A “mão de rato” é comummente designada por “síndrome do túnel cárpico”, que se refere à compressão do nervo mediano e dos vasos sanguíneos que entram na mão pelo túnel cárpico, resultando em rigidez dolorosa e dormência nos dedos indicador e médio e fraqueza muscular no polegar. Fraqueza muscular. Nos tempos modernos, cada vez mais pessoas estão expostas e utilizam computadores durante longos períodos de tempo todos os dias. A maioria destes utilizadores da Internet digita repetidamente no teclado e move o rato todos os dias, resultando em paralisia, inchaço, dor e espasmo nos músculos ou articulações do pulso devido a actividades intensivas, repetidas e excessivas durante um longo período de tempo, tornando esta condição uma doença cada vez mais comum da civilização moderna. Etiologia 1) Factores locais (1) Factores que provocam a redução do volume do túnel cárpico, tais como a fratura de Colles, a fratura de Smith, a fratura do navicular e a cicatrização deformada após a luxação lunar e a acromegalia. (2) Factores que provocam um aumento do conteúdo do túnel cárpico, tais como lipoma, fibroma, quisto da bainha do tendão, posição anormal dos músculos no túnel cárpico (ventre do músculo flexor superficial demasiado baixo, ventre do músculo da minhoca demasiado alto), sinovite não específica, hematoma. 2) Factores sistémicos (1) Factores que provocam a neurodegenerescência, como a diabetes mellitus, o alcoolismo, as infecções, a gota, etc. (2) Factores que alteram o equilíbrio dos fluidos, como a gravidez, os contraceptivos orais, a hemodiálise prolongada, a função tiroideia baixa. (3) Factores posturais Pessoas que trabalham demasiado com os pulsos, como operadores de computador, pessoas com deficiência que andam com muletas, flexão e extensão repetidas dos dedos e das articulações do pulso. No entanto, deve-se notar que a causa da síndrome do túnel do carpo é desconhecida em alguns pacientes. As manifestações clínicas da síndrome do túnel do carpo são principalmente dormência, formigamento ou dor em queimação no dedo médio, dedo médio e dedo anelar, que é agravada à noite após o trabalho durante o dia, ou mesmo acordando durante o sono, dor localizada muitas vezes irradia para o cotovelo e ombro, força muscular de abdução do polegar pobre, perda súbita ocasional da mão ao transportar objetos. Exame: A dor aumenta com a pressão ou percussão sobre o ligamento transverso do carpo e a extensão dorsal da articulação do punho; em casos de longa duração, pode haver atrofia do músculo interfalângico maior. Dormência e dor no punho, na superfície palmar da mão, no polegar, no indicador e no dedo médio, ou com movimentos inflexíveis e fracos da mão; os sintomas dolorosos são piores à noite ou de manhã cedo e podem irradiar para o cotovelo e para o ombro, sendo aliviados por actividades diurnas e pelo abanar da mão; a sensibilidade nas áreas acima referidas diminui ou desaparece; ou mesmo atrofia e paralisia dos músculos da mão. Se isto ocorrer e não aliviar durante vários dias seguidos, os especialistas sugerem que se consulte um médico num hospital regular o mais rapidamente possível para fazer um diagnóstico precoce e tomar medidas. Clinicamente, alguns doentes podem apresentar atrofia dos músculos debaixo do polegar devido a lesões prolongadas; pode mesmo ocorrer branqueamento intermitente da pele e cianose; em casos graves, pode ocorrer cianose do polegar e do indicador, necrose das pontas dos dedos ou úlceras atróficas, que se tornam irreversíveis. A síndrome do túnel cárpico ocorre entre os 30 e os 50 anos de idade e é cinco vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens. Ocorre bilateralmente em cerca de 1/3 a 1/2 dos casos, e 9:1 no género feminino em relação ao masculino, com dor e dormência no polegar, indicador e dedo médio devido à compressão do nervo mediano. Inicialmente, caracteriza-se frequentemente por uma disfunção sensorial das pontas dos dedos, sendo frequente acordar com dormência ou dor em queimadura algumas horas depois de adormecer, que é aliviada pela atividade. Num pequeno número de doentes, devido à longa duração da doença, desenvolvem-se perturbações neurotróficas, com atrofia do músculo interfalângico maior, branqueamento intermitente e cianose da pele e, em casos graves, cianose do polegar e do indicador, necrose das pontas dos dedos ou úlceras atróficas. Ao exame, pode bater-se na face palmar mediana do punho, causando dormência e dor na área de inervação do nervo mediano, o que constitui um sinal de Tinel positivo. Em alguns doentes, a sensação anormal dos dedos aumenta após 60 segundos de flexão extrema da articulação do punho, o que constitui um teste de Phalen positivo. A pressão no braço com um esfigmomanómetro para dilatação venosa do membro distal pode induzir sintomas. O exame eletrofisiológico sugere que o eletromiograma do músculo masseter e a velocidade de condução do nervo mediano do punho e do dedo têm sinais de dano nervoso, o que é de alguma importância para o diagnóstico. (1) Medição da velocidade de condução nervosa O intervalo de tempo normal da faixa transversal do carpo proximal ao músculo adutor curto do polegar é inferior a 5ms, enquanto na síndrome do túnel do carpo o tempo de condução nervosa é prolongado. (2) Potenciometria muscular Os músculos inervados pelo nervo mediano do grande pisiforme podem apresentar alterações de desnervação. Os raios X podem ser usados para detetar qualquer patologia óssea ou articular no túnel do carpo. 3 . Artroscopia A artroscopia é um novo método de exame desenvolvido nos últimos anos. Sob o artroscópio, as alterações patológicas no túnel do carpo podem ser entendidas e o diagnóstico pode ser esclarecido. 4 . Exames de TC e RM Os exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada do punho podem fornecer informações clínicas úteis e podem ser usados para entender a situação dentro do túnel do carpo, mas não são usados como exames de rotina. V. Diagnóstico Se houver suspeita de síndrome do túnel cárpico, devem ser efectuados os seguintes exames complementares para esclarecer o diagnóstico: 1. Sinal de Tinel. Tocar no nervo mediano com o dedo no bordo proximal do ligamento do carpo. 2. teste de flexão do pulso. Apoiar ambos os cotovelos na mesa, com os antebraços perpendiculares à mesa e ambos os pulsos naturalmente flectidos palmarmente. Neste ponto, o nervo mediano é pressionado contra o bordo proximal do ligamento transverso do carpo e a dor aparece rapidamente em doentes com síndrome do túnel cárpico. 3. teste da cortisona. A hidrocortisona é injectada no túnel cárpico e, se a dor for aliviada, ajuda a confirmar o diagnóstico. 4. teste do torniquete. A insuflação do esfigmomanómetro acima da pressão sistólica durante 30 a 60 segundos é considerada positiva se induzir dor nos dedos. 5) Teste de extensão do pulso. A manutenção do pulso na posição hiperextendida e o desenvolvimento rápido de dor são considerados positivos. 6) Teste de pressão do dedo. A pressão do dedo no ponto de pressão do nervo mediano no bordo proximal do ligamento transverso do carpo é considerada positiva se induzir dor no dedo. 7) Velocidade de condução do nervo mediano. A velocidade de condução do nervo mediano desde o ligamento transverso do carpo proximal até ao músculo palmar do polegar ou ao músculo extensor curto do polegar é normalmente inferior a 5 microssegundos. Se for superior a 5 microssegundos, é anormal. A síndroma do túnel cárpico com uma duração superior a 20 microssegundos indica uma lesão do nervo mediano. O tratamento cirúrgico deve ser considerado para tempos de condução superiores a 8 microssegundos. VI Diagnóstico diferencial Muitas doenças podem apresentar sintomas semelhantes aos da síndrome do túnel cárpico, como dormência e dor nos dedos. Por conseguinte, deve prestar-se atenção à diferenciação para evitar erros de diagnóstico. 1) O principal diagnóstico diferencial deve ser distinguido da neurite periférica e da espondilose cervical neurogénica. A neurite periférica é caracterizada por dormência nos dedos e menos dor. Na maioria das vezes, em ambas as mãos, existe uma perturbação sensorial simétrica, pelo que a diferenciação é pouco difícil. 2) É importante distinguir a espondilose cervical da raiz nervosa da síndroma do túnel cárpico. Ambas podem provocar dormência e dor nos dedos, mas o tratamento é completamente diferente. Também é possível que ambas coexistam, ou seja, o mesmo doente sofre de espondilose cervical e de síndroma do túnel cárpico, pelo que é necessária uma diferenciação cuidadosa e um tratamento separado para obter bons resultados. A espondilose cervical neurogénica caracteriza-se por dor radiante que se irradia distalmente a partir do pescoço e dos ombros. Os doentes apresentam simultaneamente sintomas no pescoço, no ombro, nos membros superiores e nas mãos. Existe uma relação entre a dor e o movimento do pescoço. As radiografias e a TAC da coluna cervical podem mostrar alterações degenerativas na coluna cervical e estreitamento das solas das raízes nervosas correspondentes. A dor e as perturbações sensoriais são generalizadas. A eletromiografia pode fornecer um diagnóstico diferencial. A síndrome do túnel cárpico apresenta-se com dor nocturna nos dedos, um teste de pressão positivo nos dedos e uma velocidade de condução do nervo mediano prolongada desde o pulso transverso proximal até ao trocânter maior na eletromiografia. 3. além disso, deve ser diferenciada de neurite periférica, neurite periférica diabética, artrite reumatoide e artrite reumatoide, hipotiroidismo e gota. Complicações Qualquer causa de compressão ou de redução da capacidade do túnel cárpico pode provocar a síndrome do túnel cárpico ao comprimir o nervo mediano, como a fratura de Coles malunion, a luxação anterior do semilunar, o edema dos tecidos moles devido a infeção ou traumatismo, o espessamento do ligamento transverso do carpo, os quistos da bainha do tendão, os lipomas, os tumores amarelos, algumas doenças sistémicas como a obesidade, a diabetes, a disfunção da tiroide, a amiloidose ou a doença de Reynaud podem, por vezes, ser combinadas com a síndrome do túnel cárpico. A síndrome do túnel cárpico é por vezes combinada. Nas fases iniciais da lesão, o nervo mediano torna-se edematoso e congestionado, causando gradualmente fibrose no interior do nervo devido a isquémia compressiva, compressão dos axónios nervosos e perda da bainha de mielina, acabando o tecido nervoso por se tornar fibroso e o seu tubo intra-neural desaparece e é substituído por tecido colagénio, tornando-se irreversível. Tratamento 1. Tratamento não cirúrgico Para as pessoas com doença precoce e sintomas ligeiros, pode ser utilizada uma pequena tala para fixar a articulação do punho numa posição neutra durante 1 a 2 semanas, e a maioria dos doentes obtém resultados. Em alternativa, pode ser utilizada uma terapia de encerramento do túnel intracárpico com corticosteróides. Normalmente, utiliza-se tretinoína (tretinoína, tretinoína, tretinoína A) 0,5 g mais lidocaína a 2% 1 ml uma vez por semana durante 3 a 4 semanas. O método de encerramento é o seguinte: a agulha é inserida no lado ulnar da crista transversal distal do carpo, imediatamente adjacente ao tendão palmar longo (se o tendão palmar longo estiver ausente, então é na extensão do dedo anelar), a ponta da agulha aponta para o dedo médio, a agulha é colocada num ângulo de 30° em relação à pele e entra lentamente no túnel cárpico cerca de 2,5 cm. Se for induzida uma sensação anormal, a agulha tem de ser retirada e reposicionada. Foi investigado que, após 3 encerramentos, 81% dos doentes obtêm alívio com uma duração de 1 dia a 40 meses, mas normalmente recaem após 2 a 4 meses. Se não for eficaz após o primeiro encerramento, não deve ser novamente encerrado. Verificou-se também que a eficácia do encerramento local está intimamente relacionada com a eficácia da cirurgia e que um bom encerramento local é inevitavelmente seguido de um bom tratamento cirúrgico. Deve-se notar que, se o paciente sofre de artrite reumatoide, diabetes, hipotireoidismo, a doença original deve primeiro ser ativamente tratada. 2 . Tratamento cirúrgico Para sintomas graves, o tratamento conservador por 2 meses é ineficaz, a cirurgia precoce deve ser realizada. Normalmente, uma dissecção do ligamento transverso do carpo é realizada para descomprimir o túnel do carpo. A incisão cirúrgica é geralmente efectuada numa incisão curva com o bordo radial do trocânter menor convexo para o lado ulnar e estendido para cima em direção ao pulso, de modo a evitar lesões no ramo cutâneo palmar do nervo mediano. O tendão palmar longo e o tendão flexor radial do carpo são retraídos de cada lado para expor o nervo mediano e o ligamento transverso do carpo. O ligamento transverso do carpo é incisado ao longo do lado ulnar do nervo mediano, de perto para longe, para evitar lesão do ramo de retorno do nervo mediano, que atravessa o ligamento transverso do carpo até ao músculo piriforme maior em cerca de 23% dos casos. Após a incisão do ligamento transverso do carpo, o túnel cárpico é explorado e, se o nervo mediano estiver aderente à bursa tendinosa circundante, é cuidadosamente libertado ou, se houver um novo organismo no túnel cárpico, é removido cirurgicamente. O ligamento transverso do carpo é incisado sem reconstrução e a ferida é suturada após hemostase completa. Após a cirurgia, o gesso do braço curto é aplicado à mão na posição de pulso estendido durante 7-9 dias para evitar a herniação do tendão flexor e, em seguida, o gesso é retirado para iniciar o movimento ativo. Foi sugerida a libertação microscópica do feixe do nervo mediano após a dissecção do túnel cárpico. No entanto, a separação intergrupal do feixe nervoso pode causar avulsão das fibras nervosas, formação de cicatrizes extensas dentro ou à volta do nervo no pós-operatório e pode causar distrofia simpática reflexa. Verificou-se também que não existe uma diferença significativa na eficácia da dissecção do túnel cárpico isolada e da dissecção do túnel cárpico com libertação intraneural, pelo que a libertação intraneural tem pouca importância e é raramente utilizada. Descompressão artroscópica do túnel cárpico: Esta nova técnica só tem sido utilizada nos últimos anos. A utilização da artroscopia para a descompressão do túnel cárpico tem as vantagens de um traumatismo cirúrgico mínimo, de uma rápida recuperação da vida quotidiana e do trabalho e de um curto período de internamento hospitalar, sendo bem acolhida pelos doentes. No entanto, a descompressão artroscópica do túnel cárpico tem complicações como a secção do nervo mediano ou do arco palmar superficial, hematoma e irritação do nervo ulnar no punho, que devem ser evitadas.