Visão geral
O plexo espermático dilatado, curvado e alongado é chamado varicocele. Ocorrem em jovens, na sua maioria entre os 16 e 25 anos, com uma incidência de cerca de 15%, 99% no lado esquerdo e cerca de 1% bilateralmente.
Etiologia e patogénese
(i) Factores anatómicos.
O sangue dos testículos e epidídimos regressa através das veias espermáticas, que podem ser divididas em três grupos, e têm circulação lateral no anel exterior para transitarem uns com os outros.
Grupo posterior: veia espermática externa → veia da parede abdominal inferior → veia femoral → veia ilíaca externa.
Grupo médio: veia vas deferente → veia vesicoureteral superior → veia ilíaca interna.
Grupo anterior: veias espermáticas internas: as veias dos testículos e epidídimos retornam principalmente através do plexo trapézio da medula espermática, que se funde em duas a quatro veias no canal inguinal e atravessa o anel interno até ao peritoneu para formar uma única veia, chamada veia espermática interna. No lado direito a veia espermática interna corre obliquamente para cima até à veia cava inferior; no lado esquerdo corre em ângulos rectos até à veia renal esquerda. As razões pelas quais o varicocele é visto principalmente do lado esquerdo são.
A veia espermática interna é longa e entra na veia renal em ângulos rectos, com alguma resistência ao fluxo sanguíneo. A veia espermática interna esquerda perto da veia renal esquerda não tem válvulas e, portanto, o sangue flui facilmente para trás.
2. a veia espermática interna esquerda localiza-se após o cólon sigmóide e é facilmente comprimida por fezes no intestino, o que afecta o fluxo de retorno do sangue.
(ii) Factores fisiológicos
A função sexual dos jovens adultos é mais vigorosa e o fornecimento de sangue ao conteúdo do escroto é forte. Portanto, alguns varicocele podem desaparecer com a idade. Além disso, a posição prolongada e o aumento da pressão abdominal são também factores no desenvolvimento da varicocele.
(iii) Outros factores: compressão das veias espermáticas internas por tumores retroperitoneais, tumores renais, hidronefrose, etc., podem causar varicocele sintomático ou secundário. Nos casos primários, o varicocele desaparece rapidamente quando deitado, enquanto que nos casos secundários muitas vezes não desaparece ou desaparece muito lentamente.
Diagnóstico
(i) Apresentação clínica.
1. o paciente pode estar completamente assintomático e só se encontrar no exame físico.
O escroto é aumentado e o escroto e os testículos do lado afectado são mais baixos do que os do lado saudável quando se levantam. A superfície escrotal é coberta com veias dilatadas e tortuosas. Quando tocada, há uma massa macia, semelhante a uma minhoca.
Os pacientes podem ter sintomas de neurastenia, tais como dor de cabeça, fadiga e hipersensibilidade. Alguns pacientes têm disfunções sexuais.
4. Varicocele pode por vezes afectar a fertilidade. A varicocele pode por vezes afectar a fertilidade. 9% dos doentes com varicocele são inférteis e 39% da infertilidade masculina é causada pela varicocele. Os casos graves podem causar atrofia testicular. Isto é causado por um aumento da temperatura no escroto do lado afectado e reflectido de volta para o lado oposto, causando degeneração e atrofia da espermatogónia e uma diminuição da contagem de esperma; ou pelo retorno da pentraxina ou esteróides segregados pela glândula adrenal esquerda para o testículo através da veia espermática interna esquerda, causando uma diminuição da contagem de esperma.
(ii) Exame.
Para o varicocele secundário, deve ser dada atenção ao exame do abdómen e deve ser realizado um pielograma intravenoso para excluir tumores renais. Clinicamente, o varicocele pode ser classificado em três graus.
Grau 1 (suave): as veias varicosas não podem ser vistas salientes da pele escrotal quando em pé, mas podem ser apalpadas no escroto, e desaparecer rapidamente quando deitadas.
Grau 2 (moderado): veias dilatadas podem ser vistas no escroto quando em pé, e veias varicosas mais óbvias podem ser sentidas no escroto, que gradualmente desaparecem quando deitado.
Grau 3 (severo): existem óbvios vasos sanguíneos espessos na superfície do escroto, e existem óbvias veias dilatadas como vermes no escroto, com paredes espessas e endurecidas; a massa desaparece lentamente quando deitada.
Tratamento
O varicocele ligeiramente assintomático não requer tratamento.
Tratamento não cirúrgico: para varicocele mais grave ou com fraqueza neurológica, o escroto pode ser apoiado e aplicadas compressas frias.
Tratamento cirúrgico: Em varicocele grave, se a contagem de esperma for inferior a 20 milhões três vezes consecutivas ou se houver atrofia testicular; se as veias varicosas desaparecerem quando deitadas, é possível uma ligação de alto nível da veia espermática interna. A via cirúrgica é a seguinte
1. ligadura alta da veia espermática interna através do canal inguinal: a mesma que a incisão da hérnia, a corda espermática é exposta, o tronco principal da veia espermática interna e os seus ramos são identificados e ligados. Este procedimento é simples e comummente utilizado. A veia espermática externa dilatada e a veia colectora testicular podem ser ligadas ao mesmo tempo. Se for utilizado um microscópio cirúrgico durante o procedimento, o resultado é melhor, com uma baixa taxa de recorrência e menos complicações.
2. via da fossa transilíaca: é feita uma incisão oblíqua no abdómen inferior esquerdo, o peritoneu é aberto e a veia espermática interna é encontrada atrás do peritoneu e em frente da artéria ilíaca externa e ligada. A desvantagem é que o ramo do tráfego não pode ser tratado ao mesmo tempo.
Recentemente, um cateter foi inserido através da veia cava inferior e da veia renal esquerda na veia espermática interna esquerda e depois injectado com 5% de óleo de fígado de bacalhau de sódio ou esponja de gelatina e um anel de aço para embolizar esta veia para tratar a varicocele. As desvantagens são que a veia está malformada, a circulação colateral não é adequada para embolização e é necessário equipamento especial.
O escroto pode ser suportado e compressas frias aplicadas em casos de neurastenia.
Tratamento cirúrgico: para varicocele mais grave, contagem de esperma inferior a 20 milhões por três vezes consecutivas ou atrofia testicular; se a veia varicosa desaparecer ao deitar, é possível uma ligação de alto nível da veia espermática interna. A via cirúrgica é a seguinte
1. ligadura alta da veia espermática interna através do canal inguinal: a mesma que a incisão da hérnia, a corda espermática é exposta, o tronco principal da veia espermática interna e os seus ramos são identificados e ligados. Este procedimento é simples e comummente utilizado. A veia espermática externa dilatada e a veia colectora testicular podem ser ligadas ao mesmo tempo. Se for utilizado um microscópio cirúrgico durante o procedimento, o resultado é melhor, com uma baixa taxa de recorrência e menos complicações.
2. via da fossa transilíaca: é feita uma incisão oblíqua no abdómen inferior esquerdo, o peritoneu é aberto e a veia espermática interna é encontrada atrás do peritoneu e em frente da artéria ilíaca externa e ligada. A desvantagem é que o ramo do tráfego não pode ser tratado ao mesmo tempo.
Recentemente, um cateter foi inserido através da veia cava inferior e da veia renal esquerda na veia espermática interna esquerda e depois injectado com 5% de óleo de fígado de bacalhau de sódio ou esponja de gelatina e um anel de aço para embolizar esta veia para tratar a varicocele. As desvantagens são que a veia está malformada, a circulação colateral não é adequada para embolização e é necessário equipamento especial.