A introdução da insulina mudou fundamentalmente o destino dos diabéticos, permitindo que milhares de diabéticos de tipo um não só vivessem, mas que muitos deles vivessem tanto tempo quanto os não diabéticos. Mas no meio da alegria, os médicos encontraram alguns acontecimentos estranhos —- onde pacientes que tinham usado insulina e normalizado o seu açúcar no sangue foram encontrados uma manhã em que inexplicavelmente morreram. Foi apenas após investigação cuidadosa que soubemos que estas pessoas tinham morrido de hipoglicémia. Vi um doente que tomava insulina há anos, que foi a um jantar sobre injecções de insulina, ficou “bêbado”, não pensou que fosse hipoglicémia e foi levado para o hospital durante a noite, resultando num “estado vegetativo”! Há muitas vezes pessoas que ficam tão bêbadas que a hipoglicemia fatal se aproxima sorrateiramente naquela noite! O controlo da glicemia não é tão baixo quanto possível Aproximadamente 50% das pessoas com diabetes têm doenças macrovasculares antes de a diabetes ser diagnosticada. Isto significa que o açúcar elevado no sangue já pode aumentar significativamente o risco de eventos cardiovasculares mesmo antes de se chegar a um diagnóstico de diabetes. Estudos estrangeiros mostraram que uma hemoglobina glicosilada (HbA1C) acima de 6,2% está associada a um risco significativamente aumentado de eventos cardiovasculares. Além disso, mesmo quando a glicemia está na faixa normal, o risco de eventos cardiovasculares aumenta à medida que a glicemia aumenta. Então, é melhor manter a glicemia tão baixa quanto possível? Estudos estrangeiros descobriram que em doentes com longa duração de doença e complicações cardiovasculares, um controlo mais apertado da glicose sanguínea aumenta a mortalidade. A razão é que quanto mais rigoroso for o controlo do açúcar no sangue, maior será a incidência de hipoglicemia, que estimula a libertação de glicose e hormonas da pressão arterial e pode causar um aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica, o que pode causar angina de peito e até enfarte do miocárdio em doentes com doença coronária existente. Por conseguinte, não é melhor baixar o açúcar no sangue o mais baixo possível, mas mantê-lo dentro do intervalo apropriado. Especialmente para os doentes idosos, os critérios devem ser flexibilizados. Se a hipoglicémia não puder ser resolvida, é melhor não cumprir a norma! Isto porque para os idosos a hipoglicémia é mais perigosa do que a hiperglicémia. Alvos relaxados de controlo glicémico são mais apropriados para pacientes que tenham tido hipoglicemia, tenham uma esperança de vida limitada e tenham co-morbilidades que não se prestam a um controlo rigoroso. Existe uma diferença entre leniência e rigor no tratamento da glicemia: manter a hemoglobina glicosilada a 6,5% a 7,5% ou inferior é o ideal, mas é difícil não causar hipoglicemia; não é possível alcançar “glicemia normal do sangue” durante 24 horas sem hipoglicemia. Recomenda-se portanto que os pacientes mantenham um nível de glicemia de 6-7mmol/L antes das refeições e inferior a 9mmol/L após as refeições durante a maior parte do dia, com valores transitórios acima deste aceitável; é importante evitar concentrações de glicemia inferiores a 4mmol/L (em pessoas mais velhas é mesmo necessária uma glicemia não-posterdial não inferior a 5,5mmol/L). mudança, os eventos cardiovasculares não irão aumentar, não haverá redução de mortes, haverá apenas um ligeiro benefício para a microvasculatura e é fácil de produzir resultados negativos. Os doentes geriátricos não devem comparar o seu tratamento de redução da glicemia com o dos jovens. Algumas pessoas idosas preocupam-se diariamente com os seus níveis de glicose no sangue. De facto, fazer com que o seu açúcar no sangue atinja 5,5% irá prejudicá-lo. Correrá o risco de hipoglicémia todos os dias. Por conseguinte, precisamos de relaxar o padrão para os idosos, >7% para as pessoas com 65 anos está bem. Um açúcar no sangue de 8% é bom para quem tem uma esperança de vida curta. Os que não têm crianças por perto e visão fraca estão bem desde que não desenvolvam cetoacidose. A hipoglicémia pode não parecer exactamente a mesma em pessoas diferentes. É verdade que a fome, o pânico e o suor estão mais frequentemente associados à hipoglicémia inicial. Mas sentir-se com fome não é o mesmo que ter baixo nível de açúcar no sangue. Muitas pessoas com diabetes não têm uma glicemia baixa quando sentem fome, e podem ter uma glicemia elevada. Por conseguinte, é necessário monitorizar a glucose do seu sangue quando sente fome, mas o facto de a glucose do seu sangue não ser baixa não nega o facto de ter ocorrido hipoglicémia. Isto deve-se ao facto de um baixo nível de açúcar no sangue poder ter recuperado para um nível elevado de açúcar no sangue no momento em que o mede. Os pacientes cuja glicemia cai demasiado depressa ou demasiado acentuadamente num curto período de tempo podem também experimentar sintomas de hipoglicemia, tais como pânico, suor, aperto de mãos e fome, mas então a sua glicemia também não é baixa. Os sintomas podem ser diferentes para a mesma hipoglicémia. A observação clínica mostra que as manifestações clínicas de hipoglicémia não são exactamente as mesmas em doentes diabéticos de idades diferentes. Os sintomas de hipoglicemia em adultos tendem a ser mais típicos, manifestando-se principalmente como sintomas de excitação simpática, tais como fome, pânico, tremor de mãos, suor e fraqueza dos membros. Em contraste, a hipoglicémia nos idosos pode manifestar-se frequentemente como sonolência, perda de consciência, hemiparesia, convulsões epilépticas e coma, e pode facilmente ser mal diagnosticada como um “AVC agudo”. Algumas hipoglicemias são fáceis de reconhecer, mas muitas hipoglicemias estão “escondidas”. Alguma hipoglicémia não tem sintomas óbvios. Chama-se “hipoglicemia assintomática” e é mais comum nas pessoas idosas com diabetes e naquelas que têm hipoglicemia frequente durante um longo período de tempo. É importante prestar especial atenção às estranhas manifestações de hipoglicémia. Isto porque a hipoglicémia é na realidade um mau funcionamento cerebral. Isto não pode ser detectado apenas através da medição da glicemia! Também encontramos certos pacientes que têm episódios de hipoglicemia a dizer que têm dores de cabeça e calafrios. Algumas pessoas têm apenas um discurso arrastado. Conseguem ouvir as pessoas a falar, sabem o que querem dizer mas não conseguem responder, querem responder mas a sua boca não o faz. Os membros da família podem ver que o paciente é irritável, anda por aí ignorando as pessoas e está num estado de consciência turva. O que é ainda mais peculiar é que alguns pacientes podem lutar com outros, ter crises de fibrilação atrial, ou simplesmente sentir um formigueiro na base da língua durante um episódio de hipoglicemia. …… Aqui, é usado o velho ditado chinês: os sinais de suspeita não devem ser ignorados. A hipoglicemia tem tudo a ver com prevenção Para a hipoglicemia, a prevenção é melhor do que a cura, e é melhor evitá-la. Para tal, é importante: comer regularmente, ser moderadamente activo, usar sabiamente a sua medicação hipoglicémica, monitorizar o seu açúcar no sangue, levar consigo doces, e consultar o seu médico regularmente para ajustar o seu plano de tratamento. As observações da Sociedade Europeia de Investigação da Diabetes são particularmente dignas da nossa atenção: (1) Nos pacientes diabéticos precoces, o risco de doença cardiovascular é baixo, pelo que nestes casos o objectivo do controlo glicémico é estar próximo da gama normal. (2) Em pacientes mais idosos, o uso de drogas anti-hiperglicémicas ou hipoglicémicas deve ser considerado para minimizar a hipoglicémia, especialmente a hipoglicémia grave, uma vez que o estado cardio-vascular destas pessoas já não pode ser “testado” pela hipoglicémia. ‘. Deve ser dada especial atenção à redução do risco cardiovascular. Os doentes com hipoglicémia de sulfonilureia ou injecções de insulina têm sempre fome, especialmente sete a dez dias após o início da droga. O açúcar no sangue cai significativamente ou mesmo abaixo do normal e a fome torna-se cada vez mais pronunciada. Chama-se “hipoglicemia medicamentosa”. Quando este tipo de hipoglicemia ocorre, pode ser adicionada uma pequena refeição, geralmente um terço de dois pães ou três ou quatro bolachas é suficiente. Os pacientes devem ser ensinados a encontrar os “picos” e “cochos” no seu açúcar no sangue e ajustar a sua dosagem de insulina uma ou duas vezes por semana. As pessoas que injectam insulina devem também lembrar-se de preparar uma refeição antes de tomarem o medicamento para evitar a hipoglicemia. Em caso de hipoglicémia, tomar medidas imediatas e consultar um endocrinologista para encontrar a causa da hipoglicémia. É importante reduzir a dose do medicamento ou talvez mesmo parar este tipo de medicamento e mudar para um que não induza hipoglicémia. Por isso, quando tiveres sempre fome, deves pensar que tomaste demasiados medicamentos! Quando isto acontece, todos os casos devem ser tratados como hipoglicémia e alguns doces devem ser tomados rapidamente. Aqueles com hipoglicemia grave ou mesmo coma devem receber primeiros socorros ou mesmo ser hospitalizados para reanimação a fim de saírem dela.