Com o desenvolvimento de técnicas neurocirúrgicas e instrumentos correspondentes, o tratamento cirúrgico dos adenomas da hipófise está constantemente a ser melhorado. Embora a utilização do tratamento microcirúrgico de borboleta transnasal para adenomas da hipófise esteja bem estabelecida, a aplicação de técnicas neuroendoscópicas na cirurgia transnasal de borboleta melhorou ainda mais a qualidade do tratamento cirúrgico dos adenomas da hipófise. De Maio de 2000 a Maio de 2006, tratámos 678 adenomas da hipófise com cirurgia neuroendoscópica transnasal de borboleta, que são relatados abaixo.
1. Temas e métodos 1.1 Dados gerais 298 homens e 380 mulheres; idade 14-80 anos, média 36,5 anos. Houve 412 casos de dores de cabeça, 346 casos de amenorreia anormal, 376 casos de lactação, 194 casos de acromegalia, 321 casos de acuidade visual e alterações do campo visual, 4 casos de paralisia do nervo oftálmico, 20 casos de glicemia elevada, 18 casos de tensão arterial elevada, e 23 casos sem quaisquer sintomas.
1.2 Os tumores localizavam-se na zona da sela (principalmente na sela) com um diâmetro de 0,5-4,5 cm, incluindo 188 casos com um diâmetro de <1 cm, 441 casos com um diâmetro de 1-3 cm, e 49 casos com um diâmetro de >3 cm. Houve 35 casos com crescimento no seio paramediano, seio pterigóides ou inclinação.
1,3 O exame endócrino do sangue foi realizado em 371 casos com aumento da prolactina do sangue (PRL), 196 casos com aumento da hormona de crescimento do sangue (GH), 16 casos com aumento da hormona adrenocorticotrópica do sangue (ACTH), 1 caso com aumento da hormona tiroidiana do sangue (TSH), e 5 casos com aumento do PRL+GH. A hormona endócrina foi normal em 89 casos.
1.4 Métodos cirúrgicos 1.4.1 Instrumentos: Neuroendoscópio Rudolf Medical Instruments, espelho rígido de 4 mm de diâmetro; bomba de lavagem automática; monitor Sony e sistema de aquisição de vídeo.
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1.4.2 Operação: Anestesia geral com entubação endotraqueal de rotina, paciente em posição supina, cabeça inclinada para trás 15°, desvio de 20° em direcção ao operador. A face e a cavidade nasal foram desinfectadas com iodophor. As narinas são seleccionadas com base nos resultados da TC pré-operatória e da ressonância magnética da cabeça. Foi feita uma abordagem guiada por endoscopia a 30° ao longo do turbinado médio e do septo nasal, e o acesso cirúrgico foi dilatado com um tampão salino norepinefrina a 0,01%. A abertura do seio pterigóides é revelada na cripta do seio pterigóides. As estruturas ósseas da parede anterior inferior do seio pterigóides são expostas, e a abertura do seio pterigóides é ampliada através da moagem do osso com uma broca, com um diâmetro de 1,5-2 cm; o septo do seio pterigóides é removido, e a protuberância da artéria carótida interna de ambos os lados do seio pterigóides é normalmente exposta, e a base da sela é completamente exposta. A base da sela é triturada com uma broca abrasiva a partir do meio da base da sela, e a área de abertura é de 1~1,5 cm de diâmetro; a base da sela é perfurada com uma agulha de perfuração, e após aspiração e exploração, a dura-máter é electrocauterizada e cortada transversalmente com uma faca afiada, e a dura-máter é cauterizada e contraída para expor o tumor. Quando o tumor é suficientemente grande, o tumor pode ser ressecado com exploração endoscópica na cavidade tumoral e o tumor residual pode ser removido sob visão endoscópica directa. Após a remoção do tumor, a cavidade tumoral pode ser preenchida com esponja de gelatina ou gaze hemostática (cirúrgica), e a base da sela pode ser fechada com dura-máter artificial de dupla camada. Se a mucosa da cavidade nasal do lado operado estiver bem protegida, não há necessidade de preencher qualquer substância.
2, Resultados 2.1 Resultados cirúrgicos 543 casos (80,1%) de ressecção total, 118 casos (17,4%) de ressecção subtotal, e 17 casos (2,5%) de ressecção parcial. Os sintomas clínicos pós-operatórios melhoraram em diferentes graus em 643 casos; 408 pacientes (99%) tiveram um alívio significativo da dor de cabeça; 224 pacientes (69,8%) tiveram uma recuperação da acuidade visual e do campo visual. 4 casos de paralisia do nervo actínico pré-operatório recuperaram. 2 pacientes que sofreram rinoplastia antes da cirurgia permaneceram bem após a cirurgia. 15 pacientes com glicemia elevada foram aliviados após a cirurgia; 8 pacientes com hipertensão arterial pré-operatória melhoraram após a cirurgia. O PRL sanguíneo pré-operatório foi normalizado em 189 pacientes (50,9%), diminuiu 80% em 104 pacientes (28%), e diminuiu menos de 80% em 78 pacientes (21%). O GH elevado diminuiu para o normal após a cirurgia em 133 pacientes (67,9%), com remissão significativa em 25 pacientes (12,8%) e nenhuma melhoria em 38 pacientes (19,4%). Os 5 pacientes com PRL e GH elevados regressaram todos ao normal após a cirurgia. Dos 16 pacientes com ACTH aumentado, 14 (87,5%) recuperaram ao normal, e 2 não tiveram qualquer alteração no nível de ACTH no período pós-operatório precoce. Entre os 89 adenomas não funcionais, 18 pacientes tiveram hipotiroidismo após a cirurgia e necessitaram de suplemento de tiroxina, enquanto os restantes não sofreram alterações.
2.2 Complicações ①Two casos de hemorragia subaracnoídea foram tratados durante duas a três semanas, e puderam tomar conta de si próprios no momento da alta. Dois casos de hemorragia nasal pós-operatória foram removidos 3 dias após a operação porque os vasos subaracnoidais foram aderidos à gaze de óleo e arrancados, resultando em hemorragia nasal, a qual foi interrompida por reembalagem. Dois casos de infecção submucosa no nariz foram tratados satisfatoriamente por incisão e drenagem e antibióticos locais. Um caso de estreitamento da narina externa pós-operatório foi tratado por cirurgia ortopédica local devido a contractura cutânea causada por electrocauterização acidental do tecido do vestíbulo nasal durante a cirurgia. A fuga nasal de líquido cerebrospinal em 14 casos após a cirurgia, 8 deles foram aliviados por repouso no leito e drenagem de líquido cerebrospinal da piscina lombar durante mais de 2 semanas.
2.3 Seguimento: 420 casos (61,9%) foram seguidos de 6 a 24 meses, incluindo 199 casos de adenoma PRL, 180 casos de adenoma GH e 41 casos de adenoma não funcional. O PRL sanguíneo foi normal em 121 pacientes (60,8%), enquanto que os restantes pacientes ainda necessitavam de tratamento com bromocriptina oral; o GH sanguíneo foi normal em 115 pacientes (63,9%), com remissão significativa em 27 pacientes (15%) e alteração insignificante em 38 pacientes (21%). 4 dos 420 pacientes tiveram recorrência dentro de 2 anos após a cirurgia.
O tratamento cirúrgico dos tumores da hipófise e lesões de sela relacionadas melhorou significativamente desde os primeiros dias, quando apenas a craniotomia era possível remover as lesões, até aos últimos cinquenta anos, quando a cirurgia transsfenoidal era possível. No entanto, o progresso social e o desenvolvimento científico levaram as pessoas a procurar uma maior qualidade de vida. Os cirurgiões esforçam-se por minimizar o trauma cirúrgico, remover a lesão tanto quanto possível, reduzir a taxa de recidiva, diminuir a taxa de incapacidade e melhorar a qualidade de sobrevivência. O desenvolvimento e a melhoria gradual da tecnologia neuroendoscópica é o resultado do desenvolvimento da ciência e da tecnologia. Actualmente, a neuroendoscopia está a desempenhar um papel cada vez mais difundido na neurocirurgia, e a técnica da cirurgia transsfenoidal endoscópica para remover tumores da hipófise está relativamente madura. O núcleo desta técnica é reduzir ainda mais o trauma da abordagem cirúrgica anterior, expandir a exposição da lesão, e aumentar a possibilidade de visualizar a lesão.
Minimizar o trauma cirúrgico é um pré-requisito para melhorar a qualidade da cirurgia. Cappabianca et al. sublinharam que a ausência de retractores e a utilização do endoscópio como dispositivo de iluminação e de observação são características importantes da cirurgia transnasal borboleta endoscópica. Neste grupo, o espaço natural da cavidade nasal foi utilizado para contrair gradualmente a mucosa nasal e expandir o acesso cirúrgico, evitando assim as fracturas septal causadas pela expansão forçada com retractores. Ao expandir a abertura do seio pterigóides, a parede anterior inferior do seio pterigóides, o septo do seio pterigóides e a base da sela foram completamente removidos por trituração e perfuração, o que reduziu a possibilidade de hemorragia intra-operatória. Dois pacientes deste grupo tinham sido submetidos a rinoplastia estética antes da operação e não tiveram quaisquer efeitos adversos após esta operação. Acreditamos que, ao não utilizar retractores no acesso cirúrgico dilatado, podemos aumentar a extensão da exposição da lesão e evitar traumas desnecessários. O uso intra-operatório de brocas de trituração para estruturas ósseas é uma parte importante para reduzir o trauma e garantir a segurança cirúrgica.
Exposição uniforme da lesão é a garantia de uma ressecção segura e eficaz do tumor. Devido às características de iluminação óptica do endoscópio e ao ângulo endoscópico e efeito de olho de peixe, é fácil revelar a lesão a uma distância próxima e aumentar o alcance revelador. O estudo anatómico da borboleta transnasal endoscópica mostrou que a exposição endoscópica da área da sela podia identificar claramente a elevação bilateral do quiasma óptico, a elevação bilateral da carótida interna, a base da sela e a depressão do declive, e alguns marcos anatómicos importantes do seio cavernoso podiam ser distinguidos. Neste grupo de casos, o âmbito da exposição baseia-se principalmente no tamanho, extensão e direcção de crescimento da lesão, mas o âmbito básico da exposição deve incluir toda a base da sela e a depressão do declive. Se o crescimento tumoral for extenso ou irregular, a área de exposição deve ser seleccionada individualmente de acordo com a direcção de crescimento tumoral e as características do tumor. As estruturas do seio pterigóides e a área da sela podem normalmente ser claramente identificadas pela observação endoscópica de importantes marcos anatómicos, tais como o inchaço interno da artéria carótida. Portanto, a fluoroscopia intra-operatória de raios X não é necessária na maioria dos casos. No nosso grupo, a localização intra-operatória por raios X foi realizada apenas em 9 pacientes com estruturas complexas no seio pterigóides e 2 pacientes com fraca pneumatização do seio pterigóides.
O endoscópio deve ser utilizado tanto quanto possível para remover o tumor sob visão directa. Nos microadenomas da hipófise, o tumor e o tecido normal devem ser claramente identificados sob endoscopia para minimizar o trauma ao tecido normal. Para adenomas pituitários maiores, as vantagens da endoscopia podem ser demonstradas. Normalmente, após a remoção parcial do tumor, o endoscópio pode ser inserido na cavidade tumoral para remover o tumor residual sob visão directa e para observar a estrutura da cavidade. Moreland et al. e DeDivitiis et al. mostraram que o tumor pode ser completamente removido através da incisão da parede anterior do seio pterigóides apenas de um lado. Na nossa prática clínica, descobrimos que a escolha de incisar um lado da parede anterior do seio pterigóides anterior ou uma área maior depende das características de crescimento do tumor.
Jho et al [7] mostraram que a cirurgia transsfenoidal assistida por endoscopia apenas melhorou a visualização intra-operatória da microcirurgia transsfenoidal, enquanto que a cirurgia transsfenoidal endoscópica por si só resultou em significativamente menos trauma cirúrgico, desconforto pós-operatório mínimo, e uma estadia hospitalar significativamente mais curta. No nosso grupo, a estadia hospitalar pós-operatória mais curta foi de 2 d. Como a imagem endoscópica estava mais próxima da área da sela e o campo de visão era mais amplo, mais tumores podiam ser removidos sob visão directa, o que garantiu uma cirurgia segura e completa e melhorou a qualidade da cirurgia. As taxas de cura da cirurgia endoscópica para tumores da hipófise foram de 86% para adenomas ACTH, 89% para adenomas PRL, 87% para adenomas GH, e 93% para adenomas não funcionais, com uma taxa de recuperação global de 90%. Os resultados do nosso grupo foram semelhantes aos deste relatório. Acreditamos que a cirurgia transnasal transnasal endoscópica para tumores da hipófise aumenta as hipóteses de ressecção total, com reacções pós-operatórias mínimas, e melhora a taxa de cura.
Uma vantagem importante da cirurgia transnasal endoscópica para tumores da hipófise é a sua mínima invasividade. cappabianca et al [15] utilizaram uma abordagem transsfenoidal endoscópica para tratar 146 tumores da pituitária entre 1997 e Julho de 2001, com significativamente menos complicações em comparação com o grupo anterior de casos tratados com microcirurgia transsfenoidal a granel. Neste grupo, ocorreram várias complicações pós-operatórias (incluindo hemorragia subaracnoídea, hemorragia nasal pós-operatória, infecção nasal, deformação nasal, e fuga nasal de líquido cefalorraquidiano) em 21 casos (3%). Dos 14 doentes com fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, 4 foram reoperados; 1 (0,15%) morreu 1 mês após a cirurgia devido a uma infecção grave causada por fuga de líquido cefalorraquidiano. As complicações globais foram significativamente inferiores às observadas com a cirurgia convencional.
Em conclusão, a cirurgia transesfenoidal endoscópica para tumores da hipófise é uma técnica neurocirúrgica minimamente invasiva com um trauma mínimo, operação simples, e bons resultados terapêuticos, e continuará a desenvolver-se e a melhorar com o progresso da ciência e da tecnologia.