O mieloma múltiplo é um tumor primário da medula óssea sistémico, também conhecido como plasmocitoma, que é um tumor maligno resultante de plasmócitos. Pode ocorrer em qualquer osso contendo medula óssea vermelha e invade frequentemente múltiplos locais e tecidos. Os locais mais comuns são as vértebras, o fémur e a epífise do rádio, e os ossos planos (pélvis, crânio e costelas).
I. Etiologia e patologia
As lesões têm origem em células do sistema reticular endotelial que produzem linfócitos B e são caracterizadas pela diferenciação dos plasmócitos. Embora possa apresentar-se como uma única lesão no momento da apresentação, acabará por envolver qualquer um ou todos os órgãos que contêm células estaminais de plasmócitos. Embora os factores genéticos não estejam bem definidos, o fenómeno de agregação de irmãos no mieloma múltiplo é sugestivo de herança de uma forma recessiva.
II. Manifestações clínicas
Os sintomas iniciais são ligeiros, sendo a dor o primeiro sintoma predominante. O local da dor situa-se geralmente na pélvis, coluna e tórax, e é aliviado pelo repouso na cama e agravado pelo peso e actividade. As lesões da coluna vertebral são por vezes excruciantemente dolorosas, e pode ocorrer dor radiante nas extremidades inferiores. O envolvimento extensivo das vértebras, costelas e esterno pode levar a deformidade torácica, cifose, e encurtamento da altura. À medida que a doença continua a progredir, podem ocorrer fracturas múltiplas, dor intensa, perda de peso e anemia. Os doentes com doença avançada podem apresentar perda de peso, febre, tendência a sangrar, grandes massas de tecido mole e dores ósseas graves, etc.
Terceiro, exame auxiliar
Testes laboratoriais: Os testes laboratoriais iniciais podem ser completamente normais, mas na fase tardia, existem anomalias significativas, tais como anemia, aumento da globulina no soro, relação albumina/globulina invertida, alfa ou gamaglobulina anormal na electroforese de proteínas, proteína B-J na urina, hipercalcemia, fosfatase alcalina elevada no soro, e acumulação de metabolitos devido à insuficiência renal.
2.X- exame de raio-x: Mostra destruição óssea redonda “tipo cinzel”, espalhada no crânio, corpo vertebral, osso ilíaco e outras partes. Ocasionalmente, o mieloma osteogénico é visto, e o raio-x mostra esclerose múltipla extensa.
Radionuclídeo: Uma vez que as células do mieloma não produzem estroma e não há reacção osteogénica na lesão, a absorção de radionuclídeo é muito baixa em comparação com a extensão da lesão, que aparece como “nódulos frios”. A presença de tais manifestações sugere uma elevada possibilidade de mieloma múltiplo.
4.CT exame: Mostra várias formas de destruição osteolítica em forma de vermes, cística, cinzelada e cartográfica, bem como massas de tecidos moles de diferentes tamanhos, sem ossificação e calcificação, e pode haver osso residual disperso.
5.MRI exame: O tecido lesional é de baixo sinal na imagem ponderada em T1 e alto sinal na imagem ponderada em T2, devido ao seu elevado grau de vascularização.
6.Pathological exame.
(1) Inspecção visual: O tumor não invade os tecidos moles adjacentes, mas o seu envelope é incompleto, o tecido tumoral é mole, frágil e tem poucos componentes sólidos. O tumor é mole, frágil e tem poucos componentes sólidos. O seu aspecto é vermelho vivo devido aos seus vasos sanguíneos mais abundantes.
(2) Vista microscópica: O tecido tumoral substitui a medula óssea normal, e a morfologia das células tumorais varia de células redondas na sua maioria indiferenciadas com apenas alguns plasmócitos identificáveis a quase todas as células da lesão são plasmócitos identificáveis. As células indiferenciadas estão bem dispostas, moderadamente anisotrópicas, basófilos bem dispostos, enquanto os plasmócitos mais diferenciados são redondos, de tamanho uniforme, com núcleos excêntricos e citoplasma transparente contendo muitos blocos de cromatina basofílica.
IV. Pontos de diagnóstico
1. Dor óssea menor, fadiga, debilidade, perda de peso, ou dor lombar, ou fracturas patológicas de vértebras e ossos tubulares longos.
2. Testes laboratoriais mostram anemia, aumento da globulina no soro, inversão da razão albumina/globulina, alfa ou gamaglobulina anormal na electroforese de proteínas, proteína B-J na urina, hipercalcemia, fosfatase alcalina elevada no soro, e acumulação de metabolitos devido a insuficiência renal.
3. Os raios X mostram áreas de destruição osteolítica com osso não responsivo e fronteiras mal definidas. O número de lesões é grande, e o córtex ósseo na área da lesão pode parecer ligeiramente distendido, o córtex ósseo torna-se fino mas permanece intacto, e podem ocorrer fracturas patológicas.
4, O exame patológico mostra grandes áreas de células basofílicas de jardim com um elevado número de pequenos capilares entre elas. As células são separadas por proteínas globulares anormais produzidas por células amorfas eosinófilas não-fibrilares do mieloma eosinofílico. A morfologia das células tumorais varia de células redondas na sua maioria indiferenciadas, com apenas alguns plasmócitos identificáveis, até quase todas as células da lesão serem plasmócitos identificáveis.
V. Diagnóstico diferencial
Cancro metastático ósseo: O cancro metastático ósseo é um tumor maligno secundário que se metástata desde o cancro primário fora do osso até ao osso. A idade de início é superior a 50 anos, e ocorre normalmente em ossos contendo medula vermelha, tais como o crânio, vértebras, costelas, pélvis e epífise de ossos tubulares longos. A maioria dos doentes com cancro ósseo metastásico tem um historial de cancro primário e apresenta dores ósseas difusas e ocasionais massas de tecidos moles com sensibilidade, e o aspecto radiográfico é, na sua maioria, indistinto, com uma destruição osteolítica desigual. A diferenciação entre mieloma e mieloma depende principalmente de testes laboratoriais, especialmente a imunoelectroforese sérica, que mostra principalmente anomalias da globulina em doentes com mieloma, mas raramente em doentes com cancro por metástase óssea, mas é necessário um exame patológico para o diagnóstico final.
VI. Tratamento e reabilitação
1.Non-tratamento cirúrgico
(1) Radioterapia: Para o mieloma mono-conjunto, a radioterapia é preferível se tiver menos impacto na função do que o tratamento cirúrgico. Para doentes com mieloma múltiplo, se a sobrevivência não for longa, a radioterapia deve ser escolhida para aliviar a dor, controlar o crescimento do tumor local e prolongar a vida.
(2) Quimioterapia: As mais eficazes são a ciclofosfamida (dextrano cancerígeno) e a levomepromazina mostarda de azoto (Milphalan) e combinadas com corticosteróides (prednisona), vincristina, adriamicina e outros medicamentos. A quimioterapia sistémica só é indicada para doentes com mieloma múltiplo com sintomas sistémicos, e não para doentes com apenas uma única lesão sem sintomas sistémicos.
(3) Transplante de células estaminais: A quimioterapia de alta dose mais o transplante de células estaminais pode reduzir grandemente a carga tumoral no corpo do paciente. Actualmente, as células estaminais do sangue periférico são recomendadas como fonte de transplante, o que é relativamente eficiente e eficaz.
2. Tratamento cirúrgico
A indicação mais comum para cirurgia é a prevenção e tratamento de fracturas patológicas. Faz sentido realizar a fixação interna profilática em locais propensos a fracturas patológicas antes da radioterapia. Por vezes, a excisão cirúrgica de uma única lesão sem sintomas sistémicos é melhor do que apenas a radioterapia. Se a lesão for suficientemente grande para causar disfunção irrecuperável, a cirurgia é necessária, embora a radioterapia por si só possa controlar a progressão da doença. Quando a paraplegia aparece pela primeira vez, a cirurgia é viável para reduzir a compressão da medula espinal.
Embora a quimioterapia e a bioterapia para tumores tenham feito progressos significativos nos últimos anos, independentemente do regime de tratamento utilizado, apenas um número muito pequeno de pacientes pode ser curado. Mesmo a quimioterapia de alta dose combinada com transplante de medula óssea alogénica e/ou transplante de células estaminais do sangue periférico em combinação com dadores consanguíneos utilizados nos últimos anos resultou na cura ou sobrevivência a longo prazo sem tumor em menos de 20% dos pacientes com menos de 55 anos de idade, embora a taxa de mortalidade relacionada com o tratamento para estes últimos possa ser de 50% ou mais.
Para a maioria dos pacientes, um objectivo de tratamento realista é maximizar o tempo de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida com alívio da dor e de outros sintomas a longo prazo. Com base nisto, devem ser escolhidas opções de tratamento que sejam seguras, facilmente toleradas pelo paciente, e que resultem na remissão ou estabilização a longo prazo do tumor. Deve ser individualizado, dependendo da idade do paciente, duração da doença, condição física, tratamento/retorno inicial e resposta ao tratamento como factores de referência importantes para a escolha de regimes de tratamento específicos.
VII. Dificuldades e contramedidas
Na maioria dos casos, é possível chegar a um diagnóstico definitivo sem biopsia de perfuração, apoiando-se principalmente na electroforese de proteínas séricas e em testes bioquímicos laboratoriais. Em alguns casos, quando só existe uma única lesão, a aspiração da medula óssea do osso não lesionado pode esclarecer se a doença se disseminou. Quando existe uma elevada suspeita clínica e é necessária uma biopsia para um diagnóstico definitivo, o método preferido é uma biopsia de punção. O diagnóstico é confirmado pela visualização de tecido do mieloma altamente vascularizado, e a biópsia de punção tem menos complicações do que a biópsia excisional, enquanto que a consistência das características histológicas reduz grandemente os erros de amostragem.
Se a possibilidade de um mieloma não for considerada clinicamente em paralelo com uma biópsia incisional, é comum uma hemorragia inesperada e assustadora. Nesses casos, ter cimento ósseo local como agente hemostático térmico é frequentemente muito eficaz.