Com a utilização generalizada de antibióticos na prática clínica, o uso racional de antibióticos tornou-se uma questão mais proeminente. As características de classificação e aplicação de antibióticos na medicina respiratória são resumidas abaixo.
I. Classificação e características dos antibióticos
Os antibióticos clínicos comuns incluem β-lactams, aminoglicosídeos, macrólidos, lincomicina, péptidos, quinolonas, sulfonamidas, medicamentos anti-tuberculose, antifúngicos e outros antibióticos.
1. β-lactams são bactericidas reprodutivos. Caracterizam-se por elevada concentração sanguínea, amplo espectro antibacteriano e baixa toxicidade. Incluem penicilinas, cefalosporinas, novos β-lactaminas e preparados compostos constituídos por β-lactaminas e inibidores de lactamase β-lactaminas.
(1) As penicilinas incluem penicilinas intolerantes a ácido (penicilina G, penicilina G procaína, penicilina V comprimidos de potássio), penicilinas resistentes a ácido (penicilina benzatina, penicilina clotrimazol, dicloxacilina e flucloxacilina), anti-pseudomonas de largo espectro (ampicilina, amoxicilina), anti-pseudomonas de largo espectro (carbenicilina, furazacilina, ticarcilina, piperacilina, aloxacilina, meloxicilina) e agentes anti-G-bacterianos. (carbenicilina, furazacilina, ticarcilina, piperacilina, aloxacilina, meloxicilina) e anti-bactérias-G (meticilina, timocilina).
A penicilina G é utilizada principalmente clinicamente para infecções pneumocócicas, hemolíticas estreptocócicas e anaeróbias, às quais o Staphylococcus aureus e a H. influenzae são na sua maioria resistentes. A penicilina G procaína tem uma meia-vida mais longa do que a penicilina. Os comprimidos de potássio Penicilina V são resistentes aos ácidos, podem ser tomados por via oral e são fáceis de usar.
②Dicloxacillin tem a mais forte actividade antibacteriana contra o Staphylococcus aureus resistente à penicilina G, é pior que a penicilina G contra outros cocos G+, e é ineficaz contra o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).
O espectro antibacteriano da amoxicilina é semelhante ao da ampicilina. Pneumococos, estreptococos hemolíticos, enterococos e H. influenzae são sensíveis a este medicamento, e o efeito antibacteriano é melhor que o da ampicilina, mas é ineficaz contra Pseudomonas.
O efeito antibacteriano da classe anti-Pseudomonas de largo espectro é semelhante ao da penicilina G. Tem um forte efeito antibacteriano nas bactérias G (tais como Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, S. influenzae, etc.) e Pseudomonas, especialmente piperacilina, aloxacilina e meloxicilina, que têm uma actividade antibacteriana mais forte.
(5) A classe anti-G-bacillus só é utilizada para anti-G-bacillus, mas não para G+cocci e Pseudomonas.
(2) As cefalosporinas são medicamentos antibacterianos de largo espectro, divididos em quatro gerações. A primeira e segunda gerações são ineficazes contra Pseudomonas aeruginosa, enquanto algumas da terceira e quarta gerações são eficazes contra Pseudomonas aeruginosa, e estas drogas são ineficazes contra Mycoplasma e Legionella.
① As cefalosporinas de primeira geração incluem cefothiophene, cefadroxil, cefazolina e cefradine. A actividade antibacteriana contra o Staphylococcus aureus produtor de ácido, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus haemolyticus e outros G+ cocci é mais forte do que a da segunda e terceira gerações, mas o efeito sobre os bacilos G é muito menor do que o da segunda e terceira gerações, e apenas algumas enterobactérias têm um efeito. Pouco estável contra β-lactamase e tóxico para o rim. É ineficaz contra Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis e Bacillus immobilis. Entre elas, cefazolina e cefradina são mais comummente utilizadas.
②Second cefalosporinas de geração incluem cefuroxima, cefaclor, cefamandole, cefotiam, cefmetazole, cefoxitina, etc. A actividade antibacteriana contra os cocos G+, incluindo o Staphylococcus aureus produtor de ácido, é semelhante ou ligeiramente mais fraca que a da primeira geração, e mais forte que a da primeira geração contra os bacilos G-, mas não tão forte como a da terceira geração. Estável contra β-lactamases, excepto para cefamandole.
③Third cefalosporinas de geração incluem ceftazidima, ceftazidima, cefotaxima, cefoperazona, cefdizima, cefmetime, cefixime, etc. Têm alguma actividade contra o Staphylococcus aureus produtor de ácido, mas são mais fracos que a primeira e segunda gerações. Têm uma forte actividade antibacteriana contra os organismos G, incluindo Serratia marcescens e Pseudomonas aeruginosa, das quais a ceftazidima tem um espectro antibacteriano mais amplo e o efeito mais forte contra a Pseudomonas aeruginosa, seguida da cefoperazona. Cefdizime é ineficaz contra Pseudomonas aeruginosa, Bacillus immobilis e bactérias tipo Enterococcus. Com excepção da cefoperazona, é estável contra β-lactamase e a nefrotoxicidade é rara.
④ As cefalosporinas de quarta geração incluem cefpirome, cefepime e cefazolina. O efeito antimicrobiano é rápido e a actividade antibacteriana é mais forte que a da terceira geração, com uma actividade considerável contra os cocos G+, incluindo o Staphylococcus aureus produtor de ácido. Semelhante à terceira geração contra G- bacilli incluindo Pseudomonas aeruginosa. A actividade contra estirpes resistentes excede a da terceira geração. O cefpirome é superior ao ceftazidime contra G-rods incluindo Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens e Bacillus cereus. A Cefepime é significativamente mais eficaz contra os cocos G+ e é sensível a todos excepto Flavobacterium e bactérias anaeróbias. É mais estável contra β-lactamase.
(3) Novos β-lactams incluem carbapenems (imipenem, panipenem, meropenem) e monocíclicos β-lactams (aminotransomida, carumonam). TENA (imipenem/cilastatina) tem um espectro antibacteriano extremamente amplo, com forte actividade antibacteriana contra bactérias G-, G+ e anaeróbias, incluindo Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis e Bacteroides fragilis, que são resistentes a outros antibióticos, e excedem a actividade das cefalosporinas de terceira geração contra a maioria das bactérias resistentes. Altamente estável contra várias lactamases β-lactamases. Aminotransim tem uma boa actividade antibacteriana contra a maioria das bactérias G incluindo Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa, mas é ineficaz contra G+ cocci e bactérias anaeróbias, e é estável contra β-lactamases.
(4) β-lactamase inibidores e β-lactamases compostas por uma preparação composta de β-lactamase inibidores podem ser produzidas com bactérias β-lactamase linha ligação suicida, protegendo assim β-lactamase da hidrólise de β-lactamase, continuar a jogar efeito antibacteriano. O ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam são normalmente utilizados como inibidores da lactamase em β na prática clínica. São utilizados em combinação com β-lactams para aumentar o efeito bactericida em estirpes resistentes e para expandir o espectro antibacteriano. (cefoperazona mais sulbactam) e tazocilina (piperacilina mais tazobactam).
2, aminoglicosídeos como estes são bactericidas estacionários. Comummente utilizados são amikacina, tobramicina, gentamicina, netilmicina, cisomicina e estreptomicina. São principalmente anti-G-bacterianas, incluindo Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Serratia marcescens e Bacteroides immobilis. O Amikacin tem o efeito mais forte. Tem também alguma actividade contra G+ cocci, mas não tanto como a primeira e segunda geração de cefalosporinas. A actividade antimicrobiana contra estafilococos é mais forte com netilmicina e melhor contra Mycobacterium tuberculosis com estreptomicina. Não é eficaz contra bactérias anaeróbias. Tais drogas têm efeitos tóxicos sobre o nervo auditivo e o rim, o uso de certas restrições.
3, os macrolídeos são agentes antibacterianos de acção rápida de espectro estreito, espectro antibacteriano e semelhantes à penicilina G, principalmente para aeróbicos G + cocos, G – bacilos e cocos anaeróbicos. Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e algumas H. influenzae são sensíveis a esta classe de drogas. Não são eficazes contra a Pseudomonas aeruginosa e a maioria das Enterobacteriaceae. Os novos macrolídeos, incluindo a roxitromicina, claritromicina e azitromicina, não expandiram significativamente o seu espectro antibacteriano em comparação com a eritromicina, mas a melhoria da farmacocinética e a redução dos efeitos secundários são avanços notáveis. A azitromicina é pior que a eritromicina para os cocos G+ e mais forte que a eritromicina para os bacilos G-, especialmente para os agentes causadores comuns da pneumonia adquirida socialmente (PAC), Mycobacterium influenzae, Mycoplasma, Chlamydia e Legionella, e pode ser a primeira escolha para o tratamento da PAC.
4. as tetraciclinas são antibióticos de largo espectro. A doxiciclina e a minociclina têm o mesmo espectro antibacteriano que a tetraciclina, mas o efeito antibacteriano é 5 vezes mais forte que a tetraciclina, e esta última tem um efeito mais forte e é eficaz contra a maioria dos MRSA.
5, classe lincomicina incluindo lincomicina, cloro lincomicina, espectro antibacteriano é mais estreito, efeito antibacteriano é semelhante ao da eritromicina, actividade antibacteriana do cloro lincomicina é 4 a 8 vezes mais forte do que a lincomicina, utilizada principalmente para Staphylococcus aureus e infecções bacterianas anaeróbias.
6, polipéptidos incluindo polimixina B, polimixina E, vancomicina, desmetil vancomicina e micina de parede. Polimixina B e E, nefrotóxica, fraca eficácia, utilizada apenas para infecções G-bacterianas graves resistentes a drogas. Vancomicina e desmethylvancomycin são bactericidas da fase reprodutiva com elevada actividade antibacteriana contra os cocos G+, incluindo Staphylococcus aureus multirresistente, Streptococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae e Streptococcus faecalis, e são na sua maioria resistentes às varas G. Espectro antibacteriano da squamicina e efeito antibacteriano e vancomicina semelhantes, mas ligeiramente piores para Staphylococcus epidermidis, enterococci e Clostridium difficile mais fortes do que a vancomicina.
7.Quinolones incluem norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, flurofloxacina, ilofloxacina, lomefloxacina, sparfloxacina, greifloxacina, lufloxacina, clindamicina, barofloxacina, trovafloxacina e assim por diante. Em comparação com a ciprofloxacina e a ofloxacina, as novas quinolonas aumentaram a actividade antibacteriana contra os cocos G+, mantendo ao mesmo tempo uma boa actividade antibacteriana contra as bactérias G, sendo a clindamicina e a trevafloxacina as mais fortes; a actividade antibacteriana contra os anaeróbios G+ também foi aumentada, sendo a trevafloxacina mais de 10 vezes superior ao metronidazol. A actividade antibacteriana das quinolonas contra os anaeróbios G+ é considerada a mais forte actualmente; a actividade antibacteriana contra outros patogénios respiratórios comuns também foi melhorada em diferentes graus, por exemplo, a actividade antibacteriana da esparfloxacina contra Mycobacterium tuberculosis é 4-8 vezes mais forte que a da ciprofloxacina, e tem uma actividade considerável contra outras bactérias ramificantes, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e MRSA. É utilizado clinicamente para infecções nosocomiais, especialmente para infecções por bactérias G e MRSA que são resistentes a outros antibióticos. Nos últimos anos, a taxa de resistência bacteriana tem vindo a aumentar, particularmente em Enterobacteriaceae, MRSA e Pseudomonas aeruginosa. Esta classe de medicamentos pode causar resistência cruzada entre espécies de bactérias e resistência a outros antibióticos, tais como β-lactams. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de seleccionar as indicações para a sua utilização. A nova classificação das quinolonas consiste em combinar a primeira e segunda gerações originais como a primeira geração, representando drogas como o ácido nalidíxico e o ácido pirazínico, com um espectro antibacteriano de bactérias G, utilizadas para infecções urinárias e intestinais; as fluoroquinolonas desenvolvidas anteriormente são colectivamente chamadas de segunda geração, representando drogas como a ofloxacina e a ciprofloxacina, com um espectro antibacteriano de bactérias G, utilizadas para várias infecções sistémicas; a terceira geração é baseada na segunda geração com aumento A terceira geração baseia-se na segunda geração e acrescentou actividade anti-G+coccus, os medicamentos representativos são a esparfloxacina e a pastufloxacina, o espectro antibacteriano inclui bactérias G e G+coccus, utilizadas em várias infecções sistémicas; a quarta geração baseia-se na terceira geração e acrescentou actividade anti-aeróbia, os medicamentos representativos são a trevafloxacina e a moxifloxacina, o espectro antibacteriano inclui bactérias G, G+coccus e bactérias anaeróbias, utilizadas em várias infecções sistémicas. Em comparação com a segunda geração, a terceira e quarta gerações aumentam principalmente a actividade antibacteriana contra G+cocci, bactérias anaeróbias, micoplasma, mycobacterium tuberculosis e legionella, e podem ser usadas como primeira linha de tratamento para a PAC.
8.Sulfonamides comummente utilizado é o cotrimoxazole, utilizado principalmente para infecções bacterianas leves a moderadas e infecções por clamídia, e é o fármaco de eleição para Pneumocystis carinii.
9. os medicamentos anti-tuberculose comummente utilizados incluem isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol e estreptomicina. O isoniazida é a droga de eleição contra a tuberculose e é um agente bactericida para todos os fins para as bactérias da tuberculose intra e extracelular, que é mais eficaz contra as bactérias multiplicadoras e menos eficaz contra as bactérias em repouso. A Rifampicina tem uma forte actividade antibacteriana contra a M. tuberculosis, actuando intra e extracelularmente nas fases reprodutiva e estacionária, e é um agente bactericida para todos os fins. A pirazinamida é um potente agente bactericida em ambientes intracelulares e ácidos, e o etambutol é bacteriostático contra bactérias da fase reprodutiva. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida são os medicamentos mais proeminentes na composição do regime inicial de quimioterapia de curta duração, e o etambutol (ou estreptomicina) pode estar envolvido na composição do regime de quimioterapia de curta duração. A combinação destes medicamentos pode aumentar a eficácia e atrasar o desenvolvimento da resistência aos medicamentos.
10 Os antifúngicos incluem anfotericina B, fluconazol, itraconazol e 5-fluorocitosina. A anfotericina B é o medicamento antifúngico de largo espectro mais forte, apesar dos seus efeitos secundários tóxicos, é ainda um dos medicamentos de eleição para infecções fúngicas profundas e tem uma forte actividade antibacteriana contra Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides, Candida e Aspergillus. Fluconazole é um agente antifúngico de largo espectro, altamente eficaz contra a maioria dos géneros de Candida, Cryptococcus flexneri e Sporotrichum, mas não contra Aspergillus. O Itraconazol é bem absorvido oralmente, tem um largo espectro antibacteriano, tem uma actividade óbvia contra Aspergillus, e tem poucos efeitos secundários tóxicos. A 5-Fluorocitosina tem um espectro antibacteriano estreito, tem uma forte actividade antibacteriana contra novos Cryptococcus e Candida albicans, e tem um certo efeito em alguns Aspergillus, e pode ser usada em combinação com anfotericina B ou fluconazol para melhorar a eficácia e prevenir a resistência aos medicamentos.
11, outros medicamentos antibacterianos tais como a fosfomicina, espectro antibacteriano, mas o efeito antibacteriano não é forte, de baixa toxicidade. O metronidazol e o tinidazol têm um forte efeito bactericida numa variedade de bactérias anaeróbias específicas, e a sua eficácia é significativamente melhor do que a da lincomicina, mas não são eficazes contra bactérias aeróbias ou bactérias anaeróbias partenogénicas, e podem ser utilizados em combinação com outros antibióticos para tratar infecções mistas.
Segundo, a aplicação racional dos antibióticos
1, princípios e métodos de aplicação, a selecção empírica de fármacos deve ser feita num primeiro exame de esfregaço de expectoração, pode determinar aproximadamente o patogénio da infecção é G + cocci ou G – bacilo, de modo a que a escolha dos antibióticos possa ser relativamente orientada.
Nas infecções socialmente adquiridas, os agentes patogénicos são principalmente pneumococos, estreptococos hemolíticos, Staphylococcus aureus, Legionella, bactérias anaeróbias e vírus, micoplasma e clamídia, e eritromicinas, tetraciclinas, penicilina G, ampicilina, cotrimoxazol, lincomicina e cefalosporinas de primeira geração são frequentemente utilizadas.
Nas infecções adquiridas nos hospitais, nos idosos, nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica e nos doentes imunossuprimidos, predominam as bactérias G (por exemplo Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus immobilis) e G+ cocci (Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias), bem como os fungos, tuberculose e bacilos não tuberculosos de ramificação e, raramente, citomegalovírus e Pneumocystis carinii. Penicilinas resistentes a ácidos, penicilinas de largo espectro, cefalosporinas de primeira a terceira geração, imipenem, aminotrans, aminoglicosídeos, quinolonas, vancomicina e agentes anti-anaeróbicos e antifúngicos são comummente utilizados. As investigações patogénicas devem ser activamente prosseguidas juntamente com o tratamento empírico. Após três dias de tratamento antibacteriano, se as manifestações clínicas de pneumonia melhorarem, sugerindo a escolha correcta do regime, continuar com o regime original. Se não houver melhoria nas manifestações clínicas ou se a condição piorar, o medicamento anti-infeccioso deve ser trocado. Escolher um fármaco com alta sensibilidade, espectro antibacteriano estreito, baixo custo e baixa toxicidade de acordo com os resultados do teste de sensibilidade ao fármaco. Se não houver resultados de sensibilidade às drogas para o orientar, use drogas que possam controlar bactérias G comuns, Pseudomonas aeruginosa e cocci G+, e adicione drogas anti-anaeróbicas para aqueles com antecedentes de aspiração ou infecções abdominais ou pélvicas. Tente utilizar β-lactams com efeitos secundários menos tóxicos, com doses adequadas e métodos de administração correctos.
2, a combinação de fármacos e uma dose razoável de infecção bacteriana geral com um antibiótico pode controlar, sem necessidade de combinar fármacos, mas para as bactérias patogénicas infecções graves desconhecidas ou pacientes com complicações de doenças subjacentes à insuficiência cardiopulmonar, função imunitária, ou infecções mistas, deve tomar uma combinação de fármacos, pode desempenhar um efeito sinérgico, aumentar a eficácia, reduzir a produção de resistência bacteriana.
A combinação racional de medicamentos deve ser bactericidas de fase reprodutiva mais bactericidas de fase estacionária, tais como β-lactams mais aminoglicosídeos, podem desempenhar um papel sinérgico; bactericidas de fase estacionária mais agentes de inibição acelerada, tais como aminoglicosídeos mais macrólidos, têm um efeito sinérgico cumulativo; penicilinas mais cefalosporinas, podem inibir continuamente a síntese das paredes celulares bacterianas, resultando em efeitos sinérgicos; agentes de inibição de acção rápida e bactericidas de fase reprodutiva, tais como macrólidos A combinação de inibidores bacterianos de acção rápida e bactericidas da fase reprodutiva, tais como macrolídeos e β-lactams, não deve ser utilizada porque os inibidores bacterianos de acção rápida podem inibir rapidamente a síntese de proteínas bacterianas e impedir que estas entrem na fase reprodutiva, levando assim a uma redução da actividade dos bactericidas da fase reprodutiva e produzindo efeitos antagónicos.
A combinação de Tylenol e piperacilina no tratamento de infecções por Pseudomonas aeruginosa pode ter um efeito antagonista, uma vez que o Tylenol induz a produção de β-lactamase por bactérias, o que inactiva a penicilina, que tem baixa resistência enzimática. Efeitos secundários dos antibióticos e intervalo de dosagemApós-efeitos dos antibióticos (PAE) refere-se ao fenómeno de que após elevadas concentrações de medicamentos entrarem em contacto com bactérias, a concentração dos medicamentos diminui gradualmente à medida que são metabolizados no organismo, e quando a concentração é inferior ao MIC, os medicamentos antibacterianos ainda podem continuar a inibir o crescimento bacteriano, que se chama PAE. Os carbapenems e as cefalosporinas de quarta geração têm uma PAE moderada contra bactérias G, enquanto que a penicilina e as cefalosporinas de primeira, segunda e terceira geração têm quase nenhuma PAE.
O intervalo de dosagem dos medicamentos antibacterianos depende da meia-vida do medicamento, da presença ou ausência de PAE e da sua duração, bem como se o efeito antibacteriano é dependente da concentração. Os antibióticos dependentes do tempo são principalmente dependentes do tempo MIC das bactérias patogénicas, e não estão relacionados com a concentração sanguínea, pelo que o seu princípio de administração deve encurtar o tempo de intervalo, de modo a que a concentração sanguínea dentro de 24h seja pelo menos 60% mais elevada do que o tempo MIC das bactérias patogénicas.
Os medicamentos antibacterianos dependentes do tempo (o efeito bactericida não é dependente da concentração, sem PAE ou muito curto), os medicamentos representativos são penicilinas, a primeira, segunda e terceira gerações de cefalosporinas e aminotrans, etc. O método de dosagem deve encurtar o intervalo de dosagem, de preferência uma vez a cada 6-8h, e tentar prolongar o tempo em que a concentração de sangue excede a MIC.
Antibióticos dependentes da concentração (efeito bactericida dependente da concentração, com um melhor PAE), os medicamentos representativos são aminoglicosídeos e quinolonas, o método de dosagem deve aumentar a concentração sanguínea e prolongar o intervalo de dosagem conforme apropriado.
Drogas entre a concentração e a dependência do tempo ((acção bactericida não dependente de concentração com alguma PAE), drogas representativas são carbapenems, cefalosporinas de quarta geração, macrolídeos, lincomicina, vancomicina, etc., método de dosagem entre os dois acima referidos.
Para além da farmacovigilância, o intervalo entre a dosagem deve também ter em conta os efeitos tóxicos do fármaco em relação aos níveis sanguíneos. Os aminoglicosídeos são dependentes da concentração, mas a sua toxicidade não está directamente relacionada com a concentração sanguínea, independentemente da sua meia-vida. Calcular a dosagem diária por depuração de creatinina e administrá-la em 2 doses. As quinolonas, que também são dependentes da concentração, não são normalmente aplicadas uma vez por dia, excepto para aqueles com uma longa meia-vida, porque a sua toxicidade está relacionada com a sua concentração sanguínea, e a maioria delas são dadas uma vez a cada 12h.