O mieloma múltiplo (MM) é uma doença maligna dos plasmócitos que ocorre nos linfócitos B. Ocorre predominantemente em pessoas de meia idade e idosos, mas nos últimos anos a incidência tem aumentado e a idade de início tem tendido a avançar. A etiologia e a patogénese não são claras. Pode estar associada a alta expressão de oncogenes como o C-MYC, N-RAS ou K-RAS ou H-RAS induzidos por radiação ionizante, estimulação antigénica crónica, EBV ou infecção por herpesvírus associada ao sarcoma de Karls.
Os primeiros sinais e sintomas do mieloma múltiplo são atípicos, e os pacientes podem ser vistos pela primeira vez em ortopedia, nefrologia, medicina respiratória ou hematologia para dores ósseas, proteinúria ou anemia. Há muitos diagnósticos errados e maus-tratos nos hospitais primários, quase 50-80% dos quais são mal diagnosticados. Deve ser dada atenção suficiente no diagnóstico e tratamento.
Mecanismos da formação da doença do mieloma múltiplo
A dor óssea e a destruição óssea osteolítica são as manifestações clínicas proeminentes do mieloma múltiplo. Os locais de dor óssea são mais comuns na região lombar, seguidos pelo esterno, costelas e ossos dos membros inferiores.
Mecanismo: Quando as células do mieloma múltiplo (MMC) se infiltram na medula óssea, a adesão da MMC às células do estroma da medula óssea aumenta a produção de IL-6, TNFa, MIP-1a, OPN e DKK1, resultando numa maior activação, diferenciação e maturação dos osteoclastos e diminuição da formação óssea pelos osteoblastos, causando o desenvolvimento da doença óssea do mieloma múltiplo.
Como os pacientes com esta doença têm frequentemente osteoporose grave, as fracturas patológicas ocorrem frequentemente com um pouco de força ou inadvertidamente, o que pode causar sintomas neurológicos devido à compressão mecânica e, em casos graves, paraplegia. Se a paraplegia for prolongada, mesmo após tratamento eficaz, é difícil para o paciente retomar a marcha, o que afecta grandemente a qualidade de vida do paciente. Podem também aparecer massas esqueléticas, com células tumorais infiltrando o osso, periósteo e tecidos adjacentes da medula óssea para fora, formando massas.
As radiografias são importantes para o diagnóstico desta doença. As lesões positivas encontram-se principalmente no crânio, pélvis, costelas e vértebras, mas também nos ossos das extremidades. As manifestações típicas são as seguintes: ① Lesões osteolíticas penetrantes, que são múltiplas áreas translúcidas redondas, são as manifestações especiais de raios X da doença. O crânio e a pélvis são as mais facilmente detectadas. (ii) Osteoporose difusa. ③Pathological fracturas, mais frequentemente nas vértebras torácicas inferiores e lombares superiores, mas também nas costelas e outros locais. PET-CT ou MRI é viável para casos suspeitos para esclarecer o local das lesões osteolíticas.
Mecanismo da nefropatia do mieloma múltiplo
A doença renal é uma lesão comum e importante nesta doença. A proteinúria é a manifestação clínica mais comum, seguida de hematúria. A insuficiência renal crónica ou uremia pode desenvolver-se em fases avançadas e é uma das principais causas de morte nesta doença. Cerca de 50% dos doentes com mieloma múltiplo são diagnosticados com proteinúria e outros danos renais, e 30% dos doentes com MM têm inosina sérica >2mg/dL no momento do diagnóstico.
Estudos estrangeiros descobriram que os doentes com nefropatia MM têm uma ligeira glomerulopatia patológica e lesões tubulointersticiais graves, pelo que os doentes raramente desenvolvem clinicamente hipertensão.
A nefropatia do mieloma múltiplo é causada por uma variedade de factores. Os danos nos túbulos renais por proteinúria de cadeia ligeira e amiloidose causados pela deposição de cadeia ligeira em glomérulos são as principais causas, para além da infiltração celular do mieloma, a hipercalcemia e a hiperuricemia estão também envolvidas na patogénese. A imunofenotipagem está intimamente relacionada com os danos renais, com a maior taxa de danos renais no tipo de cadeia ligeira.
Cerca de 50% dos doentes com insuficiência renal moderada podem ter a sua insuficiência renal invertida após tratamento com hidratação, quimioterapia, diuréticos e tratamento da hiperuricemia.
Mecanismo de formação de anemia no mieloma múltiplo
Mecanismo: As causas da anemia MM são múltiplas.
(1) Está principalmente relacionada com uma variedade de citocinas associadas ao mieloma, tais como IL-1, TNFa, TGF-β e IFN, que podem causar uma produção insuficiente de eritropoietina (EPO) e uma diminuição do número de células da linhagem vermelha.
(ii) Produção inadequada de EPO devido à insuficiência renal em alguns doentes MM.
(iii) As próprias células do mieloma podem causar anemia, afectando a produção de eritrócitos normais.
④Anaemia pode ser causado por apoptose de células progenitoras eritróides induzidas por contactos intercelulares e interacções Fas/Fas-L.
⑤ Outros mecanismos incluem efeitos secundários tóxicos da quimioterapia, utilização deficiente de ferro (deficiência funcional de ferro), deficiência de ácido fólico, diminuição da esperança de vida dos eritrócitos e aumento do volume plasmático causado pela proteína M (anemia dilucional).
A combinação destes factores resulta numa Hb média de cerca de 100g/L em doentes com MM, sendo que cerca de 25% dos doentes têm menos de 85g/L.
Como evitar um diagnóstico errado do mieloma múltiplo
A taxa de erro de diagnóstico do mieloma múltiplo é elevada. Os doentes podem ser mal diagnosticados como doença óssea, nefrite e infecção respiratória devido a dores nas costas e nas pernas, alterações urinárias e febre, o que pode retardar a doença.
Algumas manifestações clínicas que são facilmente mal diagnosticadas.
I. Doença óssea do mieloma múltiplo
Os pacientes não podem prestar atenção a dores ósseas ou dores lombares e nas pernas, ou visitar o departamento ortopédico e ser mal diagnosticados como entorse, fractura, tuberculose óssea ou tumor ósseo e retardar a condição.
Portanto, para pacientes de meia idade e idosos com osteoporose grave ou fracturas, esta doença deve ser considerada no diagnóstico. Prestar atenção à imunoglobulina do sangue e à electroforese da proteína sérica, etc., para clarificar o diagnóstico numa fase precoce.
II. Nefropatia do mieloma múltiplo
Os pacientes podem consultar os departamentos de nefrologia ou medicina chinesa para hematúria ou proteinúria, e ser mal diagnosticados como nefrite, etc., sem tratamento eficaz durante muito tempo, o que pode levar a doenças avançadas ou ao desenvolvimento de uremia.
Por conseguinte, para doentes de meia idade e idosos que não possam ser claramente diagnosticados com proteinúria e hematúria a longo prazo, a biopsia renal, aspiração de medula óssea ou testes relacionados com mieloma, tais como medula óssea, imunoglobulina do sangue e electroforese da proteína sérica, devem ser realizados prontamente.
III. Infecção
Devido à diminuição das imunoglobulinas normais e aumento das imunoglobulinas anormais sem actividade imunitária; a leucopenia, a anemia e a radioterapia afectam a função imunitária normal, pelo que é fácil ter infecções recorrentes. Os doentes podem ser vistos com febre como o primeiro sintoma. Os doentes são propensos a infecções do tracto respiratório, tais como epiglote, pneumonia ou infecções do tracto urinário, e os doentes do sexo feminino são mais propensos a infecções do tracto urinário. Na fase final da doença, a infecção é uma das principais causas de morte.
Por conseguinte, para doentes de meia idade e idosos com infecções recorrentes, estas não devem limitar-se apenas ao tratamento anti-infeccioso, mas devem ser tratadas com tratamento anti-infeccioso enquanto procuram activamente a presença de doenças primárias. Se o doente tiver dores ósseas combinadas, anemia e hemorragias, a possibilidade desta doença deve ser considerada.
Critérios de diagnóstico do mieloma múltiplo
O International MM Working Group (IMWG) redefiniu a MM em 2003 como MM sintomática e assintomática, de acordo com a presença ou ausência de danos nos órgãos.
I. MM sintomático
1. Presença de M-proteína no sangue ou na urina
(um pico inferior estreito na região gama ou beta)
2, plasmócitos clonais ou plasmocitoma na medula óssea
3, danos de órgãos ou tecidos associados (danos de órgãos finais, incluindo danos ósseos)
Segundo, MM assintomático
1, M-protein ≥ 30g/L
2, e/ou células plasma clonais na medula óssea ≥ 10%
3, sem danos de órgãos ou tecidos associados (danos de órgãos finais, incluindo danos ósseos) ou assintomáticos
Danos de órgãos ou tecidos relacionados com MM (ROTI, IMWG 2003)
1, níveis sanguíneos de cálcio: soro de cálcio > 0,25 mmol/L ou > 2,75 mmol/L limite superior do normal
2, insuficiência renal: creatinina > 173 mmol/L
3, anemia: Hb < limite baixo normal 2g/dl ou < 10g/dl
4, danos ósseos: danos ósseos osteolíticos ou osteoporose com fracturas de compressão combinada
5, outros: síndrome de hiperviscosidade sintomática, amiloidose, infecções bacterianas recorrentes (>2 episódios em 12 meses)
Além disso, há que prestar atenção ao diagnóstico diferencial com as seguintes doenças.
1, plasmocitose reactiva: observada em tuberculose, febre tifóide, doenças auto-imunes, etc. Geralmente, os plasmócitos da medula óssea não excedem 10% e são plasmócitos maduros.
2, outras doenças que produzem proteína M: doença hepática crónica, doença auto-imune, tumores malignos tais como linfoma, etc., podem produzir uma pequena quantidade de proteína M.
3, imunoglobulinemia monoclonal de importância indeterminada (MGUS): A proteína M no soro é inferior a 30g/L, os plasmócitos na medula óssea são inferiores a 10%, sem lesões osteolíticas, anemia, hipercalcemia e insuficiência renal. Cerca de 5% dos doentes acabam por se desenvolver em mieloma múltiplo.
4.Bone carcinoma metastático: principalmente acompanhado de osteogénese, com aumento da densidade óssea em torno do defeito osteolítico e fosfatase alcalina sérica significativamente elevada. Há a presença de lesão primária.
Clinicamente, a MM assintomática pode ser temporariamente observada, e a quimioterapia é necessária para controlar a deterioração da doença quando esta se desenvolve em MM sintomática.
Resumo
O mieloma múltiplo é uma doença hematológica maligna que ocorre em pessoas de meia-idade e idosas. O mieloma múltiplo é uma doença maligna dos plasmócitos com complicações comuns de doença óssea, nefropatia, anemia, e infecção.
Portanto, para doentes de meia idade e idosos com osteoporose ou fractura grave, proteinúria ou hematúria, pneumonia recorrente e outras infecções do tracto respiratório ou infecções do tracto urinário, e mau tratamento por ortopedia, nefrologia ou medicina respiratória, especialmente aqueles com anemia combinada, a causa deve ser activamente investigada, especialmente a possibilidade de diagnóstico do mieloma múltiplo deve ser considerada, e a imunoglobulina do sangue e a electroforese da proteína sérica, aspiração da medula óssea e biópsia óssea devem ser realizadas atempadamente, se necessário. O diagnóstico do mieloma múltiplo deve ser activamente investigado, especialmente a possibilidade de diagnóstico de mieloma múltiplo.
Actualmente, a aplicação clínica de fármacos específicos tais como paragem reactiva, bortezomib e ranadolamida, bem como a combinação de fármacos de quimioterapia tradicionais tais como melphalan e ciclofosfamida, especialmente a combinação de bortezomib e o regime de quimioterapia tradicional, a maioria dos doentes com mieloma múltiplo pode reduzir rapidamente a carga tumoral em 1-2 cursos, criando um momento cirúrgico favorável para a cirurgia ortopédica ou combinado com hemodiálise para doentes com uremia. Se o diagnóstico e o tratamento forem atempados, muitos doentes paraplégicos podem retomar a marcha e alguns doentes em diálise podem sair da diálise, o que aumentou o período médio de sobrevivência dos doentes de 3-5 anos no passado para 5-7 anos, e alguns doentes podem mesmo sobreviver por mais de 10 anos. Por conseguinte, um diagnóstico precoce ou preciso é mais importante para o mieloma múltiplo.