O “novo” procedimento de litotripsia biliar baseia-se na introdução da coledocoscopia. No passado, a colecistectomia era utilizada apenas para remover os cálculos e preservar os ductos da vesícula biliar, o que tinha uma elevada taxa de recorrência após a cirurgia. A “nova” litotomia biliar enfatiza a necessidade de remover os cálculos e preservar uma vesícula biliar funcional. A colecistectomia tradicional é um dos principais métodos de tratamento dos cálculos da vesícula biliar e a introdução da colecistectomia laparoscópica ganhou o título de “gold standard” no tratamento dos cálculos da vesícula biliar. Cada vez mais vesículas biliares funcionais estão a desaparecer do corpo por instigação do cirurgião laparoscópico indolor, minimamente invasivo e de recuperação rápida. Segue-se um longo historial de indigestão, dores abdominais, inchaço, diarreia e outros sintomas digestivos, para os quais os cirurgiões e os cirurgiões ambulatórios se encontram muitas vezes sem saber o que fazer, dando aos doentes explicações que não são auto-explicativas. Acredita-se também que a colecistectomia não só expõe o doente à possibilidade de lesão das vias biliares, como também aumenta a incidência de colite crónica pós-operatória e de cancro do cólon. Isto também é verdade na população chinesa, onde a hipertonia do esfíncter de Oddi também pode predispor ao desenvolvimento de cálculos na vesícula biliar. Este facto levou a que um número crescente de médicos questionasse o “padrão de ouro” da remoção da vesícula biliar como tratamento para os cálculos biliares. No entanto, a teoria de Langenbuch, que regeu os cirurgiões durante mais de 100 anos, está profundamente enraizada: “A remoção da vesícula biliar não tem a ver com cálculos na vesícula biliar, mas com cálculos na própria vesícula biliar” influenciou gerações de cirurgiões. Na última parte do século passado, com o rápido desenvolvimento da tecnologia moderna e a introdução de vários coledocoscópios médicos, as desvantagens da remoção da vesícula biliar foram trazidas à tona. Os cirurgiões já não se contentavam em ser apenas um médico que podia remover o órgão, mas também com o estabelecimento do conceito de cirurgia funcional. Como resultado, o novo pensamento de “remover os cálculos e preservar a função da vesícula biliar” foi aceite por cada vez mais cirurgiões e doentes. A diferença entre a “nova” extração de cálculos biliares e a antiga extração de cálculos biliares Existe uma diferença fundamental entre a “nova” extração de cálculos biliares e a antiga extração de cálculos biliares. A “nova” litotrícia biliar dá ênfase à preservação de uma vesícula biliar funcional com base na remoção de cálculos. Em 1867, Bobbos realizou a primeira dissecção da vesícula biliar para remoção de cálculos, que foi a primeira do género, mas foi abandonada pelos cirurgiões devido à elevada taxa de recorrência de cálculos e à elevada taxa de trauma, complexidade e infeção. A “nova” extração de cálculos biliares é feita com a ajuda de produtos de alta tecnologia, como o coledocoscópio de fibra ótica, o coledocoscópio e outros equipamentos relacionados. É feita uma pequena incisão de 2-3 cm sob a caixa torácica direita para entrar na cavidade abdominal, e a vesícula biliar é removida sob a visão direta do coledocoscópio, que tem uma elevada taxa de extração, pouco trauma e recuperação rápida, ou seja, a vesícula biliar é preservada e os cálculos são removidos. Em 2009, foi relatado que a taxa de recorrência de cálculos na vesícula biliar foi de 0,49% em 1 ano, 4,39% em 2 anos, 5,83% em 3 anos, 6,60% em 5 anos, 7,21% em 7 anos, 8,38% em 9 anos e 10 e 15 anos, respetivamente. As taxas de recorrência a 10 anos e a 15 anos foram ambas de 10,11%. Acredita-se que a “nova” extração de cálculos biliares tem um bom efeito terapêutico em doentes com cálculos funcionais da vesícula biliar, evitando os defeitos da antiga “extração cega de cálculos”, reduzindo a taxa de recorrência de cálculos após a cirurgia, preservando a vesícula biliar funcional e melhorando a qualidade de vida dos doentes. Nos últimos anos, a utilização bem sucedida da laparoscopia na “nova” extração de cálculos biliares conferiu ao procedimento um novo conceito de invasividade mínima e segurança. Como determinar se a vesícula biliar é funcional A primeira questão que se coloca na “nova” extração de cálculos biliares é se a vesícula biliar é funcional. A determinação da função da vesícula biliar inclui a ecografia, o ECT e a medição da taxa de contração da vesícula biliar. De um modo geral, a ecografia indica que a espessura da parede da vesícula biliar é >4mm, o ECT mostra uma boa imagem da vesícula biliar, e se a taxa de contração da vesícula biliar for 20-30%, significa que a vesícula biliar está a contrair-se e a concentrar-se. A taxa de contração da vesícula biliar é determinada pela seguinte fórmula: volume da vesícula biliar = p/6 x L x W x D (L: diâmetro longo da vesícula biliar; W: diâmetro transversal; D: diâmetro antero-posterior) após 12 horas de jejum e 30, 60, 90 e 120 minutos após uma refeição gordurosa (2 ovos fritos). Contração máxima da vesícula biliar (%) = (1 – volume residual da vesícula biliar / volume de jejum) x 100%, que é a taxa de contração da vesícula biliar (E). e ≥ 30% é um indicador importante da função contrátil da vesícula biliar. Uma avaliação laparoscópica do estado fisiológico da vesícula biliar é também uma boa forma de determinar a função contrátil da vesícula biliar de um ponto de vista morfológico. Indicações e contra-indicações para a remoção de cálculos biliares “novos” A remoção de cálculos e a preservação de uma vesícula biliar funcional é o principal objetivo da remoção de cálculos biliares “novos”, mas nem todos os cálculos da vesícula biliar podem ser preservados. A remoção da vesícula biliar funcional não está de acordo com a visão moderna da cirurgia funcional. A escolha correcta das indicações cirúrgicas pode reduzir significativamente as complicações pós-operatórias, especialmente a recorrência de cálculos. A seleção inadequada de casos e a procura cega de preservação biliar para extração de cálculos tornam o tratamento dos cálculos da vesícula biliar contraproducente. Por conseguinte, as indicações e contra-indicações da cirurgia devem ser rigorosamente controladas. Existem também indicações e contra-indicações rigorosas para a extração de cálculos biliares por coledocoscopia assistida por laparoscopia. Indicações: (1) Menos de 50 anos de idade, com diagnóstico de cálculos na vesícula biliar por ecografia ou outros exames de imagem, não combinados com cálculos nas vias biliares. (2) Teste de refeição gordurosa negativo da vesícula biliar, função normal da vesícula biliar (espessura da parede da vesícula biliar << span = ""> 4mm, boa visualização da vesícula biliar na ECT, vesícula biliar E ≥ 30%) ou bom estado fisiológico da vesícula biliar na laparoscopia. (3) Aqueles que são assintomáticos ou têm sintomas leves. (4) Aqueles que têm uma forte intenção de preservar a vesícula biliar e recusar a colecistectomia. (5) Aqueles que podem tolerar a anestesia e a cirurgia sem doença médica grave. (6) Pessoas sem comprometimento grave da função hepática e distúrbios de coagulação. Destes, (2) é essencial para a extração de cálculos biliares. Contra-indicações: (1) Atrofia da vesícula biliar, espessamento acentuado da parede da vesícula biliar >5mm ou perda da cavidade da vesícula biliar. (2) Cálculos da vesícula biliar que induzem colecistite aguda, gangrena da vesícula biliar, pancreatite aguda ou outras complicações graves. (3) Cálculos da vesícula biliar complicados por alterações semelhantes a aumento de pólipos ou suspeita de cancro da vesícula biliar. (4) Contração da vesícula biliar com mau funcionamento. (5) Obstrução completa do ducto cístico. (6) Vesícula biliar intra-hepática que não pode ser levantada no intra-operatório. (7) Cálculos da vesícula biliar complicados por cálculos do ducto biliar. (1) O clampeamento e a tração repetidos da vesícula biliar não devem ser usados durante a cirurgia para evitar danos à parede da vesícula biliar, o que pode afetar a recuperação da função da vesícula biliar após a cirurgia e até mesmo induzir colecistite aguda. (2) Duas linhas de tração devem ser suturadas simetricamente em ambas as extremidades da incisão na base da vesícula biliar. Não use violência ao ajustar a posição da vesícula biliar com as linhas de tração para evitar que os cabos rasguem a parede da vesícula biliar, retraindo a vesícula biliar e fazendo com que a bílis flua para a cavidade abdominal, causando peritonite biliosa. (3) No processo de litotripsia só é permitido o uso de tela de litotripsia coledocoscópica por fibra ótica para remoção de cálculos e adsorventes para aspirá-los, sem o uso de instrumentos cirúrgicos para entrar na vesícula biliar para remover cálculos ou cooperar com a litotripsia. Após a remoção dos cálculos, deve-se observar a bile jorrar na vesícula biliar na abertura do ducto cístico. (4) Se for encontrado lodo biliar na superfície da mucosa da vesícula biliar, a parede da vesícula biliar pode ser esfregada com uma escova de citoscópio coledocoscópico e depois lavada com solução salina. (5) Não é deixada qualquer fístula na vesícula biliar e a incisão da vesícula biliar é fechada numa única fase com suturas absorvíveis. (6) Se ocorrerem danos acidentais na vesícula biliar durante a manipulação intra-operatória, é necessária uma transferência intermédia imediata para LC ou OC.