I. Visão Geral
A sobrevivência no cancro gástrico tem sido consistentemente relatada como sendo mais elevada nos países asiáticos do que nos Estados Unidos. Inicialmente pensou-se que se devia a diferenças na técnica cirúrgica, estadiamento patológico e/ou biologia do tumor, o estudo ASCO 2008 (abstr 4540) Artinyan et al. descobriram que a sobrevivência global foi significativamente melhor nos asiáticos-americanos do que nos americanos brancos entre os pacientes com adenocarcinoma gástrico reectável de fase I-III na população dos EUA, uma descoberta que não estava relacionada com a fase da doença A diferença na sobrevivência entre Oriente e Ocidente parece ser influenciada por outros factores como a biologia dos tumores (1). Não por acaso, Husain et al. (2008abstr 15511) investigaram a frequência destes polimorfismos genéticos e se contribuíram para a variabilidade no tempo da recorrência de tumores (TTR) em doentes com cancro gástrico pós-operatório de origem asiática, caucasiana e hispânica. CONCLUSÕES: As frequências de alelo eram estatisticamente diferentes entre as raças apenas para PAR1 e ES, com um TTR mediano de 7,0 anos para os asiáticos, 3,7 anos para os hispânicos e 1,7 anos para os caucasianos. Os tumores da junção gastroesofágica (GEJC) tinham um TTR mais curto em comparação com tumores noutros locais (2,1 anos vs 3,1 anos, p= 0,021) (2). Ma Ning, Departamento de Oncologia Médica, Hospital Popular da Província de Henan
II. relação entre a variabilidade étnica e as diferenças na selecção de medicamentos de 1ª e 2ª linha para quimioterapia
É possível que a variabilidade geográfica no local de início e a variabilidade racial nas populações orientais e ocidentais contribuam para a variabilidade na propensão para escolher o tratamento de 1ª e 2ª linha. Apesar dos consideráveis esforços de estudiosos tanto no Oriente como no Ocidente para tratar o cancro gástrico avançado, o regime padrão globalmente aceite não foi estabelecido até à data. O regime de combinação NCCN 2 e 3 de 2009 baseado em fluorouracil + cisplatina +/- antraciclinas ou doxorubicina continua a ser o regime padrão de 1ª linha mais amplamente aceite a nível mundial (ECF, DCF regime – -NCCN Evidence Level 1), onde FU pode ser substituído por S – 1 ou capecitabina e cisplatina pode ser substituído por oxaliplatina. O regime de 1ª linha baseado no irinotecan (V306) (combinado com cisplatina ou fluorouracil) tem um nível de evidência de 2, mas como a sua combinação com fluorouracil (FU ou XELODA) evita a resposta gastrointestinal severa da cisplatina, é a melhor opção de 1ª linha para pacientes que não podem tolerar a resposta gastrointestinal à cisplatina. a opção de tratamento de 1ª linha mais razoável no Japão e um forte desafio à capecitabina, mas ainda há falta de dados robustos da fase III dos ensaios S-1 nos países ocidentais (3-7). Embora o ensaio mundial FLAGS não tenha concluído nenhuma diferença estatística na sobrevivência global, com apenas a melhoria da qualidade de vida em CS (DDP+S-1) sobre CF (DDP+FU), a dose cisplatina no regime de CS foi 75% da do regime de controlo CF e a dose S-1 foi pelo menos 37,5% inferior à do estudo SPIRITS Japan (8).
Em todo o mundo, a internacionalização dos ensaios oncológicos está a aumentar, com mais de metade dos doentes japoneses e coreanos inscritos em ensaios, e os países do Leste Asiático estão a desempenhar um papel cada vez mais importante neste campo (9). Já em 2006 Park, na Coreia, realizou o estudo da Organização Europeia de Investigação e Tratamento do Cancro (EORTC) QLQ- C30 e da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS) em doentes com cancro gástrico avançado submetidos a 2 linhas de tratamento, mostrando que 2 linhas de quimioterapia melhoraram a qualidade de vida básica e os resultados da HADS (10). 2007 Um estudo do Japão mostrou que 1 linha CPT-11+S-1 pacientes (n=33) com cancro gástrico metastásico ou progressivo que falharam o tratamento receberam 2 linhas de quimioterapia, comparando os melhores cuidados de suporte com um SO de 444 dias vs 230 dias (p = 0,013) , sem diferença na sobrevivência global, independentemente de 2 linhas conterem S-1 (11). 2008 Catalano do Departamento Italiano de Oncologia Médica propôs 5 factores de risco, PS=2, HB ≤11.5 g/l, soro CEA >50 ng/ ml, metástases ≥3, e TTP ≤6mos, contendo 0, 1-2, e 3-5 factores de risco OS de 12,7, 7,1, e 3,3 meses, respectivamente, com os pacientes com menos factores de risco a beneficiarem mais da quimioterapia de 2ª linha (12). Embora o regime padrão para a terapia de 1ª linha continue controverso, ponhamos de lado a controvérsia por um momento e realizemos uma análise retrospectiva dos pacientes que falharam na terapia de 1ª linha. 2009 Lee na Coreia analisou 1455 pacientes tratados e concluiu que o estado de PS, níveis de HBG de base determinavam quais os pacientes com maior probabilidade de beneficiar da quimioterapia de 2ª linha. Isto também nos sugere que o estado físico do paciente, e não a idade, é um factor chave para decidir se deve ou não ser tratado na 2ª linha (13).
III. opções comuns de terapia medicamentosa para cancro gástrico com recidiva avançada
IV. A etnicidade levou a uma preferência pela escolha de medicamentos para o tratamento do cancro gástrico de primeira e segunda linha, mas qualquer que seja a ordem escolhida não parece fazer muita diferença para a eficácia global e sobrevivência do cancro gástrico, e embora dois regimes triplos tenham demonstrado benefícios de prolongamento da sobrevivência em estudos ocidentais, o padrão de ouro para o tratamento avançado do cancro gástrico permanece vago. Melhoramentos nos agentes quimioterápicos de terceira geração, paclitaxel conjugado em cancros não gástricos oferecem a possibilidade de alta dose alta eficiência e baixa toxicidade no tratamento do cancro gástrico avançado; o regime anterior proposto de dupla platina combinado com tenipósido (com ou sem fluorouracil) é altamente eficiente e de baixa toxicidade, com validação básica e clínica, e é um modelo digno de maior exploração; melhoramentos na construção de medicamentos (paclitaxel conjugado com albumina) oferecem a possibilidade de quimioterapia citotóxica No Japão, o S-1+DDP é o regime padrão para o tratamento de 1ª linha, e o CPT-11 e o paclitaxel tornaram-se opções superiores para o tratamento do cancro gástrico de 2ª linha; a combinação com agentes biológicos como o adenovírus P53, o factor de necrose tumoral, o Endo (inibidor endotelial vascular) e a talidomida é esperada para superar a resistência dos pacientes à 1ª linha e aumentar novamente o medicamento Alguns pequenos fármacos visados por moléculas (trastuzumab, bevacizumab e lapatinibe) estão em grandes ensaios clínicos internacionais; os inibidores da tirosina quinase da rapamicina e do C-Met, também em estudos clínicos iniciais com avaliação do desempenho biológico, demonstraram uma elevada capacidade de resposta em combinação com fármacos quimioterápicos citotóxicos; selecção de fármacos visados de acordo com diferentes estados biológicos e Devido à elevada incidência de cancro gástrico na Ásia, à utilização generalizada da endoscopia e à facilidade de acesso à patologia tumoral para investigação, estão a ser realizados muitos ensaios clínicos e básicos de grande dimensão que podem beneficiar grandemente o tratamento do cancro gástrico avançado, especialmente na vanguarda da terapia de 1ª e 2ª linha direccionada e biológica! Os esforços combinados dos estudiosos orientais e ocidentais não só farão avançar o tratamento clínico do cancro gástrico refratário avançado, como também impulsionarão os biofarmacêuticos a um ritmo rápido. O desenvolvimento conjunto da medicina clínica e da biomedicina traz novas esperanças para quebrar o gargalo do tratamento do cancro gástrico!