Prolactina (PRL) adenoma é o adenoma pituitário funcional mais comum, sendo responsável por cerca de 40-45% dos adenomas pituitários funcionais em adultos.
O diagnóstico e tratamento padronizado do adenoma de prolactina pituitária é de grande importância para restaurar e manter a função pituitária normal e prevenir a recorrência de tumores.
1. apresentação clínica (abreviada)
2. diagnóstico
O diagnóstico de adenoma prolactina pode ser feito combinando manifestações clínicas típicas com testes laboratoriais para hiperprolactinemia e imagens da área da sela.
2.1 Hiperprolactinemia: Em doentes com suspeita de adenoma de prolactina pituitária, os requisitos para a colheita de amostras de sangue venoso para a medição da prolactina são: tomar um pequeno-almoço normal (tipo de hidratos de carbono, evitar proteínas e alimentos gordos) e colher sangue por punção venosa após um intervalo de meia hora às 10:30-11:00 horas. O diagnóstico de prolactina adenoma é apoiado se a prolactina sérica for >100-200ng/dl e outras causas específicas de hiperprolactinemia são excluídas. Se a prolactina do soro for <100ng/dl, o diagnóstico deve ser feito com cautela no contexto do caso individual.
2.2 Imagem da área da sela: A imagem da área da sela com ressonância magnética é útil na detecção de adenomas da hipófise, e a imagem de melhoramento dinâmico é útil na detecção de microadenomas da hipófise.
3. diagnóstico diferencial (omitido)
4. tratamento farmacológico do adenoma de prolactina pituitária
4.1 Indicações para o tratamento farmacológico
O objectivo do tratamento difere para diferentes tamanhos de adenoma de prólactino pituitário. Em pacientes com adenomas de microprolactina, o objectivo do tratamento é controlar os níveis de PRL e preservar a função gonadal e sexual; em pacientes com adenomas de prolactina grandes ou gigantes, além de controlar os níveis de PRL e preservar a função pituitária, o objectivo é controlar e reduzir o tamanho do tumor, melhorar os sintomas clínicos e prevenir a recorrência.
As indicações para o tratamento farmacológico incluem: infertilidade, sintomas neurológicos causados pelo tumor (especialmente défices visuais), lactação irritante, hipogonadismo crónico, desenvolvimento puberal alterado e prevenção da osteoporose nas mulheres devido ao hipogonadismo. Hiperprolactinemia ligeira, menstruação regular, as mulheres que querem engravidar precisam de tratamento.
4.2 Selecção de medicamentos
O agonista dopaminérgico (DA), o tratamento de escolha para doentes com adenomas de PRL, está actualmente disponível como bromocriptina (BRC) e cabergolina (CAB), e outros como pergolide e quinagolide. Os medicamentos resultam em níveis normais de PRL e numa redução significativa do tamanho do tumor na maioria dos pacientes, e são adequados para todos os tamanhos de tumores. Como a pergolida e a quinagolida são menos utilizadas, não são recomendadas neste consenso.
4.2.1 Bromocriptina
Dosagem: A dose inicial para o tratamento com BRC (2, 5mg por comprimido) é 0, 625-1, 25mg por dia e recomenda-se que seja tomada oralmente à noite com um lanche à hora de deitar. Aumentar em 1,25mg a intervalos semanais até atingir dois ou três comprimidos por dia. Os efeitos secundários do desconforto gastrointestinal superior e da hipotensão vertical são reduzidos por um horário de dosagem lento e pela tomada com um lanche à hora de deitar. Uma dose de 7 ou 5mg por dia é a dose terapêutica eficaz e pode ser gradualmente aumentada para 15mg por dia se o volume do tumor e o controlo do PRL não forem satisfatórios. a dosagem contínua não melhora ainda mais o resultado e, portanto, não se recomenda doses elevadas acima de 15mg, mas sim uma mudança na terapia de CAB. Como a BRC demonstrou ser segura e eficaz, e é relativamente barata e disponível na maioria dos sectores médicos na China, a bromocriptina é o medicamento de eleição recomendado para o tratamento de adenomas prolactinos na China.
4.2.2 Cabergolina
A dose terapêutica inicial de CAB (0,5mg por comprimido) é de 0,25-0,5mg por semana e a dose é aumentada em 0,25-0,5mg por mês até o PRL estar normal, raramente requerendo mais de 3mg por semana.
4.2.3 Efeitos secundários da droga
Os efeitos secundários da BRC incluem: dores de cabeça, tonturas, sintomas gastrointestinais tais como náuseas, vómitos, úlceras pépticas, congestão nasal, obstipação, hipotensão postural e até choque em casos graves; fadiga, ansiedade, depressão, intolerância ao álcool; derrame de tumor pituitário induzido por drogas; os efeitos secundários da BRC são os mesmos que a bromocriptina com efeitos secundários gastrointestinais menos graves do que a bromocriptina, outros incluem distúrbios psiquiátricos, potenciais doenças das válvulas cardíacas.
4.3 Tratamento de microadenomas de prolactina
O principal objectivo clínico no tratamento dos microadenomas de PRL é preservar a função gonadal e reprodutiva, e isto pode ser alcançado significativamente com a terapia medicamentosa, ou seja, os medicamentos são eficazes no controlo dos níveis de PRL, e com o tratamento DA eficaz a longo prazo, os microadenomas encolhem frequentemente e por vezes desaparecem.
Como apenas 5-10% dos microadenomas progridem para macroadenomas, o controlo do tamanho do tumor não é o objectivo principal da terapia medicamentosa e as mulheres que não desejam ter filhos podem ser tratadas sem DA. As mulheres que pararam de menstruar podem receber terapia de estrogénio, mas os níveis de PRL devem ser avaliados regularmente, incluindo a revisão da ressonância magnética dinâmica melhorada para observar alterações no tamanho do tumor.
4.4 Tratamento de adenomas prolactinomatosos e gigantes
Para além de controlar os níveis de PRL e preservar a função pituitária, o tratamento de pacientes com adenomas prolactinomatosos ou gigantes implica a redução do tamanho do tumor para melhorar os sintomas clínicos. DA continua a ser o tratamento de escolha para a grande maioria dos pacientes com adenomas prolactinomatosos ou gigantes, com excepção dos tumores agudos induzidos por AVC, que requerem descompressão cirúrgica de emergência. O tratamento DA é geralmente eficaz na restauração da função visual, com resultados comparáveis à descompressão cirúrgica cruzada visual. Portanto, os pacientes com macroadenoma com perda de campo visual já não são considerados uma emergência neurocirúrgica. No entanto, em alguns casos resistentes aos medicamentos, o tumor não encolhe significativamente em tamanho durante vários meses de tratamento medicamentoso. O tumor leva meses ou mesmo anos para continuar a encolher ou mesmo desaparecer. São necessárias revisões regulares da ressonância magnética após o tratamento medicamentoso, uma vez de 3 em 3 meses após o início do tratamento, depois uma vez de 6 em 6 meses e, posteriormente, a intervalos mais longos.
O objectivo do tratamento é manter os níveis de PRL tão normais quanto possível, e é melhor reduzir os níveis de PRL ao nível mais baixo possível, a fim de minimizar o tamanho do tumor ou mesmo de o encorajar a desaparecer. Mesmo que os níveis de PRL sejam reduzidos ao normal, ainda é necessária uma DA suficiente para reduzir ainda mais o tamanho do tumor. Quando os níveis de PRL permanecerem normais durante pelo menos dois anos e o tamanho do tumor tiver reduzido em mais de 50%, então um cone de DA deve ser considerado, como nesta fase, as doses baixas mantêm os níveis estáveis de PRL e o tamanho do tumor. No entanto, a interrupção do tratamento pode levar ao aumento do tumor e à recorrência da hiperprolactinemia. Por esta razão, os pacientes com adenomas grandes ou gigantes precisam de ser acompanhados de perto após a redução ou descontinuação da dose.
5. tratamento cirúrgico dos adenomas de prólactino pituitário
A escolha do tratamento cirúrgico para adenomas de prolactina pituitária baseia-se numa combinação do seguinte: tamanho do tumor, níveis de prolactina sanguínea, estado geral, resposta à medicação, desejos do paciente e requisitos de fertilidade. Os microadenomas constituem a maioria dos adenomas de prolactina pituitária e a maioria não cresce, pelo que a intervenção cirúrgica não é normalmente a primeira escolha.
Os objectivos do tratamento cirúrgico são: (1) Alívio rápido das anomalias endócrinas e redução da prolactina sanguínea para a gama normal. (2) Para preservar a função pituitária normal. (3) Minimizar a recorrência de tumores. (4) Reparação de fugas de fluido cerebroespinhal.
A grande maioria dos procedimentos pode ser realizada utilizando uma abordagem transnasal do seio pterigóides, com apenas alguns adenomas pituitários gigantes resistentes a drogas que requerem craniotomia. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da neuronavegação e instrumentos endoscópicos e o aperfeiçoamento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, uma equipa cirúrgica experiente pode tornar a abordagem do seio transesfenoidal mais precisa, mais segura, menos invasiva e com menos complicações. Por conseguinte, a cirurgia de abordagem transesfenoidal do seio é também uma alternativa ao tratamento farmacológico para pacientes com adenoma de prolactina pituitária [11].
Indicações para cirurgia: (1) Microadenomas hipofisários que não responderam à terapia medicamentosa durante 3 a 6 meses ou que tiveram resultados fracos [5]. (2) Aqueles que não podem tolerar uma grande resposta à terapia medicamentosa. (3) Adenoma pituitário gigante com compressão significativa da via óptica, onde a terapia medicamentosa é incapaz de controlar a prolactina sanguínea e reduzir o tamanho do tumor. Ou após 3-12 meses de tratamento medicamentoso, o nível de prolactina no sangue cai para o normal mas o volume do tumor permanece inalterado, a possibilidade de adenoma pituitário não funcional precisa de ser considerada [6]. (4) Adenoma pituitário invasivo com fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, ou aqueles que desenvolvem fuga nasal de líquido cefalorraquidiano após tratamento medicamentoso. (5) Aqueles que não têm tolerância psicológica suficiente para viver com o tumor ou que recusam a medicação a longo prazo. (6) Tumor da hipófise devido a medicação ou outras causas, manifestando dor de cabeça grave e perda visual aguda. (7) Macroadenoma pituitário com degeneração cística, onde a medicação geralmente não consegue reduzir o tamanho do tumor. (8) Elevada expectativa de ressecção cirúrgica total, tal como percebida por operadores experientes, com plena consideração dos desejos do paciente para a cirurgia [6].
Existem poucas contra-indicações absolutas à cirurgia e a grande maioria das contra-indicações relativas estão associadas a um mau estado geral e disfunções orgânicas. Nestes pacientes, o tratamento deve ser dado antes do tratamento cirúrgico para melhorar a condição geral.
O resultado cirúrgico depende da experiência do cirurgião, do tamanho do tumor, do grau de invasividade e da duração da doença. Os resultados cirúrgicos para microadenomas são melhores do que para adenomas maiores. Na maioria dos grandes centros de tratamento da hipófise, 60-90% dos pacientes com microadenomas atingem níveis normais de prolactina pós-operatória, enquanto uma proporção mais baixa de pacientes com macroadenomas atinge o normal, cerca de 50%, e a taxa de remissão bioquímica pós-operatória em grandes tumores invasivos da hipófise é quase nula. Os níveis de prolactina sanguínea pré-operatória estão negativamente correlacionados com as taxas de remissão pós-operatória e podem ser usados como indicador de referência para determinar o prognóstico cirúrgico em doentes com prolactina sanguínea pré-operatória <200ng >200ng/mL [8]. Os agonistas dopaministas podem causar fibrose tumoral parcial, mas é controverso se aumentam a dificuldade e o risco de cirurgia. Alguns autores sugeriram recentemente que a terapia pré-operatória com medicamentos pode melhorar a taxa de ressecção total de tumores [7]. A recorrência é observada em 0% a 40% dos pacientes com níveis normais de prolactina pós-operatória a longo prazo. Os factores que afectam o julgamento da recorrência são os critérios de remissão pós-operatória, a duração do seguimento e a proporção de microadenomas hipofisários. A taxa de recorrência a 5 anos após a cirurgia é de aproximadamente 20%. O nível de PRL sanguíneo no primeiro dia após a cirurgia é um reflexo mais preciso do prognóstico e pode ser utilizado como um dos indicadores da eficácia da cirurgia. Alguns operadores concluíram que aqueles cujos níveis de prolactina descem abaixo de 10ng/ml imediatamente após a cirurgia não viram recidiva 5 anos após a cirurgia [9]. A taxa de recorrência de macroadenomas pituitários é significativamente mais elevada do que a dos microadenomas [10]. Aqueles com ligeira elevação de prolactina pós-operatória podem também estar associados a efeitos de talo pituitário devido ao desvio do talo pituitário ou danos cirúrgicos no talo pituitário, e não indicam necessariamente tumor residual ou recidiva.
As complicações endócrinas da cirurgia transesfenoidal incluem hipoplasia pituitária anterior, uremia transitória ou persistente e secreção inadequada da hormona antidiurética (ADH), com a incidência de hipoplasia pituitária anterior persistente pós-operatória negativamente correlacionada com o tamanho do tumor. Outras complicações incluem lesão do nervo óptico, lesão dos vasos neurovasculares periféricos, fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, perfuração do septo nasal, sinusite e fracturas da base do crânio, com complicações raras, incluindo lesão do segmento do seio cavernoso da artéria carótida, que pode ser fatal. No entanto, nos últimos anos, a incidência de complicações da cirurgia de tumores da hipófise em operadores experientes tem vindo a diminuir de ano para ano. A taxa global de complicações para a cirurgia do microadenoma pituitário não é superior a 5%, com uma taxa de mortalidade de <1%, e as complicações são sobretudo uropigias transitórias. Embora a taxa de complicações para a cirurgia aberta seja elevada, os adenomas pituitários gigantes resistentes a drogas são raros e o objectivo da cirurgia é reduzir ao máximo o tamanho do tumor, não o remover completamente. Recomenda-se que os pacientes tenham a sua cirurgia concluída num hospital com vasta experiência em cirurgia de tumores da hipófise, uma vez que isso reduzirá as complicações cirúrgicas, preservará a função pituitária residual e melhorará o resultado do procedimento. < span="">
6. radioterapia para adenoma de prolactina pituitária (omitido)
7. gestão de doentes com adenoma de prólactina pituitária relacionada com a gravidez
O princípio básico é limitar a exposição fetal ao fármaco ao menor tempo possível. A incidência de aborto espontâneo, morte intrauterina e malformações fetais após a gravidez em mulheres com adenoma de prolactina pituitária tratadas com bromocriptina é semelhante à incidência de anomalias obstétricas em mulheres normais com gravidez; as pacientes com microadenoma de prolactina têm menos probabilidades de ter crescimento tumoral após a gravidez, enquanto as pacientes com macroadenoma têm mais de 25% mais probabilidades de ter crescimento tumoral após a gravidez.
Em pacientes com microadenomas antes da gravidez, os níveis de prolactina caem para o normal e a gravidez é possível após o recomeço da menstruação regular. Contudo, devido à necessidade de manutenção da função luteal, o medicamento deve ser interrompido após 12 semanas de gravidez. Para mulheres com macroadenomas com requisitos de fertilidade, a gravidez só deve ser permitida após o tratamento com bromocriptina ter reduzido o tamanho do adenoma, e o medicamento é recomendado para toda a duração da gravidez.
Em indivíduos normais, os níveis de PRL aumentam gradualmente após a gravidez, mas não excedem um máximo de 300-400 ng/ml. Em pacientes com adenoma de prólactina pituitária pré gravidez, a principal preocupação são as manifestações clínicas, tais como defeitos do campo visual, dor de cabeça, perda de visão, especialmente defeitos do campo visual ou síndrome do seio cavernoso, adição imediata de bromocriptina em caso de acidente vascular cerebral (AVC) tumoral, e se não se verificar qualquer melhoria no prazo de 1 semana, deve ser considerado o tratamento cirúrgico e a interrupção precoce da gravidez (quando a gravidez está próxima do termo). quando a gravidez está próxima do termo completo).
8. lactação em doentes com adenoma de prólactino pituitário
Não há provas que sustentem que a amamentação estimule o crescimento de tumores. Para as mulheres que desejam amamentar, as agonistas dopaminérgicas devem geralmente ser utilizadas até a paciente desejar terminar a amamentação, a menos que o crescimento de tumores induzidos pela gravidez requeira tratamento.