Princípios de tratamento
1. terapia de combinação.
A terapia com medicamentos é o tratamento mais importante para a doença de Parkinson. As preparações de Levodopa continuam a ser as drogas mais eficazes. O tratamento cirúrgico é um complemento eficaz da terapia medicamentosa. A terapia de reabilitação, psicoterapia e bons cuidados podem também melhorar, em certa medida, os sintomas. Os tratamentos actualmente aplicados melhoram principalmente os sintomas, mas ainda não impedem a progressão da doença.
2. princípios da medicação.
É aconselhável começar com pequenas doses e aumentá-las gradualmente. Devem ser utilizadas doses mais pequenas para se obter um efeito mais satisfatório, sem procurar uma eficácia total. Para além dos princípios gerais da medicação, a individualização deve também ser enfatizada. O melhor plano de tratamento deve ser baseado no estado, idade, ocupação e condições económicas do paciente. Os medicamentos não devem ser utilizados apenas para controlar os sintomas, mas também para evitar efeitos secundários e para conseguir um controlo a longo prazo dos sintomas clínicos do paciente.
Tratamento farmacológico
1. terapia protectora.
Em princípio, a doença de Parkinson deve ser tratada com terapia de protecção assim que for diagnosticada. Os principais medicamentos utilizados como terapia protectora na prática clínica são inibidores da monoamina oxidase tipo B (MAO-B). Estudos recentes mostraram que os inibidores da MAO-B têm o potencial de retardar a progressão da doença, mas o júri ainda não se pronunciou sobre esta questão.
2. tratamento sintomático.
Tratamento precoce (Hoehn-Yahr l a II)
(1) Quando começar a medicação: A medicação pode ser retida nas fases iniciais da doença quando é leve e ainda não tem um impacto significativo na vida diária ou no trabalho. O tratamento sintomático deve ser iniciado se a doença afectar a vida diária ou a capacidade de trabalho do paciente, ou se o paciente necessitar de um controlo precoce dos sintomas.
(2) Medicamentos preferidos: Os pacientes <65 anos de idade que não sofram de retardamento mental podem escolher.
(i) receptores de dopamina (dr) agonistas nãoergotados;
(ii) inibidores de mao-b;
(iii) Amantadina, ou anticolinérgica se o tremor for significativo e outros medicamentos anti-pd forem ineficazes;
④Compound levodopa + inibidores de catecol-oxo-metiltransferase (comt);
⑤ levodopa composta; ④ e ⑤ são normalmente adicionados quando ①, ② e ③ não são eficazes. No entanto, em casos de condições relacionadas com o trabalho em que é necessária uma melhoria significativa dos sintomas motores ou declínio cognitivo, podem ser preferidos os regimes ④ ou ⑤, ou os regimes ①, ② ou ③ podem ser utilizados em pequenas doses em combinação com ⑤. Pacientes ≥65 anos de idade ou com inteligência reduzida: é preferível levodopa composta, com a adição de dr agonistas, mao-b ou inibidores de comt, se necessário. A benzedrina tem um elevado número de efeitos secundários e não deve ser utilizada se possível, especialmente em doentes idosos do sexo masculino, excepto em casos de tremores graves e quando outros medicamentos não são eficazes.
Tratamento intermédio (Hoehn-Yahr classe III)
Os pacientes que são tratados com agonistas DR, inibidores da MAO-B ou amantadina/anticolinérgicos nas fases iniciais do tratamento devem ser tratados com a adição de levodopa nas fases intermédias quando os medicamentos originais não estão a controlar bem os sintomas; os pacientes que são tratados com doses baixas de levodopa nas fases iniciais devem ser tratados com uma dose mais elevada ou com a adição de agonistas DR, inibidores da MAO-B, amantadina ou levodopa nas fases intermédias quando os sintomas não estão bem controlados. -B inibidores, amantadina ou COMT inibidores.
Tratamento de fases tardias (Hoehn-Yahr IV-V)
O tratamento de pacientes com doença avançada é relativamente complexo e difícil devido à progressão da própria doença e ao desenvolvimento de complicações motoras. Por conseguinte, é importante desenvolver um plano de tratamento desde o início que tenha em conta a condição real do paciente a fim de atrasar o início das complicações motoras e alargar a janela de tratamento eficaz.
Drogas terapêuticas comummente utilizadas
1. medicamentos anticolinérgicos.
Principalmente através da inibição da actividade da acetilcolina no cérebro, aumentando de forma correspondente o efeito da dopamina. O mais comummente utilizado clinicamente é o cloridrato de benzhexol. Além disso, há kairomakine, benztropina e escopolamina. É principalmente indicado em doentes com tremor significativo e em idade mais jovem. É utilizado com precaução em doentes idosos e está contra-indicado em doentes com glaucoma de ângulo estreito e hipertrofia prostática.
2. amantadina.
Promove a síntese e libertação de dopamina em terminações nervosas e impede a sua reabsorção. Melhora ligeiramente a hipocinesia, a rigidez e o tremor e pode ser eficaz na xerostomia. Utilização com precaução em doentes com insuficiência renal, epilepsia, úlcera gástrica grave e doença hepática.
3. inibidores da monoamina oxidase B (MAO-B).
O tratamento é conseguido através da inibição irreversível da MAO-B no cérebro, bloqueando a degradação da dopamina e aumentando relativamente os níveis de dopamina. Os inibidores da MAO-B podem ser utilizados como monoterapia no tratamento de pacientes novos e jovens com doença de Parkinson ou como adjunto da levodopa composta no tratamento de pacientes com doença intermédia a avançada. Os inibidores da MAO-B incluem a selagilina e a resagilina. O uso à noite é susceptível de causar insónia, pelo que se recomenda a administração cedo e a meio da manhã. É proibida a utilização com úlceras gástricas com precaução e em combinação com inibidores de recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRI).
4. agonistas DR.
Pode estimular directamente os receptores dopaminérgicos e agir. Actualmente, os agonistas de DR não-ergot são comummente utilizados na prática clínica. É indicado para pacientes com doença de Parkinson em fase inicial e também pode ser utilizado em combinação com levodopa composta para o tratamento de pacientes com doença intermédia a avançada. Os inibidores da MAO-B ou agonistas de DR são preferidos em doentes jovens no início do curso da doença. Todos os agonistas devem ser iniciados em pequenas doses e gradualmente aumentados. Há uma baixa incidência de flutuações dos sintomas e alodinia com agonistas, mas uma alta incidência de hipotensão postural e sintomas psiquiátricos. Os efeitos secundários comuns incluem sintomas gastrointestinais, sonolência, e alucinações. Os agonistas DR nãoergot incluem pramipexole, ropinirole, piribedil, rotigotine e apomorphine.
5. levodopa composta (incluindo levodopa/benserazida e levodopa/carbidopa).
Levodopa é um precursor da dopamina. A levodopa perifericamente suplementada atravessa a barreira hemato-encefálica e é convertida em dopamina no cérebro por descarboxilase de dopa decarboxilase, exercendo assim um efeito terapêutico de substituição. Benserazida e carbidopa são inibidores periféricos da descarboxilase que reduzem a descarboxilação da levodopa na periferia e aumentam a quantidade de levodopa que entra no cérebro, bem como reduzem os seus efeitos secundários periféricos.
Devem ser iniciadas em pequenas doses e gradualmente aumentadas até se obterem resultados satisfatórios, sem procurar uma eficácia total. A dose não deve ser aumentada demasiado depressa e a dosagem não deve ser demasiado grande. Deve ser tomada uma hora antes ou uma hora e meia depois de uma refeição. Em doentes idosos, deve ser utilizado o mais cedo possível. Os inibidores da monoamina oxidase B ou agonistas da dopamina devem ser preferidos, especialmente em doentes jovens com doença de Parkinson, e a adição de levodopa deve ser considerada quando os sintomas não são bem controlados por estes medicamentos. Deve ser utilizado com precaução em doentes com úlceras pépticas activas e está contra-indicado em doentes com glaucoma de ângulo estreito e psicose.
6. inibidores de catecol-oxo-metiltransferase (COMT).
Diminui o metabolismo da levodopa na periferia através da inibição da enzima COMT, aumentando assim a quantidade de levodopa no cérebro. Os inibidores COMT incluem a entacapona e a tolcapona. Os inibidores COMT podem ser adicionados aos pacientes com doença de Parkinson que sofrem flutuações nos sintomas para reduzir os “períodos de paragem”. O entacapone tem de ser tomado ao mesmo tempo que a levodopa para ser eficaz. Os efeitos secundários dos inibidores COMT incluem diarreia, dor de cabeça, transpiração excessiva, boca seca, aumento da aminotransferase, dor abdominal, e amarelecimento da urina. Tolcapone tem o potencial de causar danos no fígado e a função hepática deve ser acompanhada de perto, especialmente durante os primeiros 3 meses de doseamento.
Gestão de complicações
1. diagnóstico e tratamento de complicações motoras.
Os doentes com doença de Parkinson em estado médio a tardio podem desenvolver complicações motoras, incluindo flutuações dos sintomas e distúrbios isocinéticos. A flutuação do motor inclui tanto o fenómeno de desgaste como o fenómeno de ligar e desligar. Desgaste refere-se a um encurtamento da duração efectiva da acção de cada dose. A queixa típica de um paciente nesta altura é “o medicamento não funciona tão bem como antes, uma dose que costumava durar 4 horas mas que agora se desgasta em 2 horas”. Isto pode ser conseguido aumentando o número de doses diárias ou a dose por dose, ou mudando para uma dose de libertação prolongada, ou adicionando outros medicamentos complementares. O fenómeno “on-off” caracteriza-se por uma súbita incapacidade de movimento e uma súbita liberdade de movimento, alternando entre alguns minutos e alguns minutos. É normalmente visto em casos graves e o mecanismo é desconhecido. A queixa típica de um paciente nesta altura é “costumava ser capaz de estimar quando os efeitos do medicamento passariam depois de cada dose, mas agora não posso. Mesmo quando penso que ainda deveria estar a funcionar, desaparece de repente”. Uma vez que o fenómeno “on/off” ocorre, é difícil de gerir. Uma infusão contínua de levodopa metilo, etilo ou agonista DR pode ser administrada por microbomba.
A discinesia, também conhecida como discinesia, é caracterizada por movimentos coreiformes ou distónicos involuntários da cabeça, face, membros ou tronco. Ocorre no pico dos níveis sanguíneos de levodopa e chama-se discinesia do pico da dose, quando a queixa típica do paciente é: “Sempre que o medicamento entra em acção, o corpo não é tão rígido, os movimentos são mais rápidos e o tremor é mais leve, mas o corpo treme involuntariamente e não pode ser controlado”.
A isto chama-se discinesia bifásica quando ocorre tanto no pico como no fim da dose. A queixa típica do paciente neste caso é “movimentos involuntários do corpo sempre que o medicamento faz efeito e quando está prestes a passar”. Espasmos musculares dolorosos nos pés ou nas pernas, chamados distonia, ocorrem de manhã cedo antes da medicação ser tomada e são também uma forma de ochronose. Uma queixa típica dos doentes nesta altura é: “Muitas vezes, quando me levanto de manhã, sinto o meu pé a arrancar o chão, não consigo relaxar, e por vezes sinto dor”. A heterocinesia cristalizada pode ser tratada reduzindo a dose de levodopa de cada vez, ou adicionando um agonista DR ou amantadina. A discinesia bifásica é mais difícil de controlar e pode ser tratada com a adição de um agonista DR de meia-vida longa ou inibidor de COMT, ou uma infusão contínua de levodopa metilo, etilo ou agonista DR por microbomba. A distonia pode ser aumentada ou diminuída em conformidade com a dose de preparação de levodopa correspondente, dependendo se ocorre no fim da dose ou no pico da dose.
2. prevenção de complicações motoras.
A ocorrência de complicações motoras não está apenas relacionada com a aplicação a longo prazo de preparações de levodopa, mas está também intimamente relacionada com a quantidade total de medicamentos, idade de início e duração da doença. Quanto maior a quantidade total de medicamentos, maior a duração da medicação, mais jovem a idade de início e maior a duração da doença, maior é a probabilidade de ocorrência de complicações motoras. Tanto a idade de início como a duração da doença são factores incontroláveis e, por conseguinte, o desenvolvimento de complicações motoras pode ser atrasado tanto quanto possível através da optimização do regime de levodopa. Em doentes com novo aparecimento, os inibidores da MAO-B ou agonistas de DR são preferidos para atrasar o uso de levodopa; a levodopa deve ser iniciada em pequenas doses e gradualmente aumentada; e o controlo dos sintomas deve ser suficiente para satisfazer as necessidades da vida diária sem efeito total; todos estes podem atrasar até certo ponto o aparecimento de complicações motoras. Contudo, é importante salientar que o tratamento deve ser individualizado e que as preparações de levodopa não devem ser deliberadamente reduzidas ou não utilizadas simplesmente para atrasar o aparecimento de complicações motoras.
Tratamento de sintomas não motores
1. tratamento de perturbações mentais.
Os doentes com doença de Parkinson podem desenvolver sintomas psiquiátricos tais como alucinações, euforia e delírios nas fases finais da doença. Os medicamentos anti-PD também podem causar sintomas psicóticos, sendo os mais comuns o cloridrato de benzhexol e a amantadina. Portanto, quando um paciente desenvolve sintomas psicóticos, considere primeiro o afunilamento ou a descontinuação de anticolinérgicos, amantadina, Slegilina, agonistas de DR, e levodopa composta por essa ordem. Para pacientes que não ajustaram a sua medicação ou que não conseguem parar a sua medicação anti-PD devido à gravidade dos seus sintomas, podem ser adicionados antipsicóticos como a clozapina e a quetiapina. Os inibidores da colinesterase como o litotriptano, o donepezil e o carboplatina podem ser adicionados a pacientes com DP que desenvolvam uma deficiência cognitiva.
2. tratamento da disfunção autonómica.
Os pacientes com obstipação podem aumentar o consumo de água e comer mais alimentos ricos em fibras. A dose de medicamentos anticolinérgicos ou laxantes também pode ser reduzida. Os doentes com perturbações urinárias podem reduzir o consumo de água após o jantar e podem também experimentar anticolinérgicos periféricos, tais como oxibutinina e escopolamina. Os pacientes com hipotensão postural devem aumentar a ingestão de sal e água, podem usar meias de compressão, ou podem adicionar o agonista alfaadrenérgico Midodrine.
3. perturbações do sono.
Os doentes com doença de Parkinson podem experimentar perturbações do sono, tais como dificuldade em adormecer, sonhos excessivos, vigília fácil e despertar cedo. Se a perturbação do sono na DP for devida ao exacerbamento da doença à noite, pode ser adicionada uma libertação controlada de levodopa à noite antes de dormir. Se o doente tiver a síndrome das pernas inquietas que afecta o sono à noite, pode ser acrescentado um agonista DR à hora de dormir. Os medicamentos sedativos para o sono podem ser utilizados se o sono não melhorar após o ajustamento dos medicamentos anti-PD. [3]
Tratamento cirúrgico
Existem dois tipos principais de cirurgia, a neurodese e a estimulação profunda do cérebro (DBS). Os alvos habituais para a ruptura do núcleo são o núcleo intermédio ventral do tálamo (Vim) e a parte ventral posterior do pálido (PVP). O núcleo intermédio ventral do tálamo é mais frequentemente escolhido para pacientes com predominância de tremor, e a parte ventral posterior do pálido é mais frequentemente escolhida como alvo para pacientes com predominância de rigidez. A ruptura dos núcleos ainda é utilizada em alguns locais devido ao seu baixo custo e também à sua eficácia. A estimulação eléctrica cerebral profunda tem sido utilizada como o tratamento cirúrgico de escolha porque é minimamente invasivo, seguro e eficaz. Os doentes com doença de Parkinson que apresentem uma eficácia nitidamente diminuída ou xerostomia e cujos sintomas não melhorem bem com os ajustamentos farmacológicos podem ser considerados para cirurgia. A cirurgia é mais eficaz para o tremor dos membros e a miotonia, enquanto que não há uma melhoria significativa na função dos sintomas do eixo médio, tais como postura e marcha anormais e dificuldades de deglutição. A cirurgia, tal como a medicação, apenas melhora os sintomas e não cura a doença nem pára a sua progressão. A medicação ainda é necessária após a cirurgia, mas a dose pode ser reduzida. A cirurgia não é eficaz em doentes com síndrome de Parkinson secundária e síndrome de Parkinson sobreposta. Os doentes com doença de Parkinson em fase inicial, que são bem tratados com medicação, não são adequados para cirurgia prematura.