O hipertiroidismo (hipertiroidismo) é uma condição tireotóxica causada por um aumento da síntese e produção de hormonas da tiroide devido à hiperfunção da própria glândula tiroide. Existem muitas causas de hipertiroidismo, incluindo a doença de Graves, o bócio multinodular com hipertiroidismo, o adenoma hiperfuncional autónomo da glândula tiroide, o hipertiroidismo iodado, o hipertiroidismo hipofisário e assim por diante. Nos últimos anos, um grande número de práticas clínicas e de estudos teóricos e a sensibilização do público para os radionuclídeos conduziram a muitos novos avanços no tratamento do hipertiroidismo com 131I, incluindo o hipertiroidismo de Graves e o hipertiroidismo de Hashimoto, o hipertiroidismo grave refratário, o hipertiroidismo em crianças e adolescentes, o hipertiroidismo subclínico e a oftalmopatia de Graves, bem como a algumas controvérsias. Este artigo apresenta uma visão geral sobre estes temas. 1.1 Tratamento do hipertiroidismo de Graves e do hipertiroidismo de Hashimoto com 131I Desde o primeiro relato da aplicação de 131I radioativo para o tratamento do hipertiroidismo, em 1942, há mais de 60 anos [1], e um grande número de práticas clínicas e estudos teóricos têm vindo a alargar gradualmente o âmbito do tratamento com 131I. Os Estados Unidos são o primeiro país a utilizar o 131I para o tratamento do hipertiroidismo, o 131I tornou-se o método preferido de tratamento do hipertiroidismo e, atualmente, 2/3 dos doentes com hipertiroidismo são tratados com 131I [2]. Na Europa, embora a utilização da terapêutica de substituição com tiroxina sintética após o início do hipotiroidismo possa substituir verdadeiramente a tiroxina segregada pela glândula tiroide, continua a ser principalmente farmacológica [3], mas devido ao risco acrescido de recorrência, ao aumento do volume da tiroide e aos níveis de auto-anticorpos da tiroide no hipertiroidismo, também tem sido utilizada como primeira linha de tratamento com 131l. Desde 1958, a China começou a tratar o hipertiroidismo com 131I em centenas de milhares de casos, no tratamento do hipertiroidismo grave refratário acumulou uma experiência rica, mas a Europa e os Estados Unidos da América para fazer pon frequência ainda é significativamente maior do que na China e outros países asiáticos. Nas “Directrizes para o diagnóstico e o tratamento das doenças da tiroide na China”, publicadas pela secção de endocrinologia da Associação Médica Chinesa em 2008, as indicações, as indicações relativas e as contra-indicações para o tratamento do hipertiroidismo com 131I são as seguintes [4]. Indicações: (1) hipertiroidismo de Graves com bócio de grau II ou superior, com mais de 25 anos de idade; (2) falha do tratamento com ATD ou alergia; (3) recorrência do hipertiroidismo após cirurgia; (4) doença cardíaca do hipertiroidismo ou hipertiroidismo com outras etiologias de doença cardíaca; (5) hipertiroidismo e leucopenia e/ou trombocitopenia ou trombocitopenia; (6) hipertiroidismo combinado com perturbações funcionais do fígado, rins e outros órgãos; (7) hipertiroidismo do idoso; (8) hipertiroidismo e diabetes; (9) hipertiroidismo e diabetes; (10) hipertiroidismo e diabetes; e (11) hipertiroidismo e diabetes. (8) Hipertiroidismo e diabetes mellitus; (9) bócio multinodular tóxico; (10) nódulos funcionais autónomos da tiroide combinados com hipertiroidismo. Indicações relativas: (1) Hipertiroidismo em adolescentes e crianças que falharam o tratamento com DAT, recusaram a cirurgia ou têm contra-indicações para a cirurgia; (2) sinostose infiltrativa. Para a sinostose infiltrativa ligeira e estável, moderada e grave, pode ser tratada apenas com 131I para o hipertiroidismo e, para os doentes em fase progressiva, adicionar prednisona antes e depois do tratamento com 131I. Contra-indicações: gravidez, amamentação. Em 2010, o Chinese Journal of Nuclear Medicine publicou o consenso dos peritos em medicina nuclear da China sobre o tratamento do hipertiroidismo de Graves com 131I, propondo as seguintes indicações e contra-indicações para o tratamento do hipertiroidismo de Graves com 131I [5]. Indicações: Todos os doentes com hipertiroidismo de Graves são adequados para o tratamento. Especialmente adequado para as seguintes situações: eficácia deficiente da DTA ou recidivas múltiplas; longa duração da doença ou doentes de meia-idade ou idosos; alergia à DTA ou outras reacções adversas; hipertiroidismo combinado com insuficiência hepática; hipertiroidismo combinado com leucopenia ou trombocitopenia; hipertiroidismo combinado com doença cardíaca; outros tipos especiais de hipertiroidismo. Contra-indicações: grávidas e lactantes. O hipertiroidismo de Hashimoto refere-se à coexistência da tiroidite de Hashimoto (tiroidite de Hashimoto goitrosa, GHT) e do hipertiroidismo de Graves, e é adequado para o tratamento com 131I se a taxa de captação de 131I pela tiroide (captação de iodo radioativo, RAIU) for elevada. No entanto, a tiroidite de Hashimoto com tirotoxicose transitória não é adequada para o tratamento com 131I. Tajiri relatou [6] que 13 casos de tiroidite de Hashimoto com bócio foram tratados com 131I, e o peso médio da glândula tiroide era de (125,3±57,7) g (42,9~269,4 g) antes do tratamento com 131I, e depois reduzido para (49,7±25,8) g (18,3~93,3 g), P<<0,01), e P<0,01) após o tratamento. A redução média do peso da tiroide foi de 58,7%±14,2%. 1.2 Tratamento com 131I para hipertiroidismo grave refratário O tratamento com 131I para o hipertiroidismo provou ser um método eficaz, seguro e económico, e a sua aplicação está cada vez mais generalizada. No entanto, do ponto de vista clínico, é frequente encontrarmos doentes com hipertiroidismo grave refratário que não são adequados para ATD e cirurgia, hipertiroidismo com doença cardíaca, hipertiroidismo acompanhado de anomalias óbvias da função hepática e/ou iterícia, hipertiroidismo acompanhado de hematócrito grave, etc. Está provado que o tratamento com 131I é relativamente seguro e eficaz. As razões são as seguintes [7-8]: (1) O 131I no organismo acumula-se principalmente na glândula tiroide e a dose absorvida por outros órgãos é muito pequena; (2) A tiroidite aguda induzida pelo 131I pertence ao efeito determinístico da radiação ionizante e a sua dose limite é de cerca de 200 Gy, enquanto a dose absorvida na glândula tiroide quando o 131I é utilizado para tratar o hipertiroidismo não ultrapassa geralmente os 200 Gy. Hipertiroidismo com hematopenia grave A dose absorvida na medula óssea e no sangue periférico causada pelo 131I no tratamento do hipertiroidismo é inferior a 5 cGy, o que não causa danos adicionais no sistema hematopoiético da medula óssea. Utilizámos o 131I para tratar doentes com hipertiroidismo combinado com leucócitos inferiores a 3,0 × 109/L e/ou PLT inferiores a 60,0 × 109/L ou anemia aplástica [9], e os resultados foram seguros e eficazes. Zhang Zhixiang [10] verificou que, em 46 casos de hipertiroidismo de Graves com lesões da função hepática, os doentes foram submetidos a observação clínica. 6 meses após o tratamento com 131I, 42 casos (91,3%) de doentes com hormona da tiroide normal ou inferior ao normal, 40 casos (87%) de doentes com função hepática superior à do pré-tratamento, com uma recuperação evidente, e com a diminuição do nível da hormona da tiroide, os indicadores da função hepática regressam gradualmente ao normal, o que indica que o hipertiroidismo da tiroide é um problema de saúde pública. Isto indica que existe uma estreita relação entre a descida do nível da hormona da tiroide e o grau de lesão da função hepática no hipertiroidismo. Uma análise retrospetiva da arritmia após o tratamento com 131I em pacientes com doença cardíaca da tiroide [11] descobriu que a fibrilação atrial era a mais comum (65,0%), e a arritmia média após o tratamento com 131I era de 74,4%, e a taxa de arritmia cardíaca após o tratamento com iodo 131 era maior em pacientes mais jovens com um curso relativamente mais curto da doença do que em pacientes mais velhos com um curso mais longo da doença, o que pode ser atribuído ao fato de que o efeito a longo prazo da TH no coração agrava a carga sobre o coração, levando à falha dos cardiomiócitos e à perda da função cardíaca. Isto pode estar relacionado com a ação a longo prazo da TH no coração, aumentando a carga sobre o coração e levando a alterações patológicas irreversíveis nos cardiomiócitos. Atualmente, o tratamento do hipertiroidismo com 131I alcançou consenso tanto no país como no estrangeiro, especialmente o tratamento do hipertiroidismo acompanhado de outras comorbilidades, como leucopenia do sangue periférico, doença cardíaca do hipertiroidismo, danos na função hepática, etc. É um método seguro e eficaz, e é digno de promoção e aplicação clínica. 1.3 Tratamento do hipertiroidismo em crianças e adolescentes com 131I Embora o 131I seja utilizado há muito tempo para tratar o hipertiroidismo em crianças e adolescentes nos Estados Unidos e no Reino Unido [2,12], existe uma grande variação no entendimento dos médicos dos departamentos de endocrinologia, pediatria, cirurgia e medicina nuclear sobre a utilização do 131I no tratamento do hipertiroidismo em crianças e adolescentes. Em 2007, o American Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (JCEM) publicou dois artigos com pontos de vista opostos: Rivkees et al [13] sugeriram que o iodo radioativo é o tratamento mais adequado para a doença de Graves pediátrica, enquanto Lee et al [14] sugeriram que a cirurgia é o tratamento mais adequado para a doença de Graves pediátrica.15 Glaser et al [15] publicaram o artigo "Predicting the likelihood of remission of Graves' disease in children: a prospective multicentre study" em 2008. Likelihood of remission in children with Graves' disease: a prospective multicentre study", concluíram que o hipertiroidismo em crianças responde rapidamente à medicação antitiroideia [com propiltiouracil (PTU)], e que a remissão precoce é mais provável de ser alcançada nas crianças mais velhas (14-15 anos de idade), e que o tratamento com medicação antitiroideia deve ser continuado. Se os níveis de hormonas da tiroide se mantiverem acima do normal após 3 meses de medicação antitiroideia e o nível original de TT3 for >5,883 nmolL, é pouco provável que se consiga uma remissão precoce e pode ser aconselhada a consideração de outros métodos de tratamento. A questão da segurança do 131I no tratamento do hipertiroidismo em crianças e adolescentes é crucial para a diferença entre os pontos de vista acima referidos, tendo sido especificamente estudada por Read et al [16], que, para além do desenvolvimento de hipotiroidismo em quase todos eles, não demonstraram qualquer diferença na fertilidade e no crescimento da descendência em comparação com a população em geral. Nenhum deles desenvolveu cancro da tiroide ou leucemia, o que mais uma vez prova que o 131I é seguro e eficaz no tratamento do hipertiroidismo em crianças e adolescentes. De acordo com os relatórios dos Estados Unidos e da Comissão Internacional de Proteção Radiológica [17], o tratamento com 131I do hipertiroidismo em mulheres em idade fértil ou em adolescentes e crianças não afectou a fertilidade dos doentes, nem aumentou a incidência de danos genéticos. O ramo de endocrinologia da Associação Médica Chinesa [4] recomendou o 131I como medicamento de segunda linha para o tratamento do hipertiroidismo em adolescentes e crianças que não têm eficácia com medicamentos antitiroideus, recusam a cirurgia ou têm contra-indicações para a cirurgia, de acordo com as condições nacionais da China. 1.4 Tratamento do hipertiroidismo subclínico com 131I O hipertiroidismo subclínico refere-se a um grupo de doenças em que os níveis séricos de TSH se encontram abaixo do limite inferior do valor normal de referência e os níveis de T4 livre (FT4) e T3 livre (FT3) se encontram dentro do intervalo normal de valores de referência, e cujo diagnóstico se baseia unicamente nos resultados de análises laboratoriais, sendo muitos doentes assintomáticos, e para os quais não existe uma opinião consensual sobre o tratamento. Embora faltem evidências de uma medicina baseada em evidências em larga escala, estudos confirmaram que o tratamento do hipertiroidismo subclínico resulta em benefícios cardiovasculares e melhoria da densidade óssea [18-19]. De acordo com as directrizes da American Thyroid Association (ATA) e da American Academy of Clinical Endocrinologists (AACE) [20], os princípios do tratamento do hipertiroidismo subclínico são os seguintes 1. hipertiroidismo subclínico exógeno: para os doentes tratados com suplementação de hormona tiroideia devido a hipotiroidismo, a dose de hormona tiroideia deve ser reduzida de forma adequada para normalizar os níveis de TSH. 2. hipertiroidismo endógeno: a escolha entre tratar ou não tratar e o método de tratamento deve basear-se na idade do doente, na existência ou não de complicações de doenças cardiovasculares ou de osteoporose, no nível de declínio da TSH e na etiologia da doença da tiroide. Os resultados de McDermott [21] e outros concluíram que o hipertiroidismo subclínico devido à doença de Graves é a razão para escolher um medicamento anti-hipertiroidismo de baixa dosagem. Para o hipertiroidismo subclínico devido a adenoma hiperfuncionante da tiroide ou bócio multinodular tóxico, recomenda-se a terapêutica com 131I. O Royal College of Physicians (RCP) (2007) [22] considerou as condições para o tratamento com 131I do hipertiroidismo subclínico: (1) TSH persistente <0,1 mU/L, (2) doença cardíaca co-mórbida e (3) presença de doença tiroideia subjacente. Vaidya et al. [23] apresentaram três casos fictícios a 279 endocrinologistas britânicos para investigar a opinião sobre o tratamento com 131I para doenças benignas da tiroide. O caso virtual 2 era uma doente de 75 anos com hipertiroidismo subclínico, ritmo sinusal, TSH persistente <0,1 mU/L e FT3 e FT4 normais. 63% dos inquiridos recomendaram o tratamento com 131I. No entanto, tem sido relatado na literatura que a taxa de mortalidade cardiovascular foi significativamente maior em pacientes com hipertireoidismo tratados com iodo radioativo do que no grupo de controle, e os investigadores sugeriram que isso estava relacionado com a resposta inflamatória sistêmica desencadeada pelo tratamento com 131I [24]. Um estudo descobriu [25] que 2668 doentes com hipertiroidismo tratados com iodo radioativo tinham um risco de morte mais elevado em comparação com os doentes sem tratamento com iodo radioativo (P<0,01), e as principais causas de morte foram distúrbios endócrino-metabólicos, arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca, enquanto a doença cardíaca isquémica e a encefalopatia foram raras. Por conseguinte, o tratamento do hipertiroidismo subclínico com 131I necessita de um estudo mais aprofundado. 1.5 Tratamento da oftalmopatia de Graves com 131I Relatórios estrangeiros, tratamento do hipertiroidismo com 131I combinado com olhos salientes, especialmente em doentes com hipertiroidismo fumador, 15% a 20% dos doentes podem agravar a oftalmopatia de Graves original (oftalmopatia de Graves, GO) ou a nova ocorrência de oftalmopatia de Graves. O tabagismo, o hipertiroidismo grave, os anticorpos elevados contra o recetor da tirotropina e o hipotiroidismo após o tratamento com 131I são factores de risco para a exacerbação da oftalmopatia de Graves ou para o aparecimento de uma nova oftalmopatia de Graves [26]. De acordo com Baltalena et al [22], estes casos são poucos e podem ser evitados com a hormona adrenocorticotrópica, e a recuperação da oftalmopatia de Graves é favorecida pela erradicação do hipertiroidismo com 131I. O 131I é adequado para o tratamento de doentes com hipertiroidismo combinado com proptose. O RCP 2007 sugeriu [27] que, para os doentes com hipertiroidismo recorrente com oftalmopatia significativa após tratamento com DAT que necessitem de 131I para o hipertiroidismo, a profilaxia com prednisona pode ser iniciada antes do tratamento com 131I. O European Study Group on Graves' Orbital Disease publicou uma declaração de consenso em 2008, segundo a qual, em doentes com hipertiroidismo e oftalmopatia de Graves ativa, a prednisona oncológica após o tratamento com 131I pode ter o mesmo efeito; em doentes com hipertiroidismo mas sem oftalmopatia de Graves ativa, o tratamento com 131I pode ser utilizado apenas. A revista americana Thyroid comentou [28] que a "declaração de consenso" é igualmente apropriada para médicos e doentes na América do Norte. Os glucocorticóides e outros agentes imunossupressores são eficazes, mas a sua utilização clínica é limitada pelos efeitos adversos e pela fraca adesão dos doentes [29]. Verificou-se também [30] que a terapêutica com iodo radioativo estava associada a uma morbilidade cumulativa e à exacerbação da oftalmopatia associada à tiroide (TAO), em comparação com os medicamentos antitiroideus, e que a sua taxa de morbilidade e exacerbação era superior à dos resultados do estudo de Bartalena após um ano de seguimento, o que pode ser explicado pela conceção diferente dos protocolos de estudo e pelas características dos doentes, a dimensão das amostras, o método de tratamento e a avaliação da eficácia do tratamento. Em conclusão, o papel do 131I na oftalmopatia de Graves ainda é controverso e requer mais estudos. 1.6 Sensibilização para o hipotiroidismo após o tratamento com 131I O hipotiroidismo é a reação adversa mais comum e mais importante do tratamento com 131I, e as possíveis complicações do hipertiroidismo e do hipotiroidismo combinados são mais prejudiciais do que os danos do hipertiroidismo recorrente e do uso prolongado de medicação antitiroideia. O hipotiroidismo após o tratamento do hipertiroidismo com 131I divide-se em hipotiroidismo de início precoce e hipotiroidismo de início tardio. A incidência de hipotiroidismo precoce é muito variável (5%-40%) e está intimamente relacionada com a sensibilidade da glândula tiroide do doente à radiação e com a dose de 131I. A incidência de hipotiroidismo tardio é mais elevada nos países estrangeiros, atingindo 40% a 70% após 10 anos, e relativamente mais baixa na China (com uma grande diferença na dose de 131I utilizada na China e no estrangeiro) [31]. Atualmente, muitos estudiosos consideram que as causas do hipotiroidismo tardio estão relacionadas com a autoimunidade e a regressão natural da doença, bem como com a ingestão excessiva de iodo causada por factores ambientais [32]. Os especialistas em medicina nuclear e endocrinologia concordam que o hipotiroidismo é uma consequência inevitável do tratamento do hipertiroidismo com 131I e, ao mesmo tempo, acreditam que o hipotiroidismo após o tratamento do hipertiroidismo com 131I não é uma consequência negativa grave. Este é o resultado da combinação de décadas de experiência no tratamento com 131I e de um conhecimento profundo do hipotiroidismo. Como o hipotiroidismo não é exclusivo do hipertiroidismo tratado com 131I, acabará por ocorrer a uma taxa de 3% por ano, independentemente do método de tratamento [33], e o hipotiroidismo espontâneo pode fazer parte da história natural do hipertiroidismo. Além disso, a medição da tirotropina pode ser sensível, precisa e específica para o diagnóstico de hipotiroidismo, que é facilmente corrigido pela aplicação da terapêutica de substituição com levotiroxina, o que evita os efeitos adversos causados pela utilização prolongada de DAT. Por conseguinte, o hipotiroidismo não deve afetar o 131I como método preferido de tratamento do hipertiroidismo, pelo contrário, alguns académicos estrangeiros defendem a utilização de uma dose única grande para remover a glândula tiroide, seguida de uma terapia de substituição para alcançar uma elevada taxa de cura e reduzir o risco de cancro da tiroide [34]. A terapêutica de substituição para o hipotiroidismo é relativamente simples, eficaz e pouco dispendiosa do ponto de vista médico. As directrizes de 2011 para o diagnóstico e tratamento do hipertiroidismo da American Thyroid Association e da Association of Clinical Endocrinologists [20] afirmam claramente que o tratamento com 131I é um método que pode curar a doença de Graves e que a presença de hipotiroidismo após o tratamento é o objetivo do tratamento com 131I, pelo que o hipertiroidismo é considerado completamente curado. Conclusão O tratamento com 131I do hipertiroidismo de Graves é seguro e eficaz. No entanto, continua a haver controvérsia na seleção dos doentes, nos objectivos do tratamento e no cálculo da dose terapêutica. Uma análise univariada do sexo, idade, duração da doença, sintomas, sinais, testes laboratoriais, massa da tiroide, textura da tiroide, taxa de captação de iodo em 24 horas e dose de 131I por grama de tecido da tiroide [35] sugere que a duração da doença, a massa da tiroide, a taxa de captação de iodo em 24 horas e a dose de 131I por grama de tecido da tiroide são os principais factores que afectam a eficácia do tratamento com 131I. Por conseguinte, ao desenvolver um plano de tratamento individualizado com 131I, é necessário considerar simultaneamente vários factores para influenciar o ajustamento da dose de 131I, a fim de melhorar a taxa de cura de uma só vez com 131I.