, a borda inferior do abdómen oblíquo interno e o lobo inferior do tendão abdominal oblíquo externo ou do ligamento inguinal. Isto é feito libertando e levantando a medula espermática, alcançando o anel interno com os dedos para explorar a extensão e fraqueza da fáscia transversus abdominis, incisando a fáscia transversus abdominis do anel interno para a tuberosidade púbica na direcção do ligamento inguinal e removendo a parte fraca, libertando o lobo inferior para o ligamento inguinal e o lobo superior para a superfície profunda do músculo transversus abdominis medialmente para a bainha posterior do músculo rectus abdominis, e suturando os lobos superior e inferior de forma empilhada, ou seja, a borda incisada do lóbulo inferior é suturada continuamente para fora a partir da tuberosidade púbica até ao músculo superior A sutura é então cosida na direcção oposta ao ligamento inguinal e devolvida à sínfise púbica para atar a outra extremidade da primeira sutura. O bordo inferior do músculo abdominal oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e os tendões unidos são então suturados ao ligamento inguinal e ao lado profundo da membrana oblíqua externa do tendão abdominal, e finalmente a membrana oblíqua externa do tendão abdominal é suturada no lado superficial do cordão espermático. Este método enfatiza o melhoramento da fáscia transversus abdominis na reparação da hérnia e é indicado para hérnias hiatais com uma parede inguinal posterior fraca, fáscia transversus abdominis e um anel interno aumentado.
(1) Levantar o cordão espermático e incisar a fáscia transversus abdominis ao longo da linha imaginária
(2) Libertar os lobos superior e inferior dos abdominis fasciais transversus
(3) A fáscia inferior do abdómen transversal é suturada desde a tuberosidade púbica para cima e para fora até à superfície mais profunda do lobo superior
(4) A fáscia transversal superior é então suturada ao ligamento inguinal na direcção oposta à sínfise púbica
(5) Suturar o bordo inferior do músculo abdominal oblíquo interno, o arco do tendão transversus abdominis e o tendão unido à superfície profunda do ligamento inguinal ou à membrana tendinosa do músculo abdominal oblíquo externo
(6) Sutura da membrana tendinosa do abdómen oblíquo externo na superfície superficial do cordão espermático
7. método Madden
Neste procedimento só é reparada a fáscia do travesti abdominis. Após libertar e levantar a medula espermática, o anel interno é inserido com os dedos para compreender o seu tamanho e a extensão e fraqueza da fáscia transversus abdominis, e a fáscia transversus abdominis é incisada a partir do anel interno ao longo do ligamento inguinal. O procedimento é semelhante ao método Shouldice, enfatizando a importância de reforçar a fáscia abdominal transversus abdominis, mas sem reparar outras camadas da parede abdominal, o que está mais de acordo com os princípios anatómicos. A ferida pós-operatória não é esticada porque há pouca tensão na sutura de reparação da fáscia transversalis. No entanto, nas hérnias hiatais gigantes, este procedimento não é indicado porque a força da fáscia abdominal transversus abdominis e a parede abdominal na região inguinal está gravemente comprometida.
A corda espermática é levantada, a fáscia transversus abdominis é incisada ao longo do ligamento inguinal do anel interno e a parte fraca é excisada, depois os lobos superior e inferior são suturados para fora do ligamento da armadilha até ao leite da corda espermática, e o anel interno é reconstruído
Hernioplastia.
Nas hérnias hiatais gigantes, onde a parede posterior do canal inguinal é gravemente fraca e defeituosa e o arco tendinoso transversal, o abdómen transversus e os músculos abdominais oblíquos internos atrofiaram e não podem ser reparados utilizando estes tecidos, a hérnia pode ser realizada utilizando uma fáscia ampla autóloga, folhas de seda ou várias redes de fibras sintéticas. A bainha anterior do recto abdominal pode também ser suturada ao ligamento inguinal virando-a para fora e para baixo para reforçar a parede posterior do canal inguinal.
Uma hérnia encarcerada deve ser operada urgentemente através da incisão do anel estreito da hérnia, aliviando a hérnia encarcerada, retraindo o conteúdo da hérnia e ligando o saco de hérnia a um nível elevado. A reparação da hérnia pode ser realizada ao mesmo tempo se não houver edema local.
O tratamento não cirúrgico da hérnia hiatal pediátrica encarcerada pode ser tentado primeiro. No caso de hérnia hiatal estrangulada, a cirurgia urgente é indicada independentemente da idade. O objectivo da cirurgia é libertar a hérnia encarcerada, remover o conteúdo da hérnia necrótica e ligar a bolsa da hérnia em posição elevada. A reparação da hérnia está contra-indicada. Para aumentar a segurança da cirurgia da hérnia estrangulada, a preparação pré-operatória é essencial.