A insuficiência respiratória aguda (insuficiência respiratória aguda (IRA), a seguir designada por insuficiência respiratória) é uma síndrome clínica grave. Quando os órgãos respiratórios e (ou) o centro respiratório de várias doenças, resultando em distúrbio da oxigenação pulmonar e (ou) ventilação alveolar insuficiente para afetar as trocas gasosas, podem causar insuficiência respiratória, manifestada como hipoxemia ou hipoxemia e hipercapnia coexistentes. I. Etiologia A doença primária é principalmente uma doença do sistema respiratório, seguida de uma doença do sistema nervoso central. As alterações fisiopatológicas da dispneia do tipo I são dominadas pela difusão de gás entre os alvéolos e o sangue e pela desregulação da ventilação e da relação do fluxo sanguíneo (V/Q), havendo apenas hipoxémia sem retenção de dióxido de carbono na fase inicial. A insuficiência expiratória prejudicada pela ventilação, ou seja, a insuficiência expiratória de tipo II, deve-se principalmente à baixa ventilação alveolar. As medições dos gases sanguíneos mostram uma diminuição da PaO2, um aumento da PCO2 e uma diminuição do pH. Manifestações clínicas: Para além dos sintomas primários, o sistema respiratório principal, bem como os sintomas de hipoxémia e hipercapnia. (1) Sintomas respiratórios: (1) dispneia: frequência respiratória acelerada e flaring nasal, aumento da atividade dos músculos respiratórios auxiliares; distúrbios do ritmo respiratório, respiração de maré, respiração suspirante, respiração soluçante e respiração da mandíbula, que são frequentemente causadas pelo envolvimento do centro respiratório. (2) Depressão respiratória: pode ser causada por distúrbios neurológicos e envenenamento por sedativos e drogas para dormir. Há inibição do centro respiratório, lesão do nervo craniano e paralisia muscular respiratória e outras manifestações. 2 . Sintomas de hipoxemia e hipercapnia. (1) Hipoxemia: ① Cianose: é um dos principais sintomas da hipóxia. A cianose é um dos principais sintomas de hipoxia, sendo evidente nos lábios, na zona perioral e no leito ungueal. Mas anemia grave, hemoglobina inferior a 50g / L pode não aparecer cianose. ② disfunção cardiovascular: hipóxia aguda aumento precoce da pressão arterial. A frequência cardíaca aumenta e o débito cardíaco aumenta. Mais tarde, devido à hipóxia grave, a frequência cardíaca diminui, a irregularidade da frequência cardíaca, o débito cardíaco diminui e ocorre choque. Sintomas neuropsiquiátricos: irritabilidade precoce, agitação, visão turva, seguida de apatia, sonolência, perturbação da consciência e, em casos graves, aumento da pressão intracraniana e hérnia cerebral. Sintomas gastrointestinais: A hemorragia gastrointestinal é uma complicação grave da insuficiência respiratória, coexistindo frequentemente com encefalopatia e choque. Quando o fígado é severamente privado de oxigénio, pode ocorrer necrose do centro lobular, transaminases elevadas e alterações da função hepática. ⑤ Disfunção renal: proteína, glóbulos vermelhos e brancos e padrão tubular, oligúria ou anúria podem aparecer na urina, ou mesmo insuficiência renal. (6) Distúrbio metabólico celular e distúrbios eletrolíticos ácido-base: quando hipóxia grave, PO220 ~ 30mmHg, o metabolismo energético das mitocôndrias é bloqueado, glicólise anaeróbica aumenta, piruvato não pode entrar no ciclo do ácido tricarboxílico, ácido lático aumenta, resultando em acidose metabólica, mau funcionamento da bomba de sódio, acidose intracelular e aumento do potássio extracelular, e desequilíbrio eletrolítico e ácido-base é mais grave. Quando a morte celular excede um certo limiar, ocorrerá falência de órgãos. (2) Hipercapnia: quando a PCO2 é superior ao normal em 5 ~ 10mmHg, os sintomas comuns incluem sudorese, tremores de cabeça, inquietação, comprometimento da consciência; rubor da pele, estreitamento da pupila, frequência de pulso, aumento da pressão arterial e aumento da diferença de pressão de pulso; quando a PCO2 é superior ao normal em mais de 15mmHg, letargia, tremor dos membros, aumento da frequência cardíaca e congestão conjuntival bulbar são manifestados; quando a PCO2 continua a aumentar, ocorrem convulsões, Se a PCO2 continuar a aumentar, ocorrerão convulsões, coma e edema das papilas do nervo ótico; se a PCO2 aumentar, ocorrerá acidose respiratória e, se o pH <7,20, a função circulatória e o metabolismo celular serão seriamente afectados. Diagnóstico: O diagnóstico precoce baseia-se principalmente em manifestações clínicas, doenças primárias e análise de gases sanguíneos. 1 . História: compreender as doenças primárias e os gatilhos da insuficiência expiratória, especialmente a história de infeção do trato respiratório e doenças neurológicas. Manifestações clínicas de hipoxemia ou hipercapnia 3. Análise de gases sanguíneos: É mais confiável fazer um diagnóstico com base na análise de gases sanguíneos no sangue arterial (ou sangue capilar arterializado). Ao nível do mar, em repouso, respirando ar ambiente, PaO2<8kPa(60mmHg), PaCO2>6kPa(45mmHg), SaO2<0,90, insuficiência respiratória; PaO2≤6,65kPa(50mmHg), PaCO2≥6,65kPa(50mmHg), SaO2<0,85, insuficiência respiratória. Insuficiência respiratória. De acordo com os resultados da análise dos gases sanguíneos, a insuficiência respiratória aguda pode ser dividida nos dois tipos seguintes: Tipo I: i.e. insuficiência respiratória hipoxémica PaO2≤6,65kPa(50mmHg), PaCO2 normal. Tipo II: insuficiência respiratória hipercapnia, PaO2≤6,65kPa(50mmHg), PaCO2≥6,65kPa(50mmHg). Tratamento: O princípio básico é tratar a doença original e remover os fatores causais; prevenir infecções; melhorar a função respiratória, melhorar a oxigenação e promover a descarga de dióxido de carbono; manter a função do coração, cérebro, rim e outros órgãos; corrigir o desequilíbrio ácido-base e distúrbios eletrolíticos. 1 . Tratamento da etiologia: analise as causas e os gatilhos da insuficiência respiratória e lide com eles a tempo. 2 . Prevenção de infeção: a infeção pulmonar é uma causa comum de insuficiência respiratória, e outras causas de insuficiência respiratória estão frequentemente associadas a infecções respiratórias, cultura bacteriana e teste de sensibilidade a drogas devem ser feitos em tempo hábil e agentes antimicrobianos apropriados devem ser usados. 3 . Melhorar a função respiratória: (1) Manter as vias aéreas abertas: sucção, virar, dar tapinhas nas costas, fortalecer a nebulização. A umidificação insuficiente do oxigênio inalado pode causar degeneração epitelial das vias aéreas e necrose, afetando a função dos cílios, a temperatura da água no cilindro de oxigênio deve ser mantida em cerca de 60 ℃, de modo que a umidificação da temperatura do oxigênio inalado. A nebulização ultra-sônica de partículas de neblina é pequena, fácil de alcançar o trato respiratório profundo, a cada 15min, várias vezes ao dia. O líquido nebulizado pode ser complementado com medicamentos antiespasmódicos, fleumáticos e anti-inflamatórios, que favorecem a ventilação e a expulsão do catarro. A aspiração é muito importante para manter as vias respiratórias abertas. Não insira o tubo de sucção sob pressão negativa, a ação de sucção deve ser suave, deve ser apoiada durante a sucção, um tempo de sucção não superior a 5 s. Na intubação traqueal, a fim de evitar danos à proeminência traqueal e brônquios, inserção do tubo de sucção para atingir o final do tubo traqueal: preste atenção à operação asséptica para evitar contaminação: antes e depois da sucção, deve ser dado a um curto período de tempo para evitar hipóxia de 100% de ventilação de oxigênio: também prestar atenção ao monitoramento da freqüência cardíaca e as manifestações clínicas da freqüência cardíaca, se houver taquicardia, se a freqüência cardíaca é muito alta, se não houver oxigênio, se não houver oxigênio. Se ocorrer bradicardia ou deterioração clínica, a sucção deve ser interrompida imediatamente e deve ser administrada uma elevada concentração de oxigénio até que a frequência cardíaca recupere e os sintomas clínicos melhorem. (2) Oxigenoterapia: as crianças com respiração espontânea recebem normalmente oxigénio por cateter nasal (fluxo de oxigénio 0,5~1L/min, FiO20,25~0,30), se os sintomas de hipoxia não forem aliviados após a inalação de oxigénio, o oxigénio pode ser administrado por máscara ou máscara facial (ou tampão nasal) sob pressão (fluxo de oxigénio 3~5L/min, FiO20,5~0,8). Hipóxia grave, o socorro de emergência pode ser 100% de oxigénio puro, mas não mais de 4~6h é adequado, sucção de oxigénio FiO20.6 não mais de 24h, para evitar envenenamento por oxigénio. O uso prolongado de concentrações elevadas de oxigénio pode provocar a proliferação de tecido fibroso pós-cristalino em bebés prematuros, resultando em cegueira: pode provocar a redução da substância ativa da superfície pulmonar, atelectasia pulmonar, fibrose intersticial e até displasia broncopulmonar (DBP). (3) Ventilação mecânica: Se não houver contra-indicações, como pneumotórax hipertensivo, derrame pleural maciço ou múltiplos alvéolos pulmonares, e se houver insuficiência ventilatória grave e for difícil manter as trocas gasosas por conta própria, então a terapia respiratória pode ser aplicada. Suas indicações são: ① frequência respiratória é apenas metade do normal; ② respiração extremamente crítica, sons respiratórios diminuídos em toda a faixa pulmonar; ③ apneia frequente ou superior a 10s; ④ cianose difícil de ser aliviada mesmo com alta concentração de oxigênio; ⑤ rápida deterioração da condição, após o fracasso dos tratamentos acima. A análise dos gases sanguíneos é um valor de referência importante para a decisão de utilizar o ventilador. Na insuficiência expiratória aguda, se a PCO2 for superior a 8~9kPa (60~70mmHg), e a pressão parcial de oxigénio arterial for inferior a 8kPa (60mmHg) quando 60% do oxigénio é inalado, pode considerar-se a utilização do ventilador. Em particular, deve ser salientado que, devido ao sistema nervoso central ou músculos torácicos e outras patologias causadas por insuficiência expiratória precisam ser combinadas com a decisão clínica de aplicar o ventilador, como edema cerebral grave, convulsões frequentes ou crianças em coma, mesmo que o gás do sangue ainda seja bom, mas também para intubar imediatamente a aplicação de ventilação mecânica. Em suma, o ventilador deve ser aplicado de acordo com a situação específica antes que a função do órgão seja prejudicada por hipoxemia e acidose causada por falha expiratória. (4) Manutenção das funções cardiovasculares, cerebrais, renais e de outros órgãos: ① aplicação de estimulantes respiratórios: a insuficiência respiratória central tem um certo efeito, mas é ineficaz na insuficiência respiratória causada por doenças neurológicas e musculares. Os medicamentos mais utilizados são o Aramin, o Lobelin e a Hesperidina. Somente com estimulantes respiratórios sem melhorar a obstrução das vias aéreas, aumentar a função respiratória e agravar a insuficiência respiratória, deve ser usado com cautela. ② fármacos cardiotónicos e vasoactivos: quando a combinação de insuficiência cardíaca, deve ser dado cardiotónico. A hipóxia miocárdica na insuficiência expiratória, sensível às preparações digitálicas, fácil de envenenamento por digitálicos, deve receber preparações rápidas de digitálicos, como cediran, digoxina, etc., e a dosagem deve ser pequena ou prolongar o tempo de saturação. A dobutamina é um tipo de estimulante dos receptores adrenérgicos B1 e B2, que também pode ser aplicado para aumentar a contratilidade do miocárdio quando combinado com insuficiência cardíaca. Os fármacos vasoactivos podem melhorar a microcirculação, reduzir a carga anterior e posterior no coração, melhorar a função cardíaca: reduzir a hipertensão pulmonar, a estase pulmonar e o edema pulmonar; aliviar o broncospasmo, melhorar a ventilação pulmonar: para a paralisia intestinal tóxica, pode reduzir o edema da parede intestinal e promover o peristaltismo intestinal. Fentolamina 0,3 ~ 0,5 mg / kg de cada vez, a dose máxima pode ser de 1 mg / kg de cada vez, conforme apropriado, várias vezes ao dia. Além disso, pode-se usar escopolamina ou 654-2; diferentes doses de dopamina atuam em diferentes receptores, que podem ser aplicados de acordo com a situação clínica. ③ Aplicação de desidratação e diuréticos: o tratamento do edema cerebral é uma parte importante para interromper o círculo vicioso de insuficiência ventilatória, acidose respiratória e edema cerebral. O agente desidratante comummente utilizado é o manitol 0,5~1,0g/kg, 3~4 vezes/d. Taquicardia 0,5~1,0mg/kg, pode ser. Combinada com manitol ou utilizada alternadamente. A aplicação de taquicardia também pode prevenir o edema pulmonar. Hormona adrenocorticotrópica: pode aumentar a capacidade de stress das crianças, reduzir a inflamação e a exsudação, aliviar o broncospasmo, melhorar a ventilação, reduzir a permeabilidade vascular cerebral e reduzir o edema cerebral. As drogas comumente usadas são dexametasona, 0,5 ~ 1mg / kg de cada vez, 3 ~ 4 vezes / d. (5) Corrigir o desequilíbrio ácido-base e distúrbios eletrolíticos: (1) reidratação: a reidratação apropriada deve ser feita no caso de falha de exalação, e a reidratação deve ser limitada no caso de edema cerebral, e o princípio é "tirar e reabastecer", e "tirar e reabastecer", "tirar e reabastecer". O princípio é "retirar e repor" e "retirar rapidamente e repor lentamente", a reposição geral de fluidos é de 60~80ml/kg, e 30~60ml/kg por dia no caso de edema cerebral combinado. Se houver febre, diarreia, etc., pode ser aumentada conforme apropriado. Suplementação de eletrólitos: potássio alto no sangue, sódio baixo no sangue, cloreto baixo no sangue, etc., muitas vezes após a correção da hipocalemia por insuficiência expiratória, devem ser tratados em tempo hábil. Correção da acidose: o desequilíbrio ácido-base na insuficiência expiratória é principalmente a acidose respiratória, que pode ser corrigida melhorando a ventilação. A acidose mista ou a acidose metabólica podem ser suplementadas com bicarbonato de sódio a 1,4%. A solução de bicarbonato de sódio só pode corrigir a acidose com boa ventilação, caso contrário, aumentará a retenção de dióxido de carbono e agravará a acidose. (6) Novos progressos no tratamento da insuficiência respiratória: ①Substância ativa de superfície pulmonar (PS): O PS tornou-se um tratamento de rotina para a SDR neonatal em países desenvolvidos, o que pode reduzir a tensão superficial alveolar e melhorar a oxigenação. Recentemente, nacionais e estrangeiros estão realizando PS aplicado ao tratamento de RDS, além da insuficiência respiratória, como síndrome de aspiração fecal fetal, pneumonia grave, síndrome do desconforto respiratório agudo e outros ensaios clínicos. ② ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV): insuficiência expiratória grave, ventilação mecânica convencional é ineficaz ou combinada com pneumotórax e outro barotrauma pode ser alterado para ventilação oscilatória de alta frequência, é baixo volume corrente, baixa pressão das vias aéreas, alta taxa respiratória de troca gasosa, que pode reduzir o barotrauma, menos impacto no débito cardíaco. Inalação de óxido nítrico (NO): O óxido nítrico pode ser inalado quando ocorre hipoxemia grave na combinação de insuficiência expiratória e hipertensão pulmonar, que pode dilatar a artéria pulmonar e melhorar a oxigenação. Terapia pulmonar com membrana extracorporal (ECMO): quando a criança não é eficaz na ventilação mecânica convencional e nas novas terapias acima referidas, a ECMO pode assumir a tarefa de troca gasosa, de modo a que os pulmões fiquem em estado de repouso e ganhem tempo valioso para a recuperação do doente. Da mesma forma, quando a função cardíaca está seriamente danificada, a bomba de sangue pode substituir a função de transfusão de sangue do coração para manter a circulação sanguínea. ⑤ Outras técnicas de suporte respiratório: por exemplo, insuflação pulmonar traqueal (TGI) e ventilação líquida (LV). ⑥ Hipercapnia permitida: Durante a ventilação mecânica, na ausência de acidose metabólica grave, insuficiência cardíaca e hipertensão craniana, aplicar pequeno volume corrente, limitar o pico de pressão inspiratória, usar frequência respiratória relativamente alta, adotar hipercapnia permitida e manter ventilação moderada, de modo que a PCO2 atinja 45 ~ 60mmHg e pH> 7,25, e minimizar a lesão pulmonar tanto quanto possível.