A perfuração aguda é uma complicação comum e grave de úlceras gástricas e duodenais. A incidência de úlceras perfuradas está agora a aumentar, com a idade de início a tornar-se progressivamente mais velha. No entanto, a perfuração da úlcera duodenal é mais frequentemente vista na parede anterior do bulbo em pacientes do sexo masculino, e a perfuração gástrica é mais frequentemente vista na menor curvatura do estômago em mulheres mais velhas. Numa minoria de doentes, a úlcera é perfurada. A patogénese da perfuração aguda de úlceras gastroduodenais: O curso das úlceras gástricas e duodenais é um processo dinâmico, resultado da interacção entre os mecanismos de defesa da mucosa gastroduodenal e os factores de lesão. Os episódios recorrentes de doença ulcerosa e remissão reflectem os processos alternados de ulcerogénese, desenvolvimento e cura. Este processo recorrente a longo prazo destrói a estrutura histológica da parede gastroduodenal e é substituído por cicatrizes fibrosas, granulação e tecido necrótico, que eventualmente penetra nas camadas muscular e plasmática para formar uma perfuração aguda (parede anterior) ou uma úlcera penetrante crónica (parede posterior). Após perfuração aguda, o fluido gastroduodenal e os alimentos entram na cavidade peritoneal, provocando uma peritonite química. Após algumas horas, a multiplicação bacteriana transforma-se em peritonite bacteriana, e quando as toxinas bacterianas são absorvidas, o paciente pode desenvolver choque tóxico por cima da hipovolemia existente. A perfuração aguda da úlcera gastroduodenal também foi agora encontrada intimamente associada a H. pylori. Manifestações clínicas de perfuração de úlcera gastroduodenal aguda: história prévia de úlcera ou, numa minoria de casos, nenhuma história prévia de doença ulcerosa. A perfuração pode ocorrer subitamente à noite com o estômago vazio ou após um estômago cheio, com dor aguda sob a glabela e na parte superior do abdómen, sob a forma de lacrimejamento ou dor tipo faca, que é insuportável para o doente, acompanhada de palidez, suores frios e um pulso rápido, frequentemente acompanhados de náuseas e vómitos, e a dor alastra-se rapidamente a todo o abdómen. Por vezes. O conteúdo do estômago pode fluir pelo sulco paracólico direito e causar dor na parte inferior direita do abdómen. Mais tarde, a dor abdominal pode ser ligeiramente aliviada pela diluição de grandes quantidades de exsudado abdominal. Mais tarde, a dor abdominal pode voltar a agravar-se devido a infecção bacteriana secundária. O paciente tem uma expressão dolorosa; é supino e não quer mudar de posição, a respiração abdominal é reduzida ou ausente, a tensão muscular abdominal é “tipo tábua” e tensa, há pressão e dor de ricochete em todo o abdómen, a dor de pressão no abdómen superior direito é óbvia, há sons móveis turbinados na percussão, o limite hepático turbinado é reduzido ou ausente, e os sons intestinais são significativamente reduzidos ou ausentes. Na radiografia de pé, uma sombra de gás livre é vista em 80% dos pacientes. Diagnóstico de perfuração aguda de úlcera gastroduodenal: O diagnóstico é feito com base numa história prévia de úlcera, início súbito de dor epigástrica grave e persistente que rapidamente se transforma em dor abdominal total, exame físico com sinais de irritação peritoneal, estreitamento das turbinas hepáticas, diminuição ou ausência de sons intestinais, e presença de gás livre subdiafragmático na radiografia. Em caso de dúvida, a laparotomia é indicada. O diagnóstico é muitas vezes difícil nas seguintes situações: (1) sem história prévia de úlceras típicas; (2) doentes idosos ou pediátricos com sintomas mal descritos. Os sinais são atípicos; (3), início com o estômago vazio e pequenas perfurações com pequenas fugas: (4), pequenas perfurações de úlceras da parede posterior com fugas para um pequeno saco omental; (5), muito fraco; (6), indivíduos obesos; (7), uso de analgésicos após início; (8), sem gás livre subdiafragmático no raio-X. Com as condições acima referidas, os sintomas e sinais podem não ser típicos e precisam de ser diferenciados das seguintes doenças quando o diagnóstico é difícil: 1. A pancreatite aguda é também um início súbito de dor intensa no abdómen superior, acompanhada por vómitos e sinais de irritação peritoneal. A pancreatite aguda é principalmente dor abdominal superior esquerda que irradia para as costas, mas não há gás livre subdiafragmático na radiografia e a amilase sérica excede 500 unidades de Soxhlet. 2. colecistite aguda é cólica severa ou dor contínua no abdómen superior direito com intensificação paroxística, irradiando para o ombro direito, acompanhada de arrepios e febre. Os sinais positivos concentram-se principalmente no abdómen superior direito, manifestados por pressão local e dor de ricochete, por vezes aumento palpável da vesícula biliar, sinal positivo de Morphy, ultra-som sugerindo colecistite e/ou pedras na vesícula biliar. 3. fugas de uma úlcera perfurada na apendicite aguda fluem para o abdómen inferior direito, e ocorrem dores na parte inferior direita do abdómen e dores de pressão e de ricochete, que podem ser confundidas com apendicite aguda. No entanto, os sintomas gerais de apendicite aguda não são tão graves como os de uma úlcera perfurada e não existe pneumoperitoneu. O diagnóstico diferencial baseia-se no facto de os sinais principais de cada um deles permanecerem confinados à área focal. Os raios-x podem ajudar na diferenciação. Tratamento da perfuração aguda da úlcera gastroduodenal: 1. O tratamento não cirúrgico está indicado para pacientes com perfuração em jejum que se encontram em bom estado geral, jovens, sem lesões nos órgãos principais, com uma história curta de úlcera, e com sintomas e sinais ligeiros, podendo ser tratados com descompressão gastrointestinal, fluidos suplementares e antibióticos, conforme o caso. Se a condição piorar após 6-8 horas de tratamento não cirúrgico, deve ser instituído um tratamento cirúrgico imediato. Para os pacientes que recuperam de tratamentos não cirúrgicos, é necessária a gastroscopia para excluir o cancro gástrico, e aqueles que são positivos para Helicobacter pylori devem ser tratados com agentes adicionais de remoção de bactérias e de controlo de ácidos. 2.Surgical tratamento Há dois tipos de métodos cirúrgicos: perfuração e sutura simples e cirurgia completa da úlcera. A vantagem da sutura de perfuração simples é que é fácil de executar, o tempo de operação é curto e o risco é menor, mas a desvantagem é que 2/3 dos pacientes terão uma segunda operação completa porque a úlcera não cicatrizou. A vantagem da cirurgia completa da úlcera é que resolve tanto a perfuração como a úlcera numa única operação, eliminando a necessidade de uma segunda operação no futuro, mas é mais complexa e perigosa. A escolha deve basear-se no estado geral do paciente, na inflamação intra-abdominal e na lesão ulcerativa. É geralmente aceite que: se o paciente está em bom estado geral, tem um historial de obstrução pilórica ou hemorragia, a perfuração tem menos de 12 horas, e a inflamação intra-abdominal e edema da parede gastroduodenal é suave. A cirurgia radical pode ser realizada. Caso contrário, a sutura por perfuração pode ser executada. A cirurgia radical inclui: uma grande gastrectomia, uma gastrotomia com ressecção do seio para uma úlcera duodenal perfurada, ou uma perfuração suturada seguida de uma gastrojejunostomia ou uma vagotomia altamente selectiva. Nos últimos anos, à medida que a idade dos doentes com úlceras duodenais perfuradas tem aumentado, tem surgido a questão de se efectuar um tratamento completo da úlcera perfurada juntamente com a sutura da úlcera perfurada. Os três factores de risco para doentes com úlceras perfuradas são doença grave dos órgãos principais, choque pré-operatório e perfuração durante mais de 24 horas. Mais recentemente, alguns hospitais efectuaram uma sutura laparoscópica televisiva para cobrir a grande perfuração omental. Aos doentes tratados com úlceras perfuradas devem ser administrados supressores ácidos mais terapia de erradicação do H. pylori até à confirmação gastroscópica da cura da úlcera e erradicação do H. pylori.