O significado da biopsia renal repetida no tratamento da doença renal tem recebido uma atenção crescente nos últimos anos, e o significado da biopsia renal repetida no diagnóstico e tratamento da nefrite crescente, nefrite lúpica, síndrome nefrótica refratária e rejeição de transplante renal tem sido amplamente reconhecido [Wang Haiyan], mas os relatos de biopsia renal repetida para a doença anti-corpo de membrana basal anti-conglomerular (Anti-GBM) Há poucos relatos de biópsias renais repetidas para a doença anti-corpo de membrana basal (Anti-GBM), que é uma doença sistémica mediada por anticorpos Anti-GBM e pode envolver os rins, pulmões, e sistema nervoso central [1]. A maioria dos doentes tem nefrite aguda, que tem um mau prognóstico [2.3] e leva frequentemente à morte por insuficiência renal em fase terminal num curto período de tempo. A literatura confirma a eficácia da troca de plasma combinada com a terapia de alta dose de choque hormonal, e o diagnóstico precoce e o tratamento direccionado são essenciais para melhorar o prognóstico, mas devido à rápida progressão da doença e à facilidade de recorrência, bem como aos efeitos secundários da troca de plasma e do choque hormonal, o momento e a extensão do tratamento ainda é difícil de controlar, e o prognóstico ainda não é optimista. Neste artigo, revimos os dados clínicos e patológicos de quatro doentes tratados com troca de plasma e choque hormonal, dois dos quais tinham biópsias renais repetidas, para investigar o significado das biópsias renais repetidas no diagnóstico e tratamento da doença de anticorpos anti-membrana basal anti-conglomerular (Anti-GBM). Selecção de casos e métodos I. Selecção de casos: Todos os quatro casos foram internados no nosso hospital e foram claramente diagnosticados como doença Anti-GBM através de biopsia renal. O diagnóstico foi baseado em glomerulonefrite aguda e/ou hemorragia pulmonar, anticorpos periféricos (+) e depósitos lineares de IgG vistos no exame de imunofluorescência de tecido renal. Métodos: 1. o soro Anti-GBM foi medido por imunofluorescência indirecta [4]; 2. a ANCA foi medida por imunofluorescência indirecta [5]; 3. foram observadas lesões tubulares crescentes, esclerosantes glomerulares e intersticiais na primeira e segunda biopsia renal em quatro doentes. Resultados Os resultados clínicos e laboratoriais da doença Anti-GBM estão detalhados nas Tabelas 1, 2 e 3. Todos os quatro casos eram do sexo masculino e a idade média na apresentação foi de 29,00±9,38 anos. Três casos tinham antecedentes de infecção do tracto respiratório superior antes do início da doença. três casos tinham danos pulmonares, com o início dos sintomas pulmonares antes do início do dano renal, manifestado por hemoptise grave. um caso desenvolveu danos no sistema nervoso central durante o curso da doença (manifestado por hidrocefalia devido a obstrução do aqueduto cerebral médio). O envolvimento renal manifestou-se principalmente por hematúria visual ou microscópica em 4 casos ou proteinúria maciça em 3 casos e hipofunção renal progressiva em 3 casos, todos com anemia moderada a grave e hipertensão. Os quadros 2 e 3 mostram que a creatinina já estava significativamente elevada em três pacientes no momento da apresentação e progrediu durante um curto período de tempo. A proteinúria era moderada a grave. Todos eram proteinúria não selectiva com uma diminuição da concentração de proteínas no soro. As concentrações de imunoglobulina sérica e do complemento C3 estavam dentro dos limites normais, enquanto que as concentrações do complemento C4 foram diminuídas em dois casos. As alterações histológicas na patologia renal de doentes com doença de Anti-GBM e os resultados de biópsias renais repetidas são mostrados na Tabela 4. Foram observados depósitos de complexo imunológico no lado epitelial da membrana basal em quatro doentes, e o exame de imunofluorescência revelou depósitos lineares difusos de IgG formados ao longo da membrana basal de viagens capilares; os depósitos de IgM e IgA foram raros. A componente complementar era principalmente depósitos C3, sem depósitos C4 e C1q claros. Três dos pacientes apresentavam nefrite crescente, todos com uma percentagem de glomérulos crescênticos acima de 80% antes do tratamento. Repetição de biópsias renais foram realizadas 1-2 meses após a troca de plasma e terapia de choque de alta dose de metilprednisolona. A tabela 4 mostra que nas fases iniciais, a maioria dos glomérulos eram citosólicos com lua crescente menos fibrosa e alterações glomeruloscleróticas, enquanto que nas fases relativamente tardias, a lua crescente citosólica foi convertida em lua crescente fibrinosa com alterações glomeruloscleróticas globais ou (e) segmentares significativas. Embora a troca de plasma e a terapia de choque com metilprednisolona em doses elevadas fossem eficazes, três dos pacientes com hemorragia pulmonar combinada resolveram os seus sintomas pulmonares no prazo de uma semana após a troca de plasma e a terapia de choque com metilprednisolona. O caso 2 reapareceu com sintomas pulmonares e características radiográficas 2 semanas após a descontinuação da terapia de troca de plasma. A função renal melhorou significativamente em dois casos e não se agravou num caso. O acompanhamento mostrou que todos os casos entraram em insuficiência renal irreversível entre 2 meses e 5 meses após o início, incluindo 2 pacientes com função renal uma vez melhorada que foram tratados com terapia de substituição por insuficiência renal irreversível entre 6 meses e 1 ano e 5 meses após a interrupção da troca de plasma e choques de metilprednisolona, e o caso 2 morreu de complicações do sistema nervoso central. A função renal dos quatro pacientes melhorou, com normalização da creatinina nos casos 1, 2, 3 e 4. No entanto, biópsias renais repetidas mostraram que os casos 1, 2, 3 e 4 ainda tinham lupas citogénicas e citofibróticas e um grande infiltrado intersticial de células inflamatórias, sugerindo a necessidade de troca contínua de plasma e terapia de choque com doses elevadas de metilprednisolona ou tratamento com fármacos citotóxicos. O acompanhamento também mostrou que dois dos quatro pacientes progrediram para a insuficiência renal crónica, sugerindo a necessidade de tratamento continuado neste grupo de pacientes. Tratamento e prognóstico de doentes com doença Anti-GBM Discussão Existe um grande volume de literatura sobre a doença Anti-GBM tanto a nível nacional como internacional (Zhao Minghui e Yao Xiaodan), mas há poucos relatos de biópsias renais repetidas para a doença Anti-GBM. A doença de anticorpos anti-membrana basal anti-conglomerada (Anti-GBM) é uma doença sistémica mediada por anticorpos Anti-GBM, e os seus anticorpos anti-GBM circulantes são normalmente da classe IgG, que visam exclusivamente o aglomerado de antigénios determinantes do colagénio IV, uma vez que os antigénios de GP não são apenas Porque os antigénios GP estão presentes não só na membrana basal glomerular, mas também nas moléculas de colagénio IV na membrana basal tubular, parede da cápsula de Bowmam, membrana basal alveolar, vasculatura placentária e membrana basal vascular coróide cerebral, mas os aglomerados de determinantes antigénicos não estão igualmente expostos, tendem a apresentar-se clinicamente como envolvimento do sistema nervoso renal e pulmonar e do sistema nervoso central, e podem também apresentar-se como envolvimento do sistema nervoso central. A nefrite aguda é a manifestação proeminente na maioria dos doentes, levando frequentemente à morte na insuficiência renal em fase terminal num curto período de tempo [1.2.3]. A patologia da doença é caracterizada por depósitos lineares de IgG ao longo dos colaterais capilares glomerulares. O diagnóstico precoce e o tratamento direccionado são essenciais para melhorar o prognóstico. Neste artigo, três dos quatro pacientes com doença Anti-GBM tinham envolvimento pulmonar, e a maioria das lesões pulmonares surgiram antes do envolvimento renal. A fase inicial do envolvimento renal caracteriza-se normalmente por hiperalgesia aguda, inchaço e proteinúria moderada a grave e hematúria com uma diminuição da concentração sérica de proteínas. A síndrome nefrótica clássica é menos comum em apenas um dos quatro casos, com três casos a apresentarem hiperalgesia aguda num curto período de tempo após o aparecimento da doença. Estas apresentações clínicas foram semelhantes às relatadas na literatura inicial. O caso 2 teve uma recaída após a interrupção da troca de plasma e da terapia de choque com metilprednisolona, com manifestações tais como hidrocefalia e insuficiência renal menos grave. Três dos quatro casos foram positivos para anticorpos Anti-GBM e um foi negativo, que pode estar relacionado com o ensaio de imunofluorescência indirecta (1), e na China, Zhao Minghui relatou uma taxa positiva de 97% para anticorpos Anti-GBM no sangue periférico. A causa da produção de anticorpos Anti-GBM relatada na literatura é incerta. Neste artigo, três pacientes apresentaram sintomas de infecção viral ou bacteriana do tracto respiratório superior antes do início da doença, sugerindo que a infecção viral ou bacteriana pode ser um importante factor causal (8,9). Pode haver uma correlação entre os títulos séricos de anticorpos Anti-GBM e a actividade da doença. Em três doentes deste grupo, os títulos séricos de anticorpos Anti-GBM diminuíram gradualmente após o tratamento e a doença melhorou, especialmente com a resolução precoce dos sintomas pulmonares. Biópsias renais e biópsias renais repetidas mostraram que a mudança histológica renal característica na doença Anti-GBM foi a formação maciça de crescentes. 3 em cada 4 casos tinham nefrite crescente, mas nem todos os casos de Anti-GBM apresentaram nefrite crescente e nefrite progressiva aguda. O caso 2 teve 100% de crescentes glomérulos, mas apenas alterações funcionais renais leves ao longo do curso da doença. A fase inicial da doença foi dominada por crescentes celulares, e as biópsias renais repetidas mostraram uma conversão a curto prazo de crescentes celulares em crescentes fibrinóides, juntamente com esclerose glomerular global ou segmentar e fibrose tubular crónica. As biópsias renais repetidas mostram uma diminuição significativa na proporção de glomérulos com formação em crescente após o tratamento, com uma diminuição acentuada em CD4+ e CD8+ no tecido renal. A troca precoce de plasma e a terapia por choque com metilprednisolona podem controlar a progressão da doença Anti-GBM e aliviar os danos pulmonares e renais, mas é possível uma recaída após a interrupção do tratamento. Embora a incidência de Anti-GBM seja baixa, a sua patogénese única, o seu curso clínico rápido, o diagnóstico precoce é difícil e o prognóstico é grave; a troca precoce de plasma e o choque de metilprednisolona podem proporcionar uma boa remissão, e as biópsias renais repetidas são importantes para orientar o tratamento e determinar o prognóstico; as biópsias renais repetidas em doentes com função renal clínica melhorada indicam que as lesões activas ainda estão presentes e requerem um tratamento mais agressivo.