I. Todas as mães grávidas com hepatite B têm um forte desejo de não a transmitir ao seu bebé! Pode o médico ajudar-me a fazer isto? A. Excepto por algumas falhas maternas com uma elevada carga de vírus da hepatite B, basicamente podemos fazê-lo! Até haver uma vacina contra a hepatite B e uma imunoglobulina altamente eficaz contra a hepatite B, quase 100% das mulheres grávidas com uma carga elevada de vírus da hepatite B transmiti-la-ão aos seus filhos, razão pela qual a China se tornou uma potência da hepatite B. Sem qualquer intervenção: 1. 88% dos bebés serão infectados com hepatite B se a mulher grávida for positiva tanto para o HBsAg como para o HBeAg; 2. 38% dos bebés serão infectados com hepatite B se a mulher grávida for positiva apenas para o HBsAg; 3. 9% dos bebés serão infectados com hepatite B se o homem for positivo apenas para o HBsAg (mas esta é uma transmissão paralela, causada pelo contacto vivo próximo entre a criança e o pai após o nascimento); 4. 85% a 90% dos bebés infectados desenvolverão hepatite B crónica. Os bebés infectados desenvolverão uma hepatite B crónica portadora. Felizmente, actualmente, para as mães com hepatite B, desde que a criança receba rotineiramente uma dose completa de imunoglobulina de alta potência contra a hepatite B + vacina contra a hepatite B nas 12 horas seguintes ao nascimento, e depois, com 1 mês e 6 meses de idade respectivamente, outra dose de vacina contra a hepatite B, a taxa global de sucesso relatada por vários prestadores de cuidados de saúde é de 90-97,5%. Esta é a imunização combinada da criança após o nascimento. O modo de parto, a necessidade de uma cama dedicada, e a necessidade de prevenir lesões do canal de parto, lesões neonatais e aspiração de líquido amniótico. Se a mãe estiver num período de elevada replicação viral, é melhor dar à luz por cesariana. Estudos nacionais e internacionais demonstraram que as cesarianas são menos susceptíveis de infectar o bebé durante o parto do que os partos naturais. Independentemente do método de parto, é crucial que o bebé seja enxaguado com água logo que possível após o parto para limpar completamente o líquido amniótico e o sangue da mãe e tentar não permitir que o vírus da hepatite B entre no corpo do bebé. Para melhorar ainda mais a taxa de sucesso, dependendo dos resultados dos testes da criança, o departamento pediátrico dará uma dose impulsionadora de imunoglobulina de alta potência contra a hepatite B com metade a três meses de idade; dependendo do título do anticorpo de superfície da hepatite B da criança, alguns necessitarão de uma dose impulsionadora de vacina contra a hepatite B. Um artigo relatou uma taxa de sucesso de 97,5% de interrupções de mãe para filho num total de mais de 3.000 casos maternos de hepatite B. Todas as que falharam interrupções foram mães com elevada carga viral. A taxa de sucesso foi de 100% para gravidezes com baixa carga viral (i.e. ADN inferior a 105) e de 95% para gravidezes com elevada carga viral. Não subestime esta pequena diferença, pois o resultado final da hepatite B crónica é a cirrose e o cancro do fígado! 80% da hepatite B transmitida verticalmente de mãe para filho irá desenvolver-se em hepatite B crónica, em comparação com apenas 5% dos adultos. No total, aproximadamente 40% dos homens e 15% das mulheres infectadas com HBV durante o período perinatal irão morrer de cirrose ou de carcinoma hepatocelular. Não creio que nenhuma mãe quisesse colocar o seu filho nesse risco. A utilização de imunoglobulina altamente eficaz da hepatite B no final da gravidez, que se tornou popular nos últimos anos, não tem qualquer efeito preventivo na transmissão mãe-filho, pelo que é aceite a nível mundial que a imunoglobulina altamente eficaz da hepatite B não deve ser utilizada no final da gravidez em mulheres grávidas com infecção por hepatite B. É evidente que a co-imunização de rotina não é suficiente para mulheres grávidas com elevadas cargas virais (DNA sanguíneo >2*106copy/ml) em termos da eficácia da interrupção mãe-filho. Haverá melhor forma de reduzir ainda mais as taxas de falha de bloqueio? Está agora bem estabelecido que níveis elevados de HBV em mulheres grávidas são um factor de risco importante para a transmissão mãe-filho, e que a redução da carga viral pode reduzir a transmissão mãe-filho. Basicamente, pode-se assumir que uma grande hepatite B tripla representa uma carga viral elevada e uma pequena hepatite B tripla representa uma carga viral baixa. Os recém-nascidos de mães com uma baixa carga viral de hepatite B têm uma taxa de protecção de 98% a 100% após uma profilaxia regular. Por conseguinte, estas mulheres grávidas não necessitam de tratamento antiviral para prevenir a transmissão mãe-filho. Contudo, a necessidade de tratamento anti-HBV para reduzir a transmissão mãe-filho em mulheres grávidas com elevada carga viral de hepatite B continua por estudar em estudos mais rigorosamente concebidos, rigorosamente controlados, amostra grande, multicêntricos. Nos últimos anos, um grande número de estudos clínicos tem sido conduzido por peritos e académicos no país e no estrangeiro, entre os quais, a Prof. Han Hangrong do Segundo Hospital Popular em Nanjing, China, recebeu o reconhecimento mais generalizado de peritos no país e no estrangeiro, e concluiu que, independentemente do nível de transaminases e se na fase imuno-tolerante ou imuno-activada, desde que a carga de ADN da hepatite B seja superior a 2*106copy/ml, recomenda-se o início do tenofovir oral ou tenofovir após 24 semanas a 28 semanas de gravidez. Observou-se que a maioria dos pacientes tem uma carga baixa de ADN da hepatite B no momento do parto. Observou-se que a maioria dos pacientes tem uma carga de ADN inferior a 105 ou mesmo indetectável no momento do parto, e quando combinada com a co-imunização da criança após o nascimento, a taxa de sucesso do bloqueio de mãe para filho pode ser superior a 99%. Um número crescente de estudos descobriu que o uso selectivo de drogas antivirais em mulheres grávidas com elevadas cargas virais pode reduzir a possibilidade de transmissão mãe-filho da hepatite B para perto de 0%, com pouco ressalto após a descontinuação da droga e sem resistência significativa à droga ou miopatia grave. Por conseguinte, muitos obstetras recomendam antivirais orais no final da gravidez para mulheres grávidas com uma elevada carga viral. Quando devo parar de tomar medicamentos antivirais? O que devo saber depois de parar a medicação? Irá recuperar? Poderá causar resistência aos medicamentos? Qual é a sua segurança? É a experiência do Prof. Rong que após a avaliação pós-parto, se o paciente estiver no período de tolerância imunológica, o medicamento pode ser parado entre 1 mês e 42 dias após o parto, e é importante testar a função hepática, a metade da hepatite B e a carga viral a 1 mês, 3 meses e 6 meses após a paragem do medicamento. Verificou-se que a carga de ADN da maioria dos pacientes voltará ao estado pré-droga no prazo de 1 mês após a paragem da droga. Num pequeno número de pacientes, a função hepática “ricocheteará” após a paragem da droga, ou seja, as transaminases aumentarão, e em casos raros pode ocorrer falha hepática, o que requer consulta e tratamento adicionais por um especialista em hepatite. É verdade que existe uma possibilidade de resistência à telbivudina, mas a incidência é muito baixa e se for encontrada resistência, esta pode ser substituída por tenofovir, que não foi considerado resistente. Quanto aos pacientes na fase de activação imunitária, que é a fase activa da hepatite, a droga não pode ser descontinuada facilmente após o parto e deve ser descontinuada após uma avaliação rigorosa por um especialista em hepatite. O que significa que a telbivudina e o tenofovir são medicamentos da classe B aprovados pela FDA durante a gravidez? Sabe que se uma mulher grávida precisar de um antibiótico, o seu médico irá considerar primeiro a penicilina, certo? Isto porque a penicilina é um fármaco de classe B aprovado pela FDA para a gravidez, o que significa que não foi considerado prejudicial para o feto em estudos com animais, e até agora não houve relatos de malformações fetais ou desenvolvimento anormal da criança após o nascimento em resultado do uso da penicilina em mulheres grávidas. Este tipo de droga é considerado basicamente inofensivo para o feto e, em balanço, pode ser usado se a condição o exigir. Depois destes métodos, ainda há um número muito pequeno de interrupções materno-infantis falhadas em mães com cargas virais elevadas. A maior razão para isto é que cerca de 3% das mulheres grávidas com hepatite B grave têm um feto que já está infectado com o vírus da hepatite B no útero e que nasce com hepatite. Todas as medidas actuais, que não resolvem completamente este dilema, estão a ser exploradas por estudiosos. Em terceiro lugar, se o marido for positivo ao antigénio de superfície ou e antigénio, a criança precisa de ser injectada com imunoglobulina de alta potência contra a hepatite B + vacina contra a hepatite B imediatamente após o nascimento, independentemente de a mulher ter ou não hepatite B.